狄 文

習(xí)總書記在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會(huì)(簡稱黨的十九大)上提出“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”：人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的主要標(biāo)志，堅(jiān)持預(yù)防為主，預(yù)防控制重大疾病，加強(qiáng)人口發(fā)展戰(zhàn)略研究，積極應(yīng)對人口老齡化。在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確提出“提高婦幼健康水平”：實(shí)施母嬰安全計(jì)劃，倡導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育；繼續(xù)實(shí)施住院分娩補(bǔ)助制度，向孕產(chǎn)婦免費(fèi)提供生育全過程的基本醫(yī)療保健服務(wù)；提高婦女常見病篩查率和早診、早治率；實(shí)施婦幼健康和計(jì)劃生育服務(wù)保障工程等?！案纳茓D女健康，最大限度地降低孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)，普遍享有生殖保健服務(wù)”是2015年聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)(MDG)。早在2000年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)就已正式成為國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的成員，自此中國婦產(chǎn)科學(xué)登上了世界婦產(chǎn)科的講壇。近20年來，中國婦幼保健工作取得的成果有目共睹，在很多方面都做到了世界領(lǐng)先。

1 人文思想和哲學(xué)理念是醫(yī)學(xué)本源和命脈

2019年恰值偉大的醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育家威廉·奧斯勒(William Osler，1849—1919)逝世100周年，他曾非常尖銳、切中要害地指出“醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端在于：歷史洞察的貧乏，科學(xué)與人文的斷裂，技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離”。如今，一百年過去了，一個(gè)世紀(jì)開始了，這也成為了后奧斯勒時(shí)代的警世鳴鐘，值得我們深思！本期中由郎景和院士撰寫的《后奧斯勒時(shí)代的思考》一文指出：醫(yī)學(xué)不該是冰冷的，醫(yī)院也不該是冰冷的流水線，不是機(jī)械加工廠和修配廠，不能沒有溫度。奧斯勒一貫強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷或人道主義是醫(yī)學(xué)的本源或醫(yī)療的精髓。醫(yī)學(xué)的誕生、延續(xù)和發(fā)展不僅是知識技術(shù)的展現(xiàn)，更應(yīng)該是人類善良情感和互助行為的表達(dá)。當(dāng)前甚至以后的趨勢，可能產(chǎn)生“重基礎(chǔ)而輕臨床”的醫(yī)學(xué)研究偏向。然而，醫(yī)學(xué)研究包括臨床研究、臨床基礎(chǔ)研究和基礎(chǔ)研究，這3類研究都很重要。因此,應(yīng)該提倡、重視、加強(qiáng)臨床研究，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合和轉(zhuǎn)化，而不是認(rèn)為基礎(chǔ)研究才是科學(xué)研究、高水平研究、創(chuàng)新性研究。在新時(shí)代，各位醫(yī)者要做科技潮流冷靜的整合者，哲學(xué)與人文積極的實(shí)踐者，不僅要有對知識和技術(shù)的渴望，對真理的追求和理解，還要有對人的善良、同情與關(guān)愛，以及用畢生力量改善人與社會(huì)健康的智慧。

2 生殖健康領(lǐng)域的前景與挑戰(zhàn)

