柏兆方，王春宇，王伽伯，肖小河

（中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，全軍中醫(yī)藥研究所 北京 100039）

1 馬兜鈴酸與肝癌相關(guān)性研究的進展

AAs 廣泛存在于馬兜鈴屬（Aristolochia L.）和細辛屬（Asarum L.）植物中，1993 年比利時醫(yī)生在《The Lancet》雜志首次報道了服用含AAs 中草藥廣防己制劑導(dǎo)致急性進行性腎間質(zhì)性纖維化，進而進展為腎功能衰竭的病例報告[1]。之后多項研究證實了AAs 可以誘導(dǎo)腎臟疾病，現(xiàn)被統(tǒng)稱為馬兜鈴酸腎?。╝ristolochic acid nephropathy，AAN）[2-8]。而隨后多項研究證實AAN患者可發(fā)生膀胱和上尿路上皮細胞癌[9-13]，為此2002年國際癌癥研究中心（IARC）將AAs 列為第一類致癌物，多個國家和地區(qū)也禁售禁用了含有AAs的制劑，我國大陸和臺灣地區(qū)于2003 年前后對含馬兜鈴酸制劑制定了風(fēng)險防控措施[14]。

AAs 誘導(dǎo)泌尿系腫瘤的機制尚不完全清楚，目前研究發(fā)現(xiàn)AAs經(jīng)代謝形成馬兜鈴內(nèi)酰胺（Aristolactams，ALs），ALs與DNA結(jié)合形成DNA加合物（AAs-DNA加合物），由于AAs-DNA加合物難以代謝，導(dǎo)致在體內(nèi)長期蓄積，從而誘發(fā)DNA 發(fā)生A:T→T:A 顛換突變（AAs特征指紋突變）[15,16]。針對AAs相關(guān)泌尿系腫瘤的多項研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤組織中可檢測到AAs-DNA 加合物，同時檢測到抑癌基因TP53等發(fā)生了AAs 特征指紋突變[17-22]。而一項基于102例AAN的臨床流行病學(xué)研究表明，AAN 最終進展為泌尿系腫瘤的比率高達41.2% 且腫瘤發(fā)生與服用AAs劑量呈相關(guān)性，可見AAs表現(xiàn)為明確的致泌尿系腫瘤作用[23]。動物整體水平研究則發(fā)現(xiàn)，AAs 可導(dǎo)致鼠Ras等原癌基因發(fā)生AAs 特征突變。此外，體外沙門氏菌回復(fù)突變試驗和細胞學(xué)研究也表明AAs 可導(dǎo)致多種菌株和細胞基因發(fā)生突變[24,25]。由此可見，AAs 不僅具有腎毒性，還具有致突變和致癌性，這為2003年我國藥物監(jiān)管部門制定馬兜鈴酸風(fēng)險防控對策提供了重要依據(jù)，目前臨床已經(jīng)極少有新發(fā)AAN的病例報道。

2017 年10 月，Science Translational Medicine發(fā) 表的文章中對約1400 例肝癌樣本測序發(fā)現(xiàn)不同國家和地區(qū)肝癌樣本中AAs 特征突變差別較大，其中我國臺灣地區(qū)98例肝癌樣本的全外顯子測序發(fā)現(xiàn)，78% 的樣本存在AAs相關(guān)特征突變，我國（除臺灣地區(qū)外）89例肝癌樣本中47% 存在AAs特征突變，而東南亞（除越南外）為56% （5/9），韓國為13% （29/231），日本為2.7% （13/477），北美為4.8% （10/209），歐洲為1.7% （4/230），由此提出了AAs及其衍生物廣泛相關(guān)我國臺灣及亞洲其他國家和地區(qū)肝癌發(fā)生的結(jié)論[26]，該研究首次提出了AAs可能是肝癌發(fā)生的重要風(fēng)險因素。文章一經(jīng)發(fā)表后媒體進行了大肆渲染和肆意解讀，引起了人們對中藥安全性的疑慮和擔(dān)憂，同時也沖擊了目前國內(nèi)外對肝癌發(fā)生誘因的傳統(tǒng)認知。如果AAs確為肝癌發(fā)生的誘因，將使得我國肝癌防控策略發(fā)生重大調(diào)整和改變，具有重大的意義。

