1 Steven G.Rozen博士杜克-新加坡醫(yī)學院（終身教授）

Steven G.ROZEN教授基于2017年10月發(fā)表在科學——轉化醫(yī)學子刊上的研究論文“Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia”進行了主旨報告。主要內(nèi)容如下：該研究收集了臺灣地區(qū)98例肝癌患者的肝癌樣本，通過全外顯子組測序（Whole exome sequencing,WES）分析這些患者的肝癌組織中的體細胞突變。通過提取每個樣本的突變譜中的突變特征發(fā)現(xiàn)，78% 的患者的肝癌樣本中有馬兜鈴酸的突變特征存在（AAs-signature or Signature 22，以A:T > T:A 顛換為主）。隨后，作者對公共數(shù)據(jù)庫以及已發(fā)表的總計1400 例肝癌患者的肝癌樣本的測序數(shù)據(jù)進行分析。結果顯示，臺灣以外地區(qū)的肝癌樣本中也有不同比例的馬兜鈴酸的突變特征存在，其中在中國（47% ）,越南（19% ），東南亞地區(qū)（越南以外）（56% ）等亞洲地區(qū)馬兜鈴酸的突變特征檢出率相對較高。該研究提示，馬兜鈴酸暴露可能與臺灣以及亞洲地區(qū)的肝癌發(fā)生有關。因此可以得到一個假說：馬兜鈴酸可能導致肝癌。

2 石鐵流教授 華東師范大學

我們團隊認為Steven. G. Rozen 教授的研究中樣本量過少，此外采用全基因組測序?qū)矓?shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進行了分析，認為并沒有得到AAs 暴露與肝癌的高相關性。并在《中國科學—生命科學》（Science China Life Sciences）雜志上發(fā)表了題為“Lack of correlation between aristolochic acid exposure and hepatocellular carcinoma”的論文。

3 石樂明教授 復旦大學生命科學學院

Steven.G.Rozen 教授研究中臺灣地區(qū)HCC 病人存在和T

4 馬雙成研究員 中國食品藥品檢定研究院中藥民族藥檢定所

近年來對木通、防己、土木香等易混淆的中藥飲片、中成藥抽檢，均未發(fā)現(xiàn)混摻關木通、廣防己、青木香；使用中的成藥中AAs 的檢出率及含量水平均極低。不同AAs 類似物在不同藥材中的含量不同，標準也不一樣。目前我國在用含AAs 的中藥材品種，有法定標準的品種共24 種，包括14 種馬兜鈴屬和10 種細辛屬；其中《中華人民共和國藥典》（2015年版）收載了馬兜鈴、天仙藤和細辛3種，其余品種均為地方藥材標準所收載。AAs 限度規(guī)定方面，目前最新版藥典規(guī)定天仙藤和細辛的AAI 含量分別不得過0.01% 和0.001% ，而馬兜鈴品種沒有馬兜鈴酸I的限量，只提示本品含有馬兜鈴酸，可能引起腎臟損害等不良反應，慎用或禁用。

AAs 毒性研究方面，上世紀90年代已證實具有腎毒性。2012 年，WHO 國際癌癥研究機構將馬兜鈴酸列為一類致癌物質(zhì)。腎毒性研究發(fā)現(xiàn)AAⅠ的腎毒性是大于AAⅡ，這個是過去為什么藥典針對AAⅠ制定了這個標準。此外，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，AAⅡ體內(nèi)致癌風險更高，AAⅣa 也具有形成DNA 加合物的能力，這是近幾年的研究結果。

大家知道標準的制定是需要一個過程。大家要認可，要做很多的工作。包括大量的樣本測定等等，也需要相應的時間。所以這個標準要怎么制定還有大量的工作要做，包括物質(zhì)基礎研究、DNA 加合物、代謝、以及藥物中的檢測標準還要不斷提高。另外，調(diào)研含AAs 中藥的研究現(xiàn)狀表明，目前中藥中馬兜鈴酸的分析方法是比較成熟，檢測成分也明確，但與限度相關的指標和毒性問題還有待進一步深入研究。

目前從硬件上來說檢測的儀器非常尖端，檢測的技術也已經(jīng)不是問題。我們可以檢測出痕量數(shù)據(jù)來，這些數(shù)據(jù)要好好分析，希望各領域科學家們能夠聯(lián)合起來，給出AAs的毒性數(shù)據(jù)和含量檢測數(shù)據(jù)，結合風險評估，再由政府部門根據(jù)數(shù)據(jù)制定和提高檢測標準。

