鄭銳濱，李 勇

1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，汕頭 515041；2.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院普通外科一區(qū)，廣州510080

胃癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，占全球惡性腫瘤發(fā)病率的第四位，占癌癥死亡率的第三位[1]。約40%的胃癌患者在確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)[2]。對(duì)于晚期胃癌患者而言，化療是首選的治療方式，可達(dá)到延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、緩解癥狀及改善生活質(zhì)量的目的。轉(zhuǎn)移性胃癌的化療方案都較為單一，總生存時(shí)間較差。SPIRITSⅢ期臨床試驗(yàn)[3]中已經(jīng)證實(shí)，進(jìn)展期胃癌行S-1單藥或者聯(lián)合順鉑治療時(shí)，其中位生存期不到1年，驅(qū)使我們探索晚期胃癌治療的新方法。在過去10年中，GEC (Gastroesophageal cancer)的分子亞型表明了GEC患者的異質(zhì)性，并且揭示了潛在的可行的分子途徑[4]。目前常規(guī)的新一代測(cè)序發(fā)現(xiàn)，至少有37%的胃癌患者存在酪氨酸激酶受體(RTKs)的遺傳學(xué)改變，包括ERBB2、MET、EGFR、KRAS和GFR2[5-7]，這些基因組事件提供了更多特定的分子靶向治療可能性。筆者介紹了晚期胃癌靶向治療相關(guān)靶點(diǎn)及靶向藥物，希望給臨床上晚期胃癌靶向治療提供參考。

1 ERBB2/HER2

ERBB2或HER2是表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)家族內(nèi)的跨膜RTK，具有調(diào)節(jié)增殖、黏附、分化和遷移的作用。HER2基因擴(kuò)增與其過表達(dá)結(jié)果和治療結(jié)果相關(guān)。在分化良好的腺癌的細(xì)胞膜和低分化腺癌的細(xì)胞質(zhì)中均有HER2表達(dá)。

曲妥珠單抗是一種抗HER2胞外域的人源化單克隆抗HER2抗體。ToGA試驗(yàn)對(duì)HER-2過度表達(dá)的晚期胃癌患者進(jìn)行化療，結(jié)果顯示，接受曲妥珠單抗聯(lián)合化療的患者平均OS為13.8個(gè)月，單純化療組平均OS為11.1個(gè)月，意向治療(ITT)患者的有效率分別為47%和35%。在亞組分析中，77%的患者中IHC2+/FISH+和IHC3+組的中位生存期分別為16、11.8個(gè)月，表明曲妥珠單抗能延長(zhǎng)HER2過表達(dá)胃癌患者的中位生存時(shí)間[8]。

雖然HER-2過度表達(dá)預(yù)示了第一線治療中抗HER2抗體曲妥珠單抗的益處，但試驗(yàn)中HER-2陽(yáng)性和納入標(biāo)準(zhǔn)的定義隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，目前的臨床診斷需要通過IHC和熒光原位雜交。IHC 0/1是陰性，IHC 3+是陽(yáng)性(不需要FISH檢測(cè))，IHC 2+則需要FISH評(píng)估。目前，質(zhì)譜和下一代測(cè)序(NGS)等更高通量測(cè)定可能提高診斷準(zhǔn)確性，具有復(fù)合能力，可評(píng)估其他相關(guān)畸變[4,9-10]。Shoda等[11]證明了循環(huán)cfDNA的臨床用途，其以檢測(cè)HER2擴(kuò)增作為治療性標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)HER2 CN狀態(tài)，用于GC (Gastric cancer)患者中的有效分子靶向療法。另外，相關(guān)研究結(jié)論支持腫瘤演進(jìn)的概念，包括HER2表達(dá)可能隨時(shí)間推移而出現(xiàn)損失[12-14]。

