唐攀力 楊 岷

1 臨床資料患者男，50歲。因“活動后氣促5個月伴咳粉紅色泡沫樣痰4 d”入院。入院后體格檢查：頸靜脈無怒張，心界擴大，雙肺底聽診聞及濕啰音；心前區(qū)無明顯隆起，有抬舉樣搏動感，心率85次/min，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。心臟彩色超聲檢查：二尖瓣狹窄(重度)，主動脈瓣、三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓(輕度)。胸部CT檢查：雙肺多發(fā)炎癥，兩側胸腔少許積液。心電圖檢查未見明顯異常。入院診斷為心臟瓣膜病，二尖瓣重度狹窄；肺部感染；胸腔積液；心功能Ⅳ級。入院后給予吸氧、抗感染、強心利尿等治療后，患者肺部炎癥好轉，心功能明顯改善。完善術前準備后于全身麻醉下行二尖瓣置換術聯合三尖瓣成形術，手術時間約5 h，術中出血量約300 mL，體外循環(huán)時間125 min，主動脈阻斷75 min。術后送入ICU，予呼吸機輔助呼吸18 h后拔除氣管導管，轉至胸心外科普通病房進一步治療。術后第3天，患者下床時感左下肢無力，行走困難。體格檢查見患者左足和腳趾背伸困難，左側小腿外側和足背皮膚痛覺減退，余肢體無明顯異常，暫時排除中樞神經系統病變，立即請手足骨科會診，會診后考慮為左側腓總神經損傷，建議行肌電圖檢查。肌電圖檢查：腓骨小頭上刺激左腓神經引出的運動傳導波幅較遠端明顯降低，小頭下左腓神經的傳導速度明顯減慢；感覺傳導未引出。診斷為左側腓總神經損傷，給予激素、營養(yǎng)神經、針灸等治療后，患者癥狀明顯好轉，行走基本正常，出院后定期至江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復科門診行康復訓練。

2 討 論體外循環(huán)下心臟直視手術的難度大、風險高、耗時長，術后可發(fā)生各個系統的并發(fā)癥。神經系統并發(fā)癥以中樞神經系統常見，如腦梗死、腦出血等，并發(fā)周圍神經系統損傷實屬少見[1-2]。邵海軍等[3]報道，心臟手術后并發(fā)周圍神經損傷多見于膈神經(發(fā)生率為10%～60%)、臂叢神經(發(fā)生率為1.5%～2.4%)。面神經、喉返神經、腓總神經等亦可累及[3-4]，其損傷原因多與體外循環(huán)過程中低溫、低流量灌注、微血栓等引起的神經細胞缺血變性有關[4]。術后腓總神經的損傷與患者術中蛙式仰臥位也密切相關，其原因為腓總神經行走位置表淺，與周圍組織相對固定，緩沖能力差，故躲避外來傷害的能力較差[5]；加之神經周圍有腓骨頭等堅硬的骨性組織，故較易受到損傷，若患者本身瘦弱，皮下脂肪薄，則更易受到損傷。結合本病例，分析患者左側腓總神經損傷的原因可能是手術時間較長，術中長時間處于制動仰臥位，下肢約束帶置于膝關節(jié)，且捆扎過度，使腓總神經及其滋養(yǎng)動脈因長時間受壓迫缺血、缺氧，從而導致損傷。此外，術后患者在ICU中鎮(zhèn)靜和輔助機械通氣的時間較長，且為仰臥位，用帶棉墊的束帶固定踝關節(jié)，達到制動和防止壓迫足跟和踝部的目的，但該做法易使下肢呈外展、外旋位，從而再次使腓總神經受壓。因此，對于心臟手術患者，術中應盡量使其膝關節(jié)、踝關節(jié)處于功能位，約束帶捆扎松緊適宜，且固定于關節(jié)的上方或下方，盡量避開關節(jié)處；術后在ICU中應加強特別護理，定時更換體位，避免肢體長時間處于腓總神經受牽張和被壓迫的不良姿態(tài)。腓總神經的損傷重在預防，術中和術后重視體位的安置，可最大限度地預防腓總神經損傷[6]。術后一旦發(fā)生腓總神經損傷，應積極采取相應的處理措施，一般情況下，神經功能都能完全恢復[1]。本例患者因發(fā)現及時，并予積極治療，至出院時左側腓總神經功能已逐漸恢復。