史紹鵬，王 璟，熊明炤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院/蘇州市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 蘇州 210000）

在漫長(zhǎng)的中醫(yī)發(fā)展歷史中，涌現(xiàn)了眾多的地域性醫(yī)學(xué)流派，其中較為著名并流傳至今的有孟河醫(yī)派、新安醫(yī)派、嶺南醫(yī)派以及吳門醫(yī)派等，其中吳門醫(yī)派便是其中一個(gè)具有代表性的地域性中醫(yī)流派[1]。吳門醫(yī)派起源于元末明初，發(fā)展于明代，在清代達(dá)到鼎盛，以蘇州地區(qū)為核心，歷史上涌現(xiàn)了包括吳有性、葉天士、薛生白、尤在涇在內(nèi)大量的著名醫(yī)家，不但對(duì)經(jīng)典學(xué)術(shù)進(jìn)行了傳承和發(fā)揚(yáng)，也提出了很多至今仍為臨床受用的學(xué)術(shù)思想體系，除了最具代表性的溫病學(xué)說(shuō)和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論，還有絡(luò)病理論，以及胃陰學(xué)說(shuō)等，都在現(xiàn)代臨床中起到重要的指導(dǎo)意義[2]。因此，便有了“吳中醫(yī)學(xué)甲天下”，“吳中多名醫(yī)，吳醫(yī)多著述”等美譽(yù)[3]。

絡(luò)病是以絡(luò)脈郁滯為特點(diǎn)的一類病證。其理論論述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但真正將其上升為臨床準(zhǔn)則高度的則是清代醫(yī)家葉天士，提出了“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”等理論，明確了絡(luò)病的演變過(guò)程“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[4]。并將活血通絡(luò)藥物應(yīng)用于臨床治療中，但具體治法則千變?nèi)f化，如益氣通絡(luò)法、化濕通絡(luò)法、通竅活絡(luò)法等，絡(luò)病理論雖較多應(yīng)用于內(nèi)科雜病的診療，但在耳鼻咽喉科疾病中也有一定臨床價(jià)值。我們將絡(luò)病理論與耳鼻咽喉科疾病特點(diǎn)相結(jié)合，在臨床診療中取得較好療效，現(xiàn)舉案兩則如下。

1 益氣通絡(luò)法治療小兒腺樣體肥大

蘇某，男，6歲，2018年4月12日因“夜寐打鼾伴憋氣1年余”就診。1年余前外感后出現(xiàn)夜寐打鼾，張口呼吸，并伴有憋氣，近1年來(lái)時(shí)有反復(fù)，每逢外感或日間玩耍勞累后，夜間癥狀尤為明顯，且日間精神較差，偶有嗜睡，當(dāng)?shù)貎和t(yī)院行鼻咽部CT示腭扁桃體肥大，腺樣體肥大，堵塞后鼻孔4/5。建議在全麻下行手術(shù)切除，但患兒家長(zhǎng)懼手術(shù)。查雙側(cè)腭扁桃體Ⅱ度腫大、色暗紅、表面呈條索狀、無(wú)膿性分泌物附著，予細(xì)棉絮置于前鼻孔處可隨呼吸飄動(dòng)，舌質(zhì)淡紅，舌下絡(luò)脈呈暗紅色，舌苔薄白，脈細(xì)數(shù)。辨證屬氣虛血瘀證，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁。藥用黃芪30g，當(dāng)歸10g，川芎6g，紅花6g，黨參10g，炒白術(shù)10g，生地黃10g，石見(jiàn)穿10g，刺猬皮10g，生甘草5g，三棱6g，莪術(shù)6g。日1劑，水煎服。服藥7日后，夜間雖仍有鼾聲，但較前有明顯緩解，且無(wú)明顯憋氣。原方基礎(chǔ)上去三棱、莪術(shù)，加防風(fēng)6g，茯苓10g，繼服7日后，側(cè)臥基本無(wú)鼾聲，僅仰臥或日間疲勞后有輕微鼾聲，且無(wú)憋氣癥狀，予停藥，囑避風(fēng)寒，發(fā)時(shí)再予中藥治療。

