吳 珊，胡鏡清＊＊，王傳池，張逸雯，楊 燕，張佳樂，江麗杰

（1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 咸陽 712046；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所 北京 100700；3.湖北中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 武漢 430065）

隨著我國老齡化趨勢日益加重，老年性癡呆患病率也隨之升高，不僅引發(fā)了嚴重的社會問題，也給患病家庭帶來沉重負擔。一項基于全國人口普查的研究顯示，到2030年我國老年性癡呆人數將達到1645.6萬人[1]，形勢十分嚴峻。目前，老年性癡呆發(fā)病機制主要有基因突變學說、炎性反應學說、氧化應激學說等，常用藥物包括奈哌齊、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑[2]，能夠起到一定改善認知功能、減輕精神行為異常的作用，但長期服用可能引起惡心、嘔吐、轉氨酶升高、灶性干細胞壞死等副作用[3]。中醫(yī)重視整體觀指導下治療老年性癡呆，在延緩癡呆進程、改善生活質量等方面具有獨特療效，并且能夠有效減少患者臨床不良反應癥狀，對患者病癥治療與康復有較好的促進作用[4]。胡鏡清研究員通過多年臨床診療經驗及理論探索，在老年性癡呆基本病機“虛”“痰”“瘀”基礎上強調對患者病程各個階段“火（熱）”病機的辨治，尤其注重抓住老年性癡呆進展期“痰瘀化火，熱結腦絡”關鍵病機，在臨床實踐中取得良好效果。

1 “虛”“痰”“瘀”不僅是老年性癡呆發(fā)病的基本病機，更是化生“火（熱）”之源

老年性癡呆歸屬中醫(yī)“呆病”“善忘”等范疇，是一種隨年老而髓減腦消所致的腦功能減退性疾病。有關老年性癡呆相關癥狀在《黃帝內經》中已有記載，如《靈樞·海論》：“腦為髓海，髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！笨梢姡韬？仗摽芍履X轉耳鳴、懈怠等癥狀。隋代·巢元方則指出“多忘者，心虛也”（《諸病源候論》）。說明“虛”是導致腦消髓減而神機衰退的主要原因。隨著認識進一步加深，諸多醫(yī)家提出“痰”“瘀”是癡呆“本虛”基礎上的另外兩個重要發(fā)病因素。東漢·張仲景《傷寒論》對“喜忘”病因進行分析：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘?！闭f明瘀血阻竅是善忘的重要病機。元代·朱丹溪提出了因痰致忘，《丹溪心法·健忘》：“健忘，精神短少者多，亦有痰者”，認為精虧神少之虛證是導致健忘的主要原因，但也有部分善忘者是因實證之痰所致。

“虛”“痰”“瘀”不僅貫穿老年性癡呆發(fā)生發(fā)展全程，更值得關注的是三者相互影響易化生火（熱）之邪上犯腦竅、擾亂神明。明末·李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“心不下交于腎，濁火亂其神明。”心火、腎陰不相交濟，腎陰虧虛導致虛火上炎，使神明拂亂。清代·吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“喜忘者，好忘前言往事也。今陽明病，其人喜忘者，本有久瘀之血，與熱上并于心，故令喜忘也。”“瘀”與“熱”相互交結，上擾心神，令智能減退而善忘。清代·張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》：“痰火充溢，將心與腦相通之竅絡，盡皆瘀塞，是以其神明淆亂也?！碧祷痧鲎栌谛哪X，亦使神明混沌。由此可見，“虛”“痰”“瘀”不僅是老年性癡呆的基本病機，更是化生“火（熱）”之源。胡鏡清研究員認為，老年性癡呆病程各個階段都可能存在“火（熱）”病機，但未得到足夠重視。尤其應注意老年性癡呆平臺期[5]患者，因其此時仍以“虛”“痰”“瘀”基本病機為主，往往尚未表現(xiàn)出明顯熱象體征，且患者病情無特殊變化，導致“火（熱）”這一疾病發(fā)展的關鍵病機易被忽略，而實際上隱藏的“火（熱）”正逐漸進行由量變到質變的積累，故對于平臺期患者也應注意“火（熱）”病機辨識，以防微杜漸。

