董廣通，魏軍平

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053）

易水學(xué)派五大中堅(jiān)（張?jiān)亍埍?、李東垣、王好古、羅天益）尤以東垣先生為勝。李東垣為金元四大家之一，學(xué)術(shù)上主張“內(nèi)傷脾胃，百病由生”學(xué)說。愈病無數(shù)，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。李東垣對(duì)消渴病的論治獨(dú)具一格，對(duì)臨床上消渴病的施治不無裨益，筆者受其啟發(fā)嘗試從陰火及子母補(bǔ)瀉理論予以探討發(fā)掘，以期能夠?yàn)榕R床治療提供一種新的思路和治療手段。

1 陰火理論闡述：火與元?dú)獠粌闪ⅲ幓饍?nèi)生

1.1 陰火理論淵源

關(guān)于陰火理論的起源，后世醫(yī)家大都一致認(rèn)為當(dāng)歸之于《素問·調(diào)經(jīng)論》中關(guān)于“陰虛則內(nèi)熱”的闡述[1]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”雖未明確說出“陰火”二字，但說明內(nèi)傷正氣而導(dǎo)致發(fā)熱的發(fā)病機(jī)理，中氣（脾胃）不足為內(nèi)傷發(fā)熱的基礎(chǔ)。“壯火食氣，氣食少火，少火生氣，壯火散氣”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》也闡述了陰火與元?dú)庵g對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系的認(rèn)識(shí)。從李東垣在《脾胃論》、《蘭室秘藏》等著作中多處引用《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文可以看出他正是在此基礎(chǔ)上提出了“陰火”理論，“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，……為熱所傷，元?dú)獠荒苓\(yùn)用”。因此，陰火理論便是由《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰虛生內(nèi)熱”發(fā)展來的。而元代醫(yī)家王履在其所著的《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中提到“東垣所謂勞役形體，所謂飲食失節(jié)而致熱者，此言正與《調(diào)經(jīng)論篇》之旨相合，故宜引此段經(jīng)文于《內(nèi)外傷辨》之主”。由此進(jìn)一步證明李東垣的內(nèi)傷發(fā)熱理論巧源于《內(nèi)經(jīng)》?？梢婈幓鹬f源于《內(nèi)經(jīng)》而其名首見于李東垣。

此外，《內(nèi)經(jīng)》中還有一處經(jīng)文并未引起學(xué)者們重視。即《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！崩羁私B老先生認(rèn)為[2]濁陰不出下竅，或者下竅不利而受到壅遏，即所謂“脾胃下流之濕閉塞其下”，才郁而化火，進(jìn)而形成陰火上逆的病理狀態(tài)，并且脾胃愈虛、氣不升反而越下陷、下焦?jié)裨街兀饺菀组]塞其下，出現(xiàn)陰火上沖的機(jī)會(huì)就越多。對(duì)于這種關(guān)系，李東垣提出了“火與元?dú)獠幌嗔?，一勝則一負(fù)”的理論。

綜上，李東垣所載陰火理論源于《內(nèi)經(jīng)》中火與氣的關(guān)系，實(shí)質(zhì)上為正氣內(nèi)虛氣機(jī)失調(diào)所致內(nèi)熱，這就為其氣虛發(fā)熱理論及甘溫除熱法奠定了理論基礎(chǔ)。

