李世軍

類固醇激素(GCs)是原發(fā)性腎病綜合征主要治療藥物，患者通常需要GCs的誘導(dǎo)和維持治療，激素依賴的患者需要長(zhǎng)期使用GCs。類固醇糖尿病的(GIDM)定義為繼往無糖尿病史，在使用GCs治療過程中出現(xiàn)血糖升高，達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為GIDM。目前腎科醫(yī)師通常重視腎臟疾病是否緩解，而對(duì)GIDM的發(fā)生缺乏足夠的警惕性，容易漏診，延誤治療。

腎病綜合征合并GIDM的患病率

目前GIDM的發(fā)病率尚不清楚，患病群體、原發(fā)疾病、檢測(cè)方法、糖皮質(zhì)激素使用方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，導(dǎo)致文獻(xiàn)報(bào)告GIDM差異較大。有研究發(fā)現(xiàn)器官移植術(shù)后發(fā)生的GCs相關(guān)的糖代謝異常為17%～32%，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中GCs相關(guān)的血糖升高和GIDM分別為32.3%和18.6%。我們?cè)? 398例原發(fā)性腎病綜合征采用激素治療的患者中共發(fā)現(xiàn)有580例(24.2%)出現(xiàn)糖代謝異常，其中128例(5.3%)可診斷為GIDM。但由于多數(shù)患者未常規(guī)檢測(cè)餐后血糖和糖化血紅蛋白，腎病患者GIDM被低估。

GIDM臨床表現(xiàn)

類固醇糖尿病臨床表現(xiàn)與2型糖尿病類似，但癥狀更不典型：(1)病情發(fā)展較迅速。GIDM多在使用GCs后的2～4周出現(xiàn)糖耐量異常，我們的觀察也發(fā)現(xiàn)在開始GCs治療1年內(nèi)發(fā)生GIDM的比例高達(dá)80.5%，中位發(fā)病時(shí)間為106d。(2)臨床癥狀不明顯，早期易漏診。當(dāng)血糖水平處于10～20 mmol/L時(shí)，患者沒有或僅有輕微的高糖血癥的臨床表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)多飲 多食、饑餓感，常常被誤認(rèn)為是GCs的不良反應(yīng)而忽視。 (3)血糖特點(diǎn)與GCs類型、給藥頻次有關(guān)。血糖高峰和GCs作用高峰一致，潑尼松屬于中效糖皮質(zhì)激素，血糖多于服藥后4～6h達(dá)到高峰，并將持續(xù)12～16h，當(dāng)早上頓服潑尼松時(shí)，血糖特點(diǎn)以午餐后或晚間血糖升高為主，幾乎不影響空腹血糖；但當(dāng)分次服用時(shí)，血糖則表現(xiàn)為全天升高，以餐后血糖升高為主。而以地塞米松等長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，其血糖升高為持續(xù)性。(4)GIDM具有部分可逆性。高糖血癥多于停止GCs用藥的48h后改善。停止使用GCs后，許多患者的血糖水平可逐漸降低；但仍存在部分患者血糖不能下降至正常范圍。(5)由于GCs減少了腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，腎糖閾值降低，故可導(dǎo)致尿糖值與血糖值的不成比例。

類固醇糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素

并非所有使用GCs腎病患者均會(huì)出現(xiàn)GIDM，易發(fā)生GIDM的危險(xiǎn)因素主要包括以下幾點(diǎn)。(1)GCs使用劑量及使用時(shí)間：GCs以劑量依賴性的方式誘導(dǎo)胰島素抵抗，大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用GCs時(shí)可出現(xiàn)胰島分泌能力下降。潑尼松劑量>50 mg/d，GIDM的發(fā)病率有明顯升高。地塞米松對(duì)糖代謝的影響強(qiáng)于潑尼松。(2)高齡：高齡患者胰島功能逐漸下降，胰島素抵抗加重，使用GCs后糖代謝紊亂發(fā)生率更高。(3)肥胖：肥胖能加重胰島素抵抗。(4)糖尿病家族史：GIDM同2型糖尿病類似，具有基因易感性。(5)空腹血糖和糖化血紅蛋白高是發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)因素。(6)合并使用其他致血糖升高藥物，如他克莫司、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。我們的觀察發(fā)現(xiàn)年齡大、女性、空腹血糖≥5.6 mmol/L、高三酰甘油血癥、高血壓及合并使用他克莫司是腎病綜合征發(fā)生GIDM的危險(xiǎn)因素。

GIDM的治療

GIDM可增加腎病患者的感染率，住院率。應(yīng)采取措施積極預(yù)防與干預(yù)：(1)一旦開始接受GCs治療，所有患者均應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，尤其是餐后血糖。當(dāng)隨機(jī)血糖≥7.8 mmol/L時(shí)，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖至少24～48h。(2)一旦出現(xiàn)糖代謝異常，應(yīng)積極進(jìn)行健康教育，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等。(3)如確診GIDM，在腎病治療允許的情況下，GCs應(yīng)停用或快速減量，用其他免疫抑制劑替代GCs。因治療需要無法停用GCs時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)血糖變化、及時(shí)采取降糖措施。(4)對(duì)于血糖輕中度升高的患者，二甲雙胍為首選的治療藥物(除非有禁忌癥)，其他降糖藥如磺脲類、吡格列酮、二肽基肽酶4抑制劑等口服降糖藥也可選擇。(5)胰島素應(yīng)用。當(dāng)餐前血糖≥11.1 mmol/L、經(jīng)口服降糖藥治療效果不佳者均應(yīng)首選胰島素治療。

總之，GCs是腎病綜合征常用的治療藥物，大劑量使用GCs可引起GIDM，臨床表現(xiàn)不典型，早期易漏診，因此需引起腎臟科醫(yī)師的高度重視。因此，對(duì)于所有服用GCs的腎病綜合征患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)伴有高齡，肥胖，糖代謝異常或糖尿病家族史等危險(xiǎn)因素的患者，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，尤其是餐后血糖，以便早期發(fā)現(xiàn)糖代謝的異常，及時(shí)治療，避免不良后果。