5 茅益民教授 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科

從臨床的視角來看，AAs 與肝癌因果關系尚不明確，現(xiàn)有的一些研究能提供一些證據(jù)，這些證據(jù)指向AAs 是有一定的風險，無論是對腎臟，還是對肝臟，確實是有這樣的風險存在。但是事實上，做臨床決策，任何藥，用與否都是看風險與獲益，即要看和獲益相比，所冒風險究竟值不值的問題。關于監(jiān)測我想是分幾個層面，第一個是從臨床醫(yī)生臨床實踐的角度，如果我們臨床醫(yī)生碰到一個病人可能是用了含AAs 的中成藥，那么對這類病人，如果你能了解這樣的病史，則一定要對于它可能的出現(xiàn)的不良反應的風險進行監(jiān)測，包括腎臟方面，甚至腎臟以外方面的不良反應可能也需要去做監(jiān)測，希望能夠最早地了解到情況。我想這是在臨床實踐方面需要落實的。那么另外一個層面就是從國家的層面，就是從國家藥監(jiān)局、國家不良反應中心，對這些已經(jīng)目前上市的含有AAs 藥物，怎么樣去制定一個監(jiān)測方案，這當中我覺得需要研發(fā)企業(yè)參與進來，這點尤為重要，只有獲取到科學的數(shù)據(jù)后才能為國家的科學監(jiān)管提供依據(jù)。

6 張?zhí)鞂毥淌?中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）基礎醫(yī)學部

AAs致癌性已經(jīng)很確定了，特別是腎臟，動物實驗和人群研究上都很一致。從機制上來說，已檢測到AAⅠ、AAⅡ和AAⅣa 三種組分的DNA 加合物；在Ames 試驗、gpt delta轉基因小鼠基因突變試驗和小鼠微核試驗中均呈陽性；在人泌尿道腫瘤組織發(fā)現(xiàn)P53 基因突變，AAⅠ誘導的大鼠腫瘤組織發(fā)現(xiàn)有Ras 基因突變，而且基因突變類型非常一致，說明AAs 是一遺傳毒性致癌物。但是關于AAs 的肝臟致癌性，目前還沒有實驗性的證據(jù)；從動物實驗來看，AAs的體內(nèi)組織分布在肝臟的含量比較低；肝臟也未觀察到明顯的病變，說明肝臟不是一個受試動物的主要靶器官，還沒有實驗證據(jù)表明對肝臟有致癌性。突變特征可以用來描述內(nèi)源和外源因素介導的突變過程，如黃曲霉毒素B1(G→T)、氯乙烯(A→T，T→A)等，在人肝癌樣本中較大比例地發(fā)現(xiàn)AAs的A:T>T:A突變特征，提示AAs對肝臟的致癌性有其合理性。但這一突變特征并非AAs 專一的，在無肝臟AAs-DNA 加合物等其它證據(jù)下尚不足的情況下出明確的結論。是由于動物與人在AAs的肝臟致癌性上存在種屬差異（如代謝、靶器官和作用機制等），還是該突變特征也可由乙肝病毒等其它致肝癌因素所致，抑或是AAs與其它因素共同作用所致。因此，AAs對肝臟是否具有致癌性以及通過什么機制都需要做進一步深入的研究。

本次會議達成共識點包括：

（1）在不能證明AAs 暴露與突變特征之間的一一對應的情況下，人群研究在檢測AA-signature的同時，還需要同時檢測AAs-DNA 加合物，才能更嚴謹說明AAs的暴露；

（2）需要證明和乙肝病毒的關系。臨床研究需要在排除其他危險因素存在的條件下，乙肝和非乙肝單獨進行分析，才能充分說明AAs 暴露與肝癌發(fā)生的相關性。動物實驗上需要進一步證明機制；

（3）急需在我國進行系統(tǒng)的流行病學研究，包括通過基于區(qū)域性人群的AAs 相關藥物應用史以及與肝癌、腎衰發(fā)生率的關系調(diào)研，基于多中心的肝癌患者AAs 相關制劑用藥史調(diào)查及相關性分析，基于多中心的AAs 腎病患者的肝癌發(fā)生率及用藥史調(diào)查；含AAs特征突變肝癌患者的服藥史及臨床特征分析；綜合分析AAs 相關制劑與肝癌發(fā)生的相關性；最終得到服用和未服用AAs 相關制劑人群的肝癌發(fā)生率；隨訪AAs相關腎病患者的肝癌發(fā)生率；明確含AAs 突變指紋肝癌患者的臨床流行病學特征。

本次會議存在的主要爭議點包括：

（1）如何解釋測序數(shù)據(jù)生物信息學分析結果和結論的不同，是否與不同分析方法（全基因組測序和外顯子組測序）及樣本量大小有關；

（2）AAs 的特征性突變（AAs-signature or Signature 22）是否是AAs 特異性，能否等同于AAs 暴露，即能否排除有其他未知化合物可以引起類似的突變特征；（3）AAs暴露與肝癌的發(fā)生存在相關性還是因果關系？還是與其他致肝癌因素例如乙肝有協(xié)同作用？

（4）實際臨床發(fā)現(xiàn)，AAs引起的間質(zhì)性腎衰是非常確定的，病人的腎衰是在肝癌出現(xiàn)之前，腎損傷是否是一個重大的混雜因素。