1.2 陰火產(chǎn)生的機(jī)制

對(duì)于陰火產(chǎn)生的機(jī)制，目前國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為是由脾胃損傷，水谷精微匱乏，導(dǎo)致腎精失養(yǎng)引起腎陰虧虛，進(jìn)而虛火旺盛[3-5]。此說法看似有一定道理，但縱觀東垣先生所有著作不難發(fā)現(xiàn)，其組方大都以人參、白術(shù)、黃芪、甘草等甘溫藥物為主，而熟地、黃精、玉竹等滋養(yǎng)腎陰之品卻少之又少，李東垣在《蘭室秘藏》中也明確提到“人參、黃芪甘溫瀉火”，故此說并非站得住腳。若探求李東垣先生陰火之說原意還要從其著作原文中入手?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩疲骸霸?dú)獠蛔愣幕皙?dú)盛，心火者，陰火也，……心不主令，相火代之，相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?！薄捌⑽讣忍?，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營(yíng)血大虧；營(yíng)氣內(nèi)伏，陰火熾盛，日漸煎熬，血?dú)馓澤佟保ā短m室秘藏·勞倦所傷》）即脾虛不能升清降濁，陽氣失宣，日漸郁甚，營(yíng)血內(nèi)耗，血虛發(fā)熱致內(nèi)熱更甚，此“心火”即陰火，而非君主之火，乃下焦離位之火、病理之火。進(jìn)一步來看，“脾胃不足，榮氣下流而乘腎肝，此痿厥氣逆之漸也……既下流，其心肺無所秉受，皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)之外護(hù)”論述中所說的“榮氣下流”，正如《蘭室秘藏·脾胃虛損論》中所說：“胃氣、谷氣、元?dú)?、甲膽上升之氣一也，異名雖多，止是胃氣上升者也”，是清陽下陷的同義語。同時(shí)將陰火上沖解釋為“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱?！保ā秲?nèi)外傷辨·辨陰證陽證》）陰火是以脾胃之濕下流肝腎為基礎(chǔ)，而其所以化為陰火，并使之上沖，關(guān)鍵在于“閉塞其下”，在脾濕下流的同時(shí)，又閉塞其下，脾濕不能外泄，滯留不去，正好郁遏下焦陽氣的升發(fā)運(yùn)行，火得水而燔，使其附麗而化為陰火。正如費(fèi)晉卿所言：“火之為物，本無形質(zhì)，不能孤立，必與一物相附麗，而始得存”。

陰火既不是生理之火，就必受正氣的排斥，不能下泄，火尋出路，就必然上沖?？梢哉f，陰火本于脾胃元?dú)馓澨?，由飲食勞倦、七情?nèi)傷而發(fā)，而心君之火、肝腎相火亢盛及陽氣郁而化火為標(biāo)，氣機(jī)升降失調(diào)為內(nèi)在根基，標(biāo)本相因?yàn)榛?，百病由生?/p>

1.3 陰火致消

在《蘭室秘藏·消渴門》中李東垣開篇引用《素問·陰陽別論》“二陽結(jié)謂之消”闡述手足陽明血中伏火，津液不足，結(jié)而不潤(rùn)，發(fā)為消渴。東垣先生認(rèn)為，飲食勞倦，脾胃內(nèi)傷，元?dú)馓澨?，水谷精微運(yùn)行障礙，脾主升清失常，不升反降，下走小便；元?dú)庀孪?，陽伏陰中化火，“陰火”?shì)梟，上乘三焦，熏蒸臟腑，耗氣傷津，發(fā)病為消渴[6]。古代對(duì)于消渴的記載類似于西醫(yī)的糖尿病，而現(xiàn)代生活節(jié)奏迅速、飲食不合理、工作生活壓力大均是2型糖尿病發(fā)病的重要因素[7]，同樣也是陰火的發(fā)病因素。陰火既成，心火獨(dú)盛，熱移與肺，消灼津血，燥熱為病而口渴、多飲的高消；至于中焦，陰火乘其土位，清陽不升，“胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削”，善食而瘦，自汗，大便硬；繼之陰臟受邪，內(nèi)乘于腎，腎水虧損而煩躁引飲，耳輪焦干，傳為下消；濁陰不降，谷氣反流腸間，滲于膀胱則小便如膏脂，符合目前公認(rèn)的消渴病“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的基本病機(jī)。由此可見，消渴病以勞倦傷脾為本，而由脾失升清及元?dú)獠蛔闼l(fā)的陰火是導(dǎo)致三消癥狀的主因。