拉帕替尼是ERBB1和EERBB2的選擇性細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)。Ⅲ期臨床試驗(yàn)TRIO-013/LOGiC隨機(jī)分配了545例未治療的HER2陽(yáng)性GEC患者接受卡培他濱和奧沙利鉑聯(lián)合拉帕替尼或安慰劑。結(jié)果顯示，拉帕替尼使客觀反應(yīng)率由39%增加至53%，中位無進(jìn)展生存期(PFS)從5.4增加至6個(gè)月，但未觀察到ITT組患者的總體生存獲益[15]。如前所述，擴(kuò)增的絕對(duì)水平與結(jié)果呈正相關(guān)[16-17]，表明目前HER2陽(yáng)性分類中獲益的異質(zhì)性。最近研究表明，HER2擴(kuò)增的程度與蛋白表達(dá)水平密切相關(guān)，同時(shí)，與臨床獲益密切相關(guān)[9,18]。

在TyTANⅢ期試驗(yàn)[19]招募的亞洲患者中，31%的患者為FISH+和IHC 0/1+，不論HER2表達(dá)如何(FISH≥2合格)，患者單獨(dú)接受紫杉醇或聯(lián)合拉帕替尼的有效率僅為27%和9%，ITT人群中沒有顯示PFS或OS獲益。但值得注意的是，通過IHC評(píng)估，針對(duì)HER2 IHC 3+表達(dá)的患者，該亞組的中位生存期(7.6、14個(gè)月)及無進(jìn)展生存期(5.6、4.2個(gè)月)均得到顯著改善(P=0.017 6、0.010 1)，表明拉帕替尼對(duì)不同IHC水平患者的療效不同。

2 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)

VEGF能誘導(dǎo)血管生成和新血管形成。58%的胃癌患者過表達(dá)VEGF，并且7%的癌癥基因組圖譜(TCGA)胃癌患者具有VEGF-A擴(kuò)增[20]。雷莫蘆單抗的總生存時(shí)間為5.2個(gè)月，而支持治療為3.8個(gè)月(P=0.047)。雷莫蘆單抗的有效率只有3%，與安慰劑組相同[21]。RAINBOWⅢ期試驗(yàn)比較了紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合雷莫蘆單抗在二線治療中的效果，患者的總體生存獲益為9.6、7.4個(gè)月(P=0.017)，同時(shí)，在PFS和ORR方面，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。另外，在三線試驗(yàn)中，作為一種多TKI的VEGFR激酶，阿帕替尼在PFS及近2個(gè)月的總生存獲益方面存在優(yōu)勢(shì)[23]。

貝伐單抗是一種重組的人類單克隆IgG1抗體，通過抑制人類血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的生物學(xué)活性而起作用。AVAGAST試驗(yàn)評(píng)估了順鉑+卡培他濱聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐單抗的療效[24]。盡管聯(lián)合貝伐單抗組的PFS(6.7個(gè)月vs. 5.3個(gè)月，P=0.003 7)和ORR (46% vs. 37.4%，P=0.031 5)均優(yōu)于順鉑+卡培他濱組，但兩組的中位OS(12.1、10.1個(gè)月)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]，說明貝伐單抗聯(lián)合化療并未取得更好的療效。與FOLFOX單藥治療相比，一線化療FOLFOX聯(lián)合阿柏西普治療胃癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)仍未達(dá)到6個(gè)月PFS的主要終點(diǎn)[25]。目前，Ⅲ期RAINFALL(關(guān)于雷莫蘆單抗聯(lián)合卡培他濱和順鉑治療胃癌的試驗(yàn))正在評(píng)估一線雷莫蘆單抗/安慰劑聯(lián)合卡培他濱和順鉑治療轉(zhuǎn)移性胃癌的效果，但結(jié)果仍未得到解答(NCT02314117)，有待進(jìn)一步研究。