該研究提出了AAs及其衍生物是肝癌發(fā)生的重要風(fēng)險因素的可能性，但尚難得出AAs 與肝癌發(fā)生的直接關(guān)系。首先該研究并未對樣本中的AAs-DNA 加合物進行檢測，也沒有調(diào)研患者的服藥史，缺乏直接證據(jù)證實患者曾服用過含AAs 制劑；目前研究證實AAs 可以導(dǎo)致A：T→T:A顛換突變，但是是否其他物質(zhì)也可導(dǎo)致這一特征突變有待研究；該研究高突變國家和地區(qū)的病例樣本數(shù)較少，我國大陸和香港地區(qū)病例樣本數(shù)僅為89例，我國臺灣地區(qū)僅為98例，難以反應(yīng)我國肝癌發(fā)生及其特征突變的實際情況，此外同屬AAs 高暴露國家的日本病例樣本突變比率僅為2.7% （13/477），遠低于亞洲其它國家和地區(qū)，甚至低于北美地區(qū)，因此其結(jié)論也有待大規(guī)模病例數(shù)據(jù)驗證；研究缺乏其他類型肝病樣本對照，尚不能完全排除感染性疾病等其它因素對肝癌發(fā)生的影響；同時應(yīng)綜合運用流行病學(xué)等研究手段明確AAs相關(guān)制劑服用與否的肝癌患者和非肝癌患者的特征突變是否存在差異及其與腫瘤發(fā)生的相關(guān)性。此外文中提到2003 年臺灣地區(qū)已經(jīng)禁售禁用含AAs 的制劑，但是該研究比較了禁售前后臺灣地區(qū)肝癌患者AAs相關(guān)特征突變，并未發(fā)現(xiàn)差異，盡管文中提出可能存在尚未完全禁售或者肝癌發(fā)生相對滯后等多種推論和解釋，但是仍然缺乏數(shù)據(jù)支持。我國肝癌流行病學(xué)研究顯示感染性肝病在我國肝癌誘因占比高達84.99% ，酒精肝和非酒精肝占比為0.09% ，而未知誘因占比為2.63%[27]，結(jié)合我國早期含馬兜鈴酸制劑使用的普遍性，如果馬兜鈴酸可以直接誘導(dǎo)肝癌，那么我國應(yīng)該有相當(dāng)比例的未知誘因肝癌，這顯然與臨床實際情況不相符。由此可見，還有待后續(xù)研究進一步明確AAs 與肝癌的相關(guān)性，為肝癌防控診治策略的制定和調(diào)整以及含AAs藥品安全性的科學(xué)監(jiān)管提供依據(jù)。

之后，Chi-Jen Chen 等利用臺灣地區(qū)國民健康保險研究數(shù)據(jù)庫對HBV 感染患者肝癌發(fā)生的風(fēng)險因素進行了流行病學(xué)研究[28]，該研究納入數(shù)據(jù)庫中1997-2010 年確診的802,642 例HBV 感染患者，最終篩選了1999-2013年確診的33,982例乙肝相關(guān)肝癌患者進行了分析，結(jié)果表明AAs 服用劑量與乙肝相關(guān)肝癌發(fā)生呈相關(guān)性，由此提出AAs 可能是乙肝相關(guān)肝癌發(fā)生的風(fēng)險因素，乙肝患者服用含AAs 制劑可能會增加肝癌發(fā)生的風(fēng)險，這首次從流行病學(xué)角度報道了AAs 與乙肝相關(guān)肝癌的相關(guān)性。