2 “痰瘀化火，熱結腦絡”是老年性癡呆病情進展的關鍵病機

胡鏡清研究員臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，相當一部分老年性癡呆患者除記憶力下降、智能減退等常見癥狀加重外，還會出現(xiàn)幻覺、妄想、焦慮、躁狂、活動異常等精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD），多見舌紅苔黃、脈滑數。胡鏡清研究員認為，隨著疾病進展，“火（熱）”逐漸堆積、郁滯，繼而與有形之血相互搏結、轉化，“火（熱）”隨之愈甚，“痰”“瘀”因火（熱）邪炙而干涸凝滯、稽留難去，繼發(fā)積熱、生毒、結癥、損傷腦絡。結合自身多年理論探索與多方專家咨詢論證，胡鏡清研究員提出“痰瘀化火，熱結腦絡”是老年性癡呆病情進展的關鍵病機，此時應以清熱解毒為主要治療原則，臨床上善用金銀花、連翹、黃連、虎杖等及時控制患者病情。實際上，關于運用清熱解毒藥防治老年性癡呆的研究早已有之。一項涉及6個研究，539例老年性癡呆患者的薈萃分析顯示，清熱解毒藥可有效改善認知功能[6]。另有實驗研究證明，黃連解毒湯能有效清除腦內β淀粉樣蛋白，降低腦內細胞炎性因子[7]。我們認為，從“痰瘀化火，熱結腦絡”辨治老年性癡呆有效，可能與清熱解毒藥抑制炎癥反應的作用有關。早于20 余年前國外流行病學調查研究即表明，服用非類固醇類消炎藥可顯著降低患老年性癡呆的風險[8]，提示炎癥可能在癡呆發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，而不同清熱解毒藥物又可通過相似的作用環(huán)節(jié)發(fā)揮抗炎作用[9]。近年來大腦淀粉樣變性學說也為清熱解毒中藥防治老年性癡呆提供了現(xiàn)代理論依據[10]。

3 老年性癡呆平臺期不忘辨熱，波動期更要注重清熱解毒

老年性癡呆平臺期患者臨床表現(xiàn)為記憶力下降、智能減退，此時以“虛”“痰”“瘀”為主，強調在補腎、化痰、祛瘀等基本治則上，佐以清熱藥物，及早遏制“虛”“痰”“瘀”進展為“火（熱）”之勢；而波動期[5]患者常出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、喜怒無常、躁動不安，甚至伴發(fā)嚴重的精神行為癥狀，病情反復，此時“火（熱）”已明顯加重上升為主要矛盾，治療上應以清熱解毒為主?？偨Y胡鏡清研究員注重從“火（熱）”病機論治老年性癡呆心得體會為以下四點。

3.1 腎精不足致虛火上炎應滋陰瀉火，不可純補無瀉

老年性癡呆患者年高體虛，腎精不足，腦髓失養(yǎng)，在早期常表現(xiàn)為記憶力下降，計算力、定向力減退；隨著七情久傷再遇飲食勞倦等因素，真陰不足易生虛熱，患者可見形體消瘦，多汗、盜汗，腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈弦細而數或細弱，故腎虛不可純補無瀉，方選當歸六黃湯加減以滋陰瀉火；若見焦慮、潮熱、心悸、頭暈等，可用二仙湯加減；腎陰虛可用當歸六黃湯加減，酌情可加女貞子、紫河車；腎陽虛衰可用巴戟天、菟絲子等。

3.2 痰濕易郁結化熱，清熱化痰應與燥濕化痰并重

老年臟腑虛損，氣血津液運行失常，痰濕內生，蒙蔽腦竅使神機失用，發(fā)為癡呆，患者常見表情呆滯、不欲與人交流，或自言自語，口角流涎，舌淡苔白膩，脈滑；痰濕日漸郁結化熱，患者可表現(xiàn)為行為異常、心煩燥動、言語顛倒、哭笑無常，舌紅苔黃膩，脈滑數，方選溫膽湯加減，尤其適用于癡呆伴失眠患者。此外，胡鏡清研究員喜用石菖蒲、遠志以化痰開竅，若見頑痰內結可用煅青礞石，但需注意陰虛之燥痰慎用。

3.3 瘀血常與熱邪搏結，注意清熱涼血散瘀

老年人體質多瘀，瘀血內停，阻滯腦竅則成呆病，常見言語不利、驚恐、思維及行為古怪異常、肌膚甲錯、口干而不欲飲，口唇紫暗，大便干結，舌質暗或有瘀斑瘀點，脈細澀等；瘀血與熱邪相互搏結，難解難去，癥見頭痛，嘔惡，口干口苦，舌紅，苔黃膩，常用血府逐瘀湯佐以牛黃或水牛角以清熱涼血散瘀，或囑另服安宮牛黃丸每日1丸。