全球首例植入前遺傳學(xué)檢測(PGT)試管嬰兒誕生已近30年，作為產(chǎn)前診斷的替代治療方法，PGT技術(shù)的發(fā)展可謂一日千里，對PGT結(jié)果正常的胎兒進(jìn)行移植已造福許多家庭。PGT的應(yīng)用范圍越來越廣，由此也引發(fā)了諸多爭論。本期由黃荷鳳院士等撰寫的《PGT技術(shù)在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用與挑戰(zhàn)》一文就PGT技術(shù)在活組織檢查(簡稱活檢)、檢測分析、移植胚胎的選擇和倫理4個(gè)方面進(jìn)行討論。文章指出：胚胎活檢是PGT過程中的關(guān)鍵步驟，但胚胎活檢對胎兒的潛在傷害有待進(jìn)一步研究，非侵入性檢測技術(shù)是未來PGT發(fā)展的重要趨勢。隨著基因檢測技術(shù)的普及，更多的基因變異位點(diǎn)被檢出，變異位點(diǎn)的致病性分析成為植入前遺傳學(xué)單基因病檢測(PGT-M)前遺傳咨詢的重要內(nèi)容。對于高齡、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或反復(fù)著床失敗者進(jìn)行的植入前遺傳學(xué)非整倍體檢測(PGT-A)，移植胚胎應(yīng)優(yōu)先選擇正常的整倍體胚胎，若無其他可用胚胎，移植嵌合體胚胎前需告知咨詢者有潛在的流產(chǎn)或胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒性別是實(shí)施PGT過程中的常規(guī)次要發(fā)現(xiàn)，但醫(yī)師不可將胎兒性別作為生殖決策的影響因素。PGT技術(shù)的飛速發(fā)展必然會(huì)帶來新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，醫(yī)師必須在“生殖自由、切勿傷害”的原則下作出生殖決策，這是PGT技術(shù)造福人類的基石。

3 危重孕產(chǎn)婦搶救成果與策略

MMR是衡量一個(gè)國家或地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生和婦幼保健水平的重要指標(biāo)。隨著全面二孩生育政策的調(diào)整，高危、高齡產(chǎn)婦比例增加，孕期并發(fā)癥和合并癥的發(fā)病率明顯升高，上述因素給高危孕產(chǎn)婦的管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。完善和加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦體系建設(shè)和規(guī)范化管理，已成為全國產(chǎn)科衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。上海每年分娩數(shù)>17萬，但MMR和嬰兒死亡率指標(biāo)十多年保持國內(nèi)領(lǐng)先，并達(dá)到世界發(fā)達(dá)國家和地區(qū)領(lǐng)先水平。這與上海孕產(chǎn)婦系統(tǒng)高達(dá)96%的管理率和母嬰安全健康網(wǎng)絡(luò)的建立密不可分。本期中由上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)王磐石巡視員等撰寫的《上海市危重孕產(chǎn)婦搶救十年成果回顧》一文詳細(xì)回顧、總結(jié)了上海市10年來危重孕產(chǎn)婦搶救的舉措和成果。文中指出：長期以來，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國母嬰保健法》、國家全面二孩政策和“健康中國”(上海)重大戰(zhàn)略部署，聚焦“一高一低”工作目標(biāo)，即“提高出生人口素質(zhì)，降低MMR、嬰兒死亡率、出生缺陷發(fā)生率、出生人口性別比”，努力實(shí)踐“四化一滿意”(即全程化、精細(xì)化、高效化、績效化和讓市民放心滿意)的工作內(nèi)涵與要求，持續(xù)完善婦幼健康服務(wù)體系，促進(jìn)婦女兒童健康水平不斷提升。上海市通過建立孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估體系與規(guī)范化管理，建立危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心和全市母嬰安全健康網(wǎng)絡(luò)，制定危重孕產(chǎn)婦三級評審和問責(zé)制度等多項(xiàng)舉措，10年來，上海共救治危重孕產(chǎn)婦3 760余例、危重新生兒3.37萬余例。搶救成功率顯著提高至99.7%，2018年上海地區(qū)MMR為1.15/10萬，創(chuàng)13年來的新低，達(dá)到世界最發(fā)達(dá)國家水平。復(fù)旦大學(xué)第三方評估結(jié)果顯示，上海婦幼健康服務(wù)能力在全國一枝獨(dú)秀，已達(dá)到國際一流水平，婦幼保健尤其是婦女保健水平已全方位超越美國紐約(被認(rèn)為是全球最健康城市之一)。