近期上海交通大學(xué)韓澤廣教授團隊發(fā)表在Hepatology的文章證實，單獨給予AAs即可引起幼齡小鼠肝癌發(fā)生，且AAs 劑量越大，誘發(fā)肝癌的時間越短，腫瘤也越大，當(dāng)AAs與CCL4聯(lián)合給予小鼠則可以在更短的時間誘發(fā)肝癌發(fā)生，這表明AAs 不僅可以直接誘發(fā)肝癌，同時肝損傷狀態(tài)下AAs 更容易誘發(fā)肝癌[29]。研究進一步分析發(fā)現(xiàn)人和鼠的肝癌組織中不僅含有AAI-DNA 加合物，同時還鑒定到TP53和JAK1等基因存在AAs特征性突變。這項研究為肝癌和AAs風(fēng)險防控提出了新的啟示，即AAs 在幼齡小鼠可以誘發(fā)肝癌，這是否表明AAs 更容易在嬰幼兒或者青少年患者中誘發(fā)肝癌？目前臨床尚在使用的含AAs兒童用藥是否存在較大安全性風(fēng)險？此外，該項研究發(fā)現(xiàn)CCl4肝損傷模型上AAs 更易誘發(fā)肝癌，因此具有基礎(chǔ)性肝病的患者服用含AAs相關(guān)制劑是否會增加肝癌發(fā)生的風(fēng)險？上述問題亟需深入研究。然而，該項研究動物試驗選取的小鼠為2 周齡，而國內(nèi)外基于成年小鼠和大鼠的多項研究表明AAs 可引起胃部和泌尿系統(tǒng)腫瘤，但未見引起肝癌發(fā)生[30-42]，幼齡鼠和成年鼠結(jié)果差異的原因有待研究；由于肝癌的發(fā)生是一個漫長的過程，不排除早期攝入AAs 可能是成年后腫瘤發(fā)生的誘因，但是馬兜鈴酸是否參與誘導(dǎo)成年人肝癌發(fā)生有待研究。2017 年Science Translational Medicine雜志研究發(fā)現(xiàn)臺灣地區(qū)78% 的肝癌樣本存在AAs 特征突變，而我國大陸和香港地區(qū)47% 肝癌病例樣本存在AAs特征突變，而該項研究納入的510 例我國肝癌患者樣本中則有26% 檢測到了AAs 特征突變，兩項研究突變檢出率差異的原因也有待研究。

2 馬兜鈴酸與肝癌發(fā)生的相關(guān)性研究今后工作重點及應(yīng)對措施

盡管AAs與肝癌發(fā)生相關(guān)性研究已經(jīng)取得多項進展，但是將現(xiàn)有的研究解讀為AAs 是我國肝癌發(fā)生的誘因還為時尚早，對于AAs 致肝癌客觀真實性還需要進行系統(tǒng)性研究，筆者具體提出以下五點建議和應(yīng)對措施：

2.1 開展大規(guī)模流行病學(xué)研究，確證馬兜鈴酸與肝癌發(fā)生相關(guān)性

利用我國上世紀確診的馬兜鈴酸腎病和HBV 感染病例進行大規(guī)模流行病學(xué)研究，獲取暴露和未暴露AAs 相關(guān)制劑人群的肝癌發(fā)生情況及其與AAs 相關(guān)性；明確AAs腎病患者泌尿系腫瘤、肝臟腫瘤及其它靶器官腫瘤發(fā)生情況，并結(jié)合服藥史、臨床樣本的AAs-DNA加合物檢測和基因測序等明確其特征；綜合分析AAs、慢性感染性肝病、酒精性肝病、非酒精性肝病以及其他可能致癌劑如黃曲霉素和多環(huán)芳烴等與肝癌發(fā)生的關(guān)系及交互作用；綜合分析AAs 相關(guān)制劑與肝癌發(fā)生的相關(guān)性，確證AAs 是否為肝癌發(fā)生的風(fēng)險因素并制定防控對策。

2.2 開展系統(tǒng)的致癌性試驗研究，明確AAs致肝癌的客觀真實性

探索建立AAs在成年小鼠或大鼠誘導(dǎo)肝癌的可能性及其條件；探索AAs 在幼齡和成年小鼠致肝癌差異的原因；探索AAs 在不同類型基礎(chǔ)性肝病中協(xié)同致肝癌的客觀性；結(jié)合轉(zhuǎn)基因小鼠等工具和方法，探索臨床樣本中癌基因和抑癌基因非沉默特征突變狀態(tài)下的致肝癌作用；在明確客觀性基礎(chǔ)上，建立高效靈敏的AAs-DNA 加合物和致突變檢測方法，明確AAs-DNA加合物在不同靶器官的蓄積差異、致突變能力及其與肝癌發(fā)生的關(guān)系；綜合臨床和致癌性試驗研究結(jié)果明確AAs致肝癌的客觀真實性。