陰火既可內(nèi)入五臟六腑，又可外達(dá)肢體經(jīng)絡(luò)，是消渴一切變證的關(guān)鍵。李東垣認(rèn)為“血中伏火”、“陰血伏火”乃血之病。陰火伏于血絡(luò)，日久煎灼陰液，煉液為痰，凝血成瘀，日久化生痰飲、瘀血、濁毒等諸多病理產(chǎn)物，損傷脈絡(luò)，變生諸證[8]。而隨著對(duì)消渴病認(rèn)識(shí)的逐漸深入，在“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的病理基礎(chǔ)上臨床中又提出了“瘀血為患”，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病進(jìn)展性病變繼發(fā)的糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病大血管病變等并發(fā)癥也是由于機(jī)體代謝失常所致高血糖、高血脂（脾胃內(nèi)傷，元?dú)馓澨?，陰火鴟張）所產(chǎn)生的糖毒性與脂毒性（血中伏火，濁瘀釀毒）而導(dǎo)致諸多變癥，這一病理過程也可從血中伏火，濁瘀釀痰，毒損血絡(luò)理論來認(rèn)識(shí)。

2 李東垣消渴病治療原則

2.1 參考內(nèi)難，治病遵經(jīng)尋旨

在《內(nèi)外傷辨惑論》中李東垣自序開篇便稱其“幼自受《難》、《素》”，其所有著作中也處處引用《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》原文并加以闡述引申。李東垣師承于易水張?jiān)叵壬?，但從其著作中無不看出其學(xué)術(shù)思想受《內(nèi)經(jīng)》影響之深。《素問·六元正紀(jì)大論篇第七十一》記載：“帝曰：善。郁之甚者治之奈何？岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之。”的意思是治療火郁于內(nèi)的病癥，要用透散的方法將郁火發(fā)散出來，而不能單純用寒涼藥物苦寒直折。這段經(jīng)文首次指明了“火郁發(fā)之”的治療大法。李東垣在《脾胃論》中依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》本意靈活運(yùn)用＂火郁發(fā)之＂的治療方法。如在《脾胃論·君臣佐使法》一篇中記載“以柴胡、蒼術(shù)、黃芪、甘草，更加升麻，得汗出而脈必下，乃火郁而發(fā)之化”。又有“如脈弦而數(shù)者，此陰氣也。風(fēng)巧升陽以發(fā)火郁，則脈數(shù)峻退矣”的論述。說明李東垣對(duì)“火郁發(fā)之”的理論是有自己獨(dú)到體會(huì)的。他認(rèn)為火郁發(fā)之的治療方法是用柴胡、升麻等藥于陰中升發(fā)陽氣。李東坦的弟子王好古在其所著《湯液本草·卷之二·東垣先生用藥記、法》中謂之“又當(dāng)明五氣之郁∶木郁達(dá)之,謂吐,令條達(dá)也；火郁發(fā)之，謂汗，令疏敵也”，即是對(duì)李東垣火郁發(fā)之之法的總結(jié)與概括，同時(shí)也就進(jìn)一步為治療陰火導(dǎo)致的消渴病變重用風(fēng)藥奠定了理論基礎(chǔ)。

2.2 藥分四氣五味，五形與陰陽相合

《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣”。李東垣根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言的：“味為陰，味厚為純陰，味薄為陰中之陽；氣為陽，氣厚為純陽，氣薄為陽中之陰”，將藥物的氣與味根據(jù)厚薄進(jìn)行了陰陽的劃分，將味分為純陰、陰中之陽；將氣分為純陽、陽中之陰。同時(shí)根據(jù)《素問·至真要大論》所言的：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰；咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽”，將辛甘淡化為陽味，酸苦咸化為陰味。在此基礎(chǔ)上，將藥物的氣與味相結(jié)合，對(duì)藥物進(jìn)行了五類劃分：①風(fēng)升生：味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸、苦、咸平是也；②熱浮長(zhǎng)：氣之厚者，陽中之陽，氣厚則發(fā)熱，辛、甘溫?zé)崾且玻虎蹪窕芍醒耄何焱疗浔練馄?，其兼氣溫涼寒熱，在人以胃?yīng)之；己土其本味淡，其兼味辛甘咸苦，在人以脾應(yīng)之；④燥降收：氣之薄者，陽中之陰，氣薄則發(fā)泄，辛、甘、淡平寒涼是也；⑤寒沉藏：味之厚者，陰中之陰，味厚則泄，酸、苦、咸寒是也（《東垣試效方》）。此套藥物理論對(duì)藥物的氣與味進(jìn)行了整合，使對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)更加的全面具體。并且，從五味的性用來看，采用了五味與四氣相參的方法，以苦味為例，在五味的發(fā)展過程中，苦味存在過應(yīng)火而炎上的階段，也經(jīng)歷過應(yīng)陰而沉堅(jiān)的特性，而通過將苦味與四氣結(jié)合，來綜合評(píng)判苦味的升與降，苦屬陰，遇平、溫、熱而升，遇涼、寒而降。這就為接下來的組方遣藥奠定了基礎(chǔ)。