危重孕產(chǎn)婦搶救工作取得的成果離不開切實(shí)的臨床工作。妊娠期高血壓是孕期婦女常見的危重癥，也是產(chǎn)科醫(yī)師在臨床中最常見到的妊娠并發(fā)癥。近30年來，子癇前期的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展十分迅速。臨床研究的最大進(jìn)展是電子血壓計(jì)的普遍應(yīng)用，高血壓監(jiān)測方式的改變，終止妊娠時(shí)間的確定，以及防治策略的改變，由此帶來了關(guān)于妊娠期高血壓疾病的定義和分類的改變。然而，子癇前期的基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展不大，目前尚缺乏預(yù)測、預(yù)防子癇前期的理想方法。本期中由李笑天教授等撰寫的《妊娠期高血壓疾病再認(rèn)識及其防治策略》一文就妊娠期高血壓疾病進(jìn)行再認(rèn)識，并對其臨床防治策略的變化進(jìn)行論述。文章分析了妊娠期高血壓疾病的研究進(jìn)展和存在的問題，從隱匿性高血壓和白大褂高血壓、妊娠期高血壓疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程、子癇前期與蛋白尿、重度子癇前期和子癇前期伴有重度特征4個(gè)方面闡述了妊娠期高血壓疾病的新概念的形成，并對相應(yīng)的臨床防治策略進(jìn)行了深入探討。

4 婦科良惡性疾病在生殖保健中的診治進(jìn)展

21世紀(jì)影響人類健康的三大問題包括心腦血管疾病、惡性腫瘤和不孕不育。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，多數(shù)癌癥患者的預(yù)后得到明顯改善，生存率大大提高。發(fā)病年齡年輕化，預(yù)后與生存率的改善，以及患者和家屬對生存質(zhì)量和生育要求的提高，是惡性腫瘤治療面臨的全新挑戰(zhàn)。惡性腫瘤治療的同時(shí)可能會(huì)損害患者的性腺功能，導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)甚至不孕。為關(guān)注患者身心狀況和治療后生存質(zhì)量，保留女性生育力、器官功能和形態(tài)，婦科惡性腫瘤治療的目的不再局限于治療腫瘤、延長患者的生存時(shí)間，而是逐步轉(zhuǎn)移到提高患者的生命質(zhì)量，維護(hù)患者健康狀態(tài)的更高層次。保留生育力治療是婦科惡性腫瘤人性化治療中的重要內(nèi)容，越來越受到臨床醫(yī)師的重視。本期中由筆者撰寫的《生殖腫瘤學(xué)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用》一文從婦科腫瘤的治療手段、生育力的保留方法、妊娠期腫瘤的治療方法3個(gè)方面詳細(xì)介紹腫瘤生殖學(xué)的臨床應(yīng)用。腫瘤生殖學(xué)是一個(gè)將腫瘤學(xué)與生殖醫(yī)學(xué)交叉整合的新興學(xué)術(shù)領(lǐng)域，在保證治療疾病的前提下更加有效保護(hù)行放射和化學(xué)治療的惡性腫瘤患者的生育力，實(shí)現(xiàn)延長生命與保留生育力的平衡。女性患者的生育風(fēng)險(xiǎn)評估和個(gè)體化治療策略的選擇，應(yīng)由腫瘤學(xué)、生殖內(nèi)分泌學(xué)、遺傳學(xué)、圍生醫(yī)學(xué)和心理學(xué)專家共同組成研究團(tuán)隊(duì)來制定。

除婦科惡性腫瘤外，子宮內(nèi)膜異位癥是婦科疾病中的一種惡性生長的良性腫瘤。醫(yī)學(xué)大家奧斯勒早在100年前就已經(jīng)提出“懂得了子宮內(nèi)膜異位癥，就是懂得了婦科學(xué)”。子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女的常見病與疑難病，其確切病因不明，雖為良性病變，卻易復(fù)發(fā)、侵襲、轉(zhuǎn)移，甚至惡變，有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥作為“良性癌”需長期管理的理念已深入人心。本期中由徐叢劍教授等撰寫的《子宮內(nèi)膜異位癥的長期管理策略》圍繞子宮內(nèi)膜異位癥長期管理的目標(biāo)，即“減輕和消除疼痛，促進(jìn)和保護(hù)生育能力，降低和減少復(fù)發(fā)，警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高患者的生命質(zhì)量”，從子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)典型癥狀出發(fā)，探討相應(yīng)的長期管理策略及其相關(guān)進(jìn)展。文章指出：子宮內(nèi)膜異位癥是一種“慢病”，必須規(guī)范、長期管理，以期解除疼痛、促進(jìn)生育、減少復(fù)發(fā)和排除惡變。需要依靠藥物-社會(huì)-心理綜合管理來促進(jìn)患者身體康復(fù)和社會(huì)功能的恢復(fù)，并預(yù)防復(fù)發(fā)，在當(dāng)前數(shù)字化時(shí)代背景下，推薦采用多維度、多層面的健康教育提高公眾對疾病的正確認(rèn)知水平，貫徹落實(shí)長期管理計(jì)劃，同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員對疾病進(jìn)展的科學(xué)認(rèn)知能力，早期識別疑難病例，通過有效的分級轉(zhuǎn)診提高醫(yī)療效率，最終使患者獲益。

