邢昌贏 徐一力

類固醇糖尿病作為使用皮質激素治療的并發(fā)癥之一，是指既往無糖尿病病史，由于外源性給予糖皮質激素所導致的一種糖代謝障礙，達到糖尿病的診斷標準，即稱為類固醇糖尿病(GIDM)。美國糖尿病協會診斷糖尿病的標準為空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)、75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)、糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%或伴有高血糖癥狀的患者、隨機的血漿葡萄糖濃度為11.1 mmol/L(200 mg/dl)。

GIDM發(fā)生的相關因素

高血糖的發(fā)生不僅僅與疾病有關，在對健康受試者的實驗研究中也觀察到了葡萄糖代謝的異常。在沒有糖尿病病史的住院患者中，使用皮質類固醇治療后高血糖(定義為血糖>200 mg/dl)的發(fā)生率>50%，但并非所有使用糖皮質激素的患者都患有GIDM，這表明GIDM只發(fā)生在一部分“弱勢”人群中，因此，明確GIDM發(fā)病的危險因素尤為重要，有利于對患者精確監(jiān)測和管理。

病理生理機制

糖皮質激素對葡萄糖代謝的影響可能由多種途徑的損害引起，包括β細胞功能障礙(對葡萄糖的敏感性和釋放胰島素的能力下降)和其他組織的胰島素抵抗。目前，有學者提出可能參與的病理變化包括：(1)促進糖異生；(2)抑制外周組織特別是肌肉以及脂肪對葡萄糖和氨基酸的攝??；(3)胰島素受體(數目下降以及親和力降低)以及受體后信號傳導的改變:蛋白質降解的增加和蛋白質合成的減少是由于糖皮質激素抑制了涉及PKB/Akt和mTOR途徑的胰島素后受體級聯，誘導胰島素抵抗；(4)抑制胰腺β細胞產生和分泌胰島素。

GIDM臨床病程特點

GIDM的病程發(fā)展與2型糖尿病相似，即胰島素抵抗→胰島β細胞功能受損→糖耐量受損/糖尿病，但也有其自身的臨床特點，主要包括：(1)病情輕，多數無糖尿病癥狀，大多空腹血糖不高，常常餐后血糖水平的增加；高血糖主要發(fā)生在下午和傍晚，此為GIDM篩選的最佳時間；(2)停用糖皮質激素后糖尿病消失；(3)酮癥酸中毒罕見；(4)對胰島素反應不一，多數對胰島素比較敏感，少數對胰島素有拮抗現象。

GIDM的治療

目前尚無證據證實在GIDM患者中，哪種降糖藥物和治療方案在血糖控制和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面更為有效。有學者建議治療策略按以下三個方面進行，首先，評估既往是否存在葡萄糖不耐受及其程度、患者的臨床表現和高血糖的程度。其次，必須確定皮質類固醇化合物的類型、劑量和給藥頻率。第三，認識各種降糖藥物的作用機制、藥代動力學和藥效學。

在可用于選擇的口服藥物中，應優(yōu)先選擇以餐后高血糖為靶點、起效迅速的藥物。在充分生活方式干預下，腎功能正常者，二甲雙胍和吡格列酮可作為患者的首選，也可用鈉糖共同轉運體2抑制劑和二肽基肽酶4抑制劑。對于血糖>200 mg/dl的患者，胰島素通常是首選藥物。腎功能異常者根據腎臟病分期，選擇不同的降糖藥。

總結

糖皮質激素誘導的糖尿病發(fā)病率高，屬于繼發(fā)性糖尿病的范疇，與2型糖尿病病程相似，但并不完全相同，以餐后高血糖為主要表現。GIDM治療需要選擇以降低餐后血糖為主的口服藥物，必要時給予胰島素治療，方便滴定且更為安全。在慢性糖皮質激素開始使用之前，建議評估危險因素識別高?；颊?，并且在開始治療時監(jiān)測血糖。進一步研究類固醇誘導的胰島素抵抗的精確機制將為未來的糖尿病預防工作和靶向治療提供支持。