按：腺樣體位于鼻咽頂壁和后壁交界處，出生后即存在，10歲以后開(kāi)始逐漸萎縮，因反復(fù)感染刺激引起的病理性增生肥大，可引起呼吸阻塞，嚴(yán)重可引起分泌性中耳炎、鼻竇炎等并發(fā)癥[5]。治療主要以手術(shù)為主，雖可緩解癥狀，但考慮到手術(shù)本身的創(chuàng)傷，家長(zhǎng)比較抗拒。本例辨證屬氣虛血瘀證，舌脈及局部查體具為佐證，依吳門醫(yī)派葉天士“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想，將祛瘀通絡(luò)作為基本治則，又考慮到小兒形氣未充、臟腑嬌嫩，遂將益氣與通絡(luò)相結(jié)合。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，原方補(bǔ)氣活血通絡(luò)，主要用于治療氣虛血瘀之中風(fēng)，活血通絡(luò)之品配于大劑量的補(bǔ)氣藥之中具有鼓舞元?dú)?、活血而不傷血之功。以大劑量黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣推血行。配合?dāng)歸、川芎、紅花、三棱、莪術(shù)活血通絡(luò)、破血消癥。再加黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，生地黃養(yǎng)陰生津，石見(jiàn)穿清熱活血，刺猬皮理氣化瘀及收斂固澀。諸藥合用，共奏益氣通絡(luò)之效。服藥后癥情好轉(zhuǎn)，應(yīng)中病即止，去三棱、莪術(shù)，以防消散太過(guò)，加防風(fēng)、黃芪、炒白術(shù)為玉屏風(fēng)之意，防邪復(fù)入，佐茯苓加強(qiáng)健脾益氣。

2 化濕通絡(luò)法治療分泌性中耳炎

于某，女，43歲，2018年09月14日因“左耳悶脹感反復(fù)3個(gè)月余”就診。3個(gè)月余前乘飛機(jī)后出現(xiàn)左耳悶脹感，左耳聽(tīng)力亦稍有下降，無(wú)流膿流水，無(wú)發(fā)熱，后持續(xù)加重，耳屏按壓后可短暫緩解，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查聲導(dǎo)抗是左耳B型曲線，電測(cè)聽(tīng)示左耳氣導(dǎo)低頻聽(tīng)力輕度下降，平均聽(tīng)力閾值約為35dB，口服甲潑尼龍和頭孢丙烯治療1周后無(wú)明顯緩解，后行鼓膜穿刺1次，抽出約0.5mL淡黃色清稀分泌物，癥狀即緩解，3天后出現(xiàn)反復(fù)，持續(xù)至就診。查左側(cè)外耳道通暢清潔，鼓膜完整，可見(jiàn)少量液平，鼓膜活動(dòng)度較差，舌質(zhì)淡紅邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)滑。辨證屬脾虛濕困，氣滯血瘀之證。治以化濕通絡(luò)。予五苓散合健脾、通絡(luò)之藥。藥用茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝6g，黨參10g，炒白術(shù)10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，石菖蒲10g，蔓荊子10g，路路通10g，柴胡6g。日1劑，水煎服。連續(xù)服藥14劑后左耳聽(tīng)力恢復(fù)正常，悶脹感也較前有明顯緩解，疲勞時(shí)偶有短暫閉悶，查左耳鼓膜稍內(nèi)陷，未見(jiàn)明顯積液，復(fù)查聲導(dǎo)抗示左耳A型曲線，電測(cè)聽(tīng)正常。改方為六君子湯加川芎、當(dāng)歸、黃芪、防風(fēng)繼服7劑，未再?gòu)?fù)診。

按：分泌性中耳炎又稱滲出性中耳炎，以聽(tīng)力下降、耳悶脹感為主要臨床表現(xiàn)，與咽鼓管功能障礙、感染等諸多因素相關(guān)，屬中醫(yī)“耳閉”范疇。患者癥情綿延3個(gè)月余，結(jié)合舌苔、脈象及積液性狀，雖屬脾虛濕患，但根據(jù)吳門醫(yī)派“久病入絡(luò)”理論，也應(yīng)配伍活血通絡(luò)之品，以增強(qiáng)療效。五苓散為《傷寒論》方，主治下焦氣化不利的蓄水證。方中澤瀉、茯苓、豬苓利水滲濕，炒白術(shù)、黨參健脾利水，桂枝溫通經(jīng)脈，川芎、當(dāng)歸活血，石菖蒲、蔓荊子通竅，路路通祛風(fēng)活絡(luò)、利水通經(jīng)，柴胡疏肝理氣。全方有健脾化濕，溫陽(yáng)通絡(luò)之效。癥情好轉(zhuǎn)后考慮滲利作用較強(qiáng)，更方為六君子湯和玉屏風(fēng)散補(bǔ)氣健脾，再佐以川芎、當(dāng)歸活血，不忘清竅以通為用。