5 計(jì)劃生育臨床工作的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

人類生殖健康定義：生殖系統(tǒng)及其功能和過程所涉及的一切事宜，包括身體、精神、社會(huì)等方面的健康狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和虛弱。生殖保健定義：通過預(yù)防和解決生殖健康問題促進(jìn)生殖健康和福祉的各種方法、技能和服務(wù)。我國衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)在發(fā)展婦幼衛(wèi)生保健事業(yè)中不懈努力，已取得了顯著成效并作出了巨大貢獻(xiàn)。全面二孩政策實(shí)施后給計(jì)劃生育臨床工作帶來了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。本期中由顧向應(yīng)教授等執(zhí)筆撰寫的《全面二孩政策實(shí)施后給計(jì)劃生育臨床工作帶來的機(jī)遇與挑戰(zhàn)》一文總結(jié)了全面二孩政策下計(jì)劃生育工作面臨的挑戰(zhàn)：保障母嬰安全仍需努力，基層服務(wù)能力薄弱，婦女兒童健康問題需進(jìn)一步解決，育齡婦女避孕措施使用率降低，產(chǎn)后避孕需加強(qiáng)和補(bǔ)齊短板，高人工流產(chǎn)率造成的人工流產(chǎn)術(shù)中或近期并發(fā)癥高發(fā)，出生缺陷的防治任務(wù)依然嚴(yán)峻,不孕不育癥的治療需求增長。并提出全國二孩政策給醫(yī)療系統(tǒng)帶來的機(jī)遇與轉(zhuǎn)變，包括加強(qiáng)健康教育，開展科學(xué)備孕和生育咨詢，做好避孕、節(jié)育服務(wù)和計(jì)劃生育技術(shù)轉(zhuǎn)型發(fā)展，以及推進(jìn)婦幼保健與計(jì)劃生育服務(wù)體系建設(shè)等。在全面二孩政策實(shí)施后，廣大計(jì)劃生育相關(guān)臨床工作者要全面加速提升婦幼保健和計(jì)劃生育相關(guān)綜合服務(wù)能力，著力發(fā)展新形勢下學(xué)科建設(shè)，為育齡夫婦提供優(yōu)生、避孕節(jié)育和不孕不育等全方位、全過程、全周期的生殖健康服務(wù)。

近20年里，中國婦幼健康工作在產(chǎn)科危重癥救治、婦科良惡性疾病、生殖健康技術(shù)、計(jì)劃生育臨床工作中都取得了豐碩的成果。2018年政府工作報(bào)告中明確提出改善婦幼保健服務(wù)，2020年我國將全面建成小康社會(huì)，保障母嬰安全和兒童健康是億萬家庭對小康社會(huì)美好生活的殷切期盼。我們必須認(rèn)真貫徹黨的十九大精神，積極踐行“健康中國”綱要，堅(jiān)持以需求、問題和效果為導(dǎo)向，不斷深化婦幼健康供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，全面推進(jìn)、落實(shí)婦女兒童健康專項(xiàng)規(guī)劃和實(shí)施意見。婦幼健康興萬家，有效保障母嬰安全不僅是億萬家庭美好生活的基礎(chǔ)，更是“健康中國”戰(zhàn)略中重要的一步！