3.4 火（熱）甚重繼而蘊結成毒，急予清熱解毒法攻之

老年性癡呆急性進展期，痰瘀火（熱）等病理產物不能及時排除，可蘊結生毒繼而損傷腦絡。此期患者可出現(xiàn)性情大變、暴躁易怒、喋喋不休，甚至出現(xiàn)攻擊行為，罵人毀物等躁狂癥狀。臨床上遇到此類患者應及時施予清熱解毒之劑方可解危為安。經臨床大量實踐探索發(fā)現(xiàn)，胡鏡清研究員在四妙勇安湯基礎上加連翹、羌活、虎杖等治療老年性癡呆急性進展期患者，療效顯著。方中金銀花為君藥，甘寒入心，善于清熱解毒；連翹清熱、解毒、散結、消腫，當歸活血散瘀，玄參滋陰降火、消腫解毒，三藥共為臣藥；虎杖清熱、活血、通便，為佐藥；甘草清解百毒，羌活祛風，除濕，止痛，共為使藥。全方合力，共奏清營涼血，解毒散結之效。

4 驗案舉隅

呂某，女，75 歲。家屬代訴患者無明顯誘因出現(xiàn)精神行為異常2周。既往失眠長達40年，2型糖尿病、冠心病20 余年，習慣性便秘10 余年，長期服用“舒樂安定”、“佐匹克隆”，便秘難下須用開塞露方行。初診時癥見：入睡困難（1 h便醒），醒后輾轉反側，起床去陽臺活動或上廁所，并可出現(xiàn)幻覺、不識親人、撕被子等癥狀，直到凌晨3-4點方可再睡著，整夜斷續(xù)入睡時間不足3 h，白天醒來卻并不記得夜間行為，脾氣暴躁，大汗淋漓，浸透全身衣物，夜間仍汗出不止，記憶力持續(xù)下降，不欲飲食，大便干，1-2日一行，小便頻數。舌質暗，舌紅少苔，脈沉細。西醫(yī)診為阿爾茨海默病，中醫(yī)診為老年性癡呆（波動期），病機屬陰虛火旺，熱結腦絡。治以滋陰瀉火，固表止汗，佐以清熱散結。方用當歸六黃湯加減，藥用：當歸15 g，黃芩12 g，黃連12 g，黃柏12 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，桂枝12 g，白芍12 g，柴胡9 g，麩炒枳實9 g，法半夏12 g，連翹30 g，丹參30 g，生黃芪12 g，桑葉20 g，麩炒白術20 g，火麻仁15 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：上方14 劑服完后患者病情顯著好轉，再無夜間去陽臺等異常活動，夜尿次數明顯減少，睡眠情況有較大改善，白天出汗量大大減少，不用頻繁更換干衣物，僅需手絹擦干，夜間盜汗消失?，F(xiàn)癥不欲飲食，喜臥，時有汗出，大便前段偏干。舌紅苔薄黃，脈沉細。予上方去枳實、白芍，加苦杏仁12 g，黃芩、黃柏增至15 g，黨參增至12 g，桑葉增至30 g，14 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。后定期復診，病情穩(wěn)定。

按：除既往冠心病、糖尿病病史外，該患者長期受失眠困擾，這可能也是癡呆的危險因素。失眠病位在心，癡呆病位在腦，心、腦功能互通互用，共主神明。長期失眠致神明失養(yǎng)，再隨年老體虛，七情久傷，內生痰瘀而化熱生火，毒邪損傷腦絡，繼而發(fā)為癡呆?；颊呔驮\前2周出現(xiàn)白天脾氣暴躁，夜間行為異常，伴小便頻數，家人照料負擔加重，深受困擾。此時，癡呆已從早期的虛證進入“痰瘀化火、熱結腦絡”的疾病進展階段。白晝汗出不止、暴躁易怒，夜間盜汗，此為陰虛火旺所致，治以當歸六黃湯化裁，在滋陰降火、固表止汗的同時清熱、解毒、化瘀以攻蘊結腦竅之熱毒，減輕老年性癡呆精神行為癥狀。待二診時，患者已再無撕被子、頻繁無故去陽臺活動等異常行為，性情回歸正常，小便頻數、汗出不止等癥狀消失，總體病情趨于穩(wěn)定，患者及家人困擾大減，不勝感激。