2.3 重用風(fēng)藥，升陽以散陰火

李東垣提出：“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中以升其陽?！奔匆孕粮蕼刂飞l(fā)脾胃陽氣而瀉陰火。根據(jù)李東垣的思想，甘味雖然入脾，但唯甘溫補(bǔ)脾而甘寒偏于瀉心火，這是“甘溫除熱”法的組方基礎(chǔ)?？v觀李東垣創(chuàng)建的8 個(gè)針對(duì)消渴病的方劑（生津甘露湯、甘露膏、生津甘露飲子、甘草石膏湯、和血益氣湯、當(dāng)歸潤(rùn)燥湯、辛潤(rùn)緩肌湯、地黃飲子），8方之中，用升麻（1錢-2錢）8方；柴胡（3 分-1 錢）8 方；防風(fēng)（5 分-1 錢）6 方，用藥之頻可見其對(duì)風(fēng)藥的重視。李東垣重視生發(fā)少陽之氣，認(rèn)為“少陽之氣始于泉下，引陰升而在天地人之上”。

治療消渴重用風(fēng)藥一可助脾胃恢復(fù)升清之職，恢復(fù)少陽生發(fā)之氣，“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)少用升麻、柴胡等體輕味薄之風(fēng)藥，其味雖苦，但配以黃芪、黨參等甘溫之品則去性存用升發(fā)脾陽，俾脾陽一升，則清陽“發(fā)腠理”、“走五臟”而不下泄，五臟六腑皆以受氣，津液自生，煩渴自止，筋肉得養(yǎng)，消瘦可去；二能消散陰火，李東垣認(rèn)為，消渴乃血中伏火為患，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”的原則，用防風(fēng)、羌活升散郁于太陽經(jīng)之陰火，升麻升散陽明經(jīng)之伏火，柴胡升散少陽經(jīng)之伏火，細(xì)辛升散少陰經(jīng)之伏火，“風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁”。同時(shí)不忘消渴燥熱為標(biāo)的特點(diǎn)，又恐升陽太過反傷陰精，故配以大劑量石膏、黃連、黃柏等苦寒之藥清氣瀉熱堅(jiān)陰，正如《脾胃論》中所言：“當(dāng)先于陰分補(bǔ)其陽氣升騰，行其陽竅而走空竅，次加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類是也。先補(bǔ)其陽，后瀉其陰，脾胃俱旺而復(fù)于中焦之本位，則陰陽氣平矣?！?/p>

2.4 用藥注重瘀血為患

8方之中，用桃仁泥（1錢）5方，紅花（少許）5方，當(dāng)歸（6 分-1 錢）6 方。目前較多的醫(yī)療單位臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究也認(rèn)為，瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病終始的重要病機(jī)，血管損害也是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。因此，可以在原有消渴病“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充瘀血為患。因?yàn)槠⑽讣葥p，勞則氣耗，氣虛無力推動(dòng)血行，或氣不攝血而血溢脈外；脾虛母病及子，肺臟受累，治節(jié)失司，無法輔助心推動(dòng)血行；脾虛心火熾動(dòng)，血熱沸騰，久則耗傷腎陰，腎水干涸，迫血妄行，日久化生痰飲、瘀血、濁毒等諸多病理產(chǎn)物，損傷脈絡(luò)，變生諸證，尤以血瘀為重。可以說，臟臟病變相互影響皆會(huì)導(dǎo)致瘀血為患，導(dǎo)致消渴諸多變證。所以李東垣在恢復(fù)脾胃的基礎(chǔ)上別具匠心的采用了益氣活血、養(yǎng)陰活血、養(yǎng)陰涼血活血等活血化瘀治法[4，5]。消渴8 方中桃仁、紅花、當(dāng)歸三藥等即可活血和血潤(rùn)燥，防止變證出現(xiàn)，又可助柴胡升麻等升散郁于經(jīng)中之陰火及清氣，即所謂“若陰中火旺，升騰于天，致六陽反不衰而上亢者，先去五臟之血絡(luò)，引而下行?！?/p>