2.3 開展AAs 致突變和致癌性的機制研究，建立AAs致突變和致癌風(fēng)險防控對策

開展AAs 致突變和致癌性的量毒關(guān)系研究，建立量毒關(guān)系評價策略和方法，深入揭示AAs 致突變和致癌性的機制；探索建立AAs 致突變和致癌性的化學(xué)和生物標志物，構(gòu)建基于化學(xué)和生物標志物的AAs 致突變和致癌性的預(yù)警和診治策略和方法；綜合臨床和基礎(chǔ)研究構(gòu)建AAs致突變和致癌風(fēng)險防控對策。

2.4 開展致突變和致癌AAs的成分研究，明確含有致突變和致癌AAs的中草藥和中成藥品種，建立安全性質(zhì)量控制方法和限度標準

AAs 是一類結(jié)構(gòu)相似化合物的總稱，這類化合物是否均具有致突變和致癌作用有待研究；AAs 廣泛存在于馬兜鈴屬和細辛屬中藥材中，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局公布的收載于《中華人民共和國藥典》、部頒標準和地方藥材標準的馬兜鈴科藥材有24種，其中馬兜鈴屬藥材14種，細辛屬藥材10種，亟需明確這些藥材及其相關(guān)中成藥是否含有致突變和致癌AAs成分及其可能的風(fēng)險；魚腥草（Houttuyniae Herba）作為藥食兩用品種，不僅應(yīng)用于臨床也是常用蔬菜，文獻報道其含有多種馬兜鈴酸內(nèi)酰胺類似物，這些類似物是否具有致突變和致癌性有待研究。針對含致突變和致癌性AAs成分且臨床不可替代或者獲益大于風(fēng)險的中藥材和中成藥，建立基于生物評價和化學(xué)評價的安全性質(zhì)量控制限度標準，降低臨床用藥風(fēng)險。

2.5 加強相關(guān)中藥材和中成藥的監(jiān)管，制定更加嚴格的藥品監(jiān)管政策

目前AAs 誘導(dǎo)泌尿系腫瘤已經(jīng)獲得廣泛共識，無論是否可以誘導(dǎo)肝癌，均應(yīng)對含AAs 藥品從嚴監(jiān)管。針對上市或已獲審批的藥品，要求企業(yè)進行安全評估，限期提供評估結(jié)論，并根據(jù)評估情況采取限用，禁用或暫停使用的措施；針對市場上的產(chǎn)品進行專項檢查，并加強抽檢，堅決查處AAs質(zhì)量限度要求不合格產(chǎn)品；暫停受理含AAs 中成藥注冊申請；針對臨床必需且無法找到替代品的藥材或者中成藥，應(yīng)明確告知患者潛在的風(fēng)險，并建立臨床風(fēng)險預(yù)警機制；針對獲益大于風(fēng)險的品種應(yīng)限期完成說明書修改，醒目標識安全性風(fēng)險；針對長期不使用、風(fēng)險大于獲益及臨床獲益較小且可替代的品種應(yīng)直接予以淘汰。

3 結(jié)語

AAs 問題由來已久，我國以及世界其他國家和地區(qū)早在2000年前后已經(jīng)制定了風(fēng)險防控措施，這些措施取得了顯著成效，最大程度地保護了患者權(quán)益和健康。但是一段時間以來我們?nèi)匀粚As致突變和致癌的研究重視不夠，問題一經(jīng)報道，便引起了輿論的廣泛關(guān)注，加之媒體的肆意報道和過度解讀，給藥品監(jiān)管和臨床用藥帶來極大的被動和風(fēng)險，也引起人們對中藥安全形勢的擔(dān)憂。針對AAs致肝癌這一極富爭議的問題，我們只能加強科學(xué)研究，才能建立科學(xué)合理的臨床風(fēng)險管控機制，也才能最大限度地保障患者生命健康權(quán)益。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，未來將會有更多的中醫(yī)藥安全性問題被發(fā)現(xiàn)，我們只有變被動為主動，加強中藥安全性評價及風(fēng)險控制研究，才能更好的繼承和傳承好中醫(yī)藥事業(yè)，也才能讓中醫(yī)藥造福更多患者。