東垣先生注重瘀血為患，其活血之法又不單單限于用活血藥，風(fēng)藥亦可有活血化淤之效。上文既說東垣重用風(fēng)藥，祛風(fēng)藥味多辛苦，部分藥兼有散寒、活血、通絡(luò)、舒筋、止痛的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》已所記載，入“川芎主中風(fēng)入腦……婦人血閉無子”、“荊芥主寒熱……下瘀血”等，《本草經(jīng)解》對(duì)于羌活的描述也稱謂其“可以散血也”?，F(xiàn)代藥理研究表明,該類藥物多具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、促進(jìn)血液循環(huán)等作用；某些熄風(fēng)止痙藥兼可祛外風(fēng)、通絡(luò),又治療風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之口眼歪斜、痹證疼痛、麻木拘攣等疾病[9]。適當(dāng)運(yùn)用風(fēng)藥，常能使活血化瘀效果明顯增強(qiáng)，其中的某些作用非活血化瘀藥所能代替，活血藥治療消渴，始于李東垣[10]。當(dāng)今在糖尿病的治療中，活血化瘀法得到了廣泛的重視和運(yùn)用。

3 總結(jié)

李東垣在繼承先人理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的獨(dú)特學(xué)術(shù)觀點(diǎn)以陰火及升陽散火理論突破三消的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，闡述消渴?。ㄌ悄虿。┎C(jī)理論，認(rèn)為臟腑失衡，脾胃之陰火致消，并確立“以補(bǔ)（清陽）為瀉（陰火）”的消渴基礎(chǔ)治則，與西醫(yī)“糖尿病低度炎癥學(xué)說”[11]有著異曲同工之妙，為消渴病的治療提供了一個(gè)新的思路，在臨床中值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。此外，李東垣所創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯、升陽益胃湯、升陽散火湯等方劑皆是依據(jù)陰火和五行生克理論而設(shè)，因此均可以用于治療消渴。同樣，陰火理論不但用于消渴，一切陽升陰降所導(dǎo)致的熱證均可應(yīng)用，而后世醫(yī)家也在李東垣引火理論的基礎(chǔ)上作進(jìn)一步傳承發(fā)展，如朱丹溪用升陽化痰法治療濕濁下注之“陰火間起”之??；薛麗齋用補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)湯甘溫除熱；葉天士用建補(bǔ)中焦之法治療陰火病癥，主張忌用寒涼，這些都對(duì)李東垣升陽瀉陰火的繼承發(fā)展。但縱觀現(xiàn)代臨床報(bào)道之中，用此法者卻鮮有人在，筆者猜測(cè)，其因有三：一者李東垣組方偏大且不好記憶，掌握其精者少之又少，久之則鮮有人精研；二者，李東垣的理論主要來源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，

用藥不拘某證某方，而今嫻于內(nèi)難者更是少之又少，李東垣諸多徒弟之中，能被人所記者也只王好古一人，也是導(dǎo)致東垣之學(xué)不傳之因；三者，現(xiàn)代研究李東垣者不重視易水學(xué)派及溫病學(xué)派等醫(yī)家著作，思維過于局限于李東垣有限的著作，對(duì)于文中某些晦澀難懂的理論思路難以打開。其實(shí)“陰火”的病名并非李東坦首創(chuàng)，李東垣的陰火病名可能受到了《蘇沈良方》、《圣濟(jì)總錄》、《儒門事親》和龐安常等前賢著作中關(guān)于陰火記述的影響而確立，因此，在學(xué)習(xí)東垣治療消渴思路的同時(shí)，也應(yīng)對(duì)其他著作進(jìn)行研究，從而把握其精髓，達(dá)到用藥如用兵之效。