抗血管生成劑反應(yīng)是潛在的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物，目前仍處于摸索階段[27]。AVAGAST試驗(yàn)提示，血管內(nèi)VEGF-A水平高的患者與低表達(dá)患者相比，總生存期增加，因此，目前已經(jīng)注意到高血壓病也是一種生物學(xué)標(biāo)志物[25]。其生物標(biāo)志物的反應(yīng)尚不確定，需要更多的臨床試驗(yàn)去獲取更多的數(shù)據(jù)結(jié)果。

3 EGFR

表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)是一種跨膜受體、致癌表型調(diào)節(jié)因子。表皮生長(zhǎng)因子受體過表達(dá)的腫瘤的分期更好，組織分化更差，血管浸潤(rùn)更多，并且其生存預(yù)后可能更短[26-27]，目前只有5%的胃癌患者存在EGFR擴(kuò)增[29-30]。

在GEC中評(píng)估的EGFR介導(dǎo)的療法包括單克隆抗體，如西妥昔單抗和帕尼單抗，其拮抗細(xì)胞外結(jié)合域。研究表明，西妥昔單抗作為一種能夠誘導(dǎo)ADCC的鼠Fv區(qū)的重組人類鼠類嵌合單克隆抗體和人類IgG1重鏈和κ輕鏈Fc區(qū)的小分子TKIs，與吉非替尼、厄洛替尼、拉帕替尼和阿法替尼能競(jìng)爭(zhēng)性地與細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域結(jié)合[30]。早期Ⅱ期臨床試驗(yàn)將西妥昔單抗、帕尼單抗或厄洛替尼與細(xì)胞毒性化療聯(lián)合應(yīng)用于GEC，其治療反應(yīng)率為41%～65%[31-32]。吉非替尼或厄洛替尼單藥治療的Ⅱ期較Ⅰ期治療反應(yīng)率下降約9%～11%，并且反應(yīng)局限于EGJ近端癌癥而不是遠(yuǎn)端GC[33]。隨后針對(duì)EGFR的Ⅲ期GEC試驗(yàn)包括EXPAND、REAL-2和COG中[34-35]，每項(xiàng)試驗(yàn)均為陰性，并且帕尼單抗在聯(lián)合其他化療藥物與單純化療相比時(shí)，生存率較差。

在異種移植模型中，已有研究表明抗EGFR治療EGFR擴(kuò)增腫瘤可能存在優(yōu)勢(shì)[36]。在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，F(xiàn)OLFOX與西妥昔單抗聯(lián)用后，22%的患者有4個(gè)以上EGFR拷貝，并且與總生存時(shí)間相關(guān)[37]。同樣，在TRANS-COG試驗(yàn)中，15.6%的患者的基因拷貝數(shù)增加，包括EGFR擴(kuò)增(約5%)；這其中的一小部分EGFR擴(kuò)增患者在應(yīng)用吉非替尼后，取得顯著的生存獲益(HR=0.19，P=0.007)。EXPAND試驗(yàn)中證實(shí)了，通過免疫組織化學(xué)檢測(cè)高表達(dá)EGFR的一小部分患者具有生存獲益[38]。通過對(duì)EGFR擴(kuò)增和過表達(dá)等可進(jìn)一步研究抗EGFR治療的益處[39]。此外，關(guān)于尼妥珠單抗聯(lián)合伊利替康(NCT01813253)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)?zāi)壳叭栽谶M(jìn)行中，其納入的患者均為被認(rèn)為存在EGFR過度表達(dá)(IHC 2/3+)的腫瘤患者。

4 MET

MET原癌基因編碼參與細(xì)胞增殖、血管生成和遷移的c-MET受體酪氨酸激酶。MET過量表達(dá)、MET擴(kuò)增的子集都與生存時(shí)間呈負(fù)相關(guān)[26,39-43]。典型的MET激活是通過其配體—干細(xì)胞生長(zhǎng)因子的結(jié)合發(fā)揮作用，但MET激活也可以通過RTK而不依賴HGF的方式發(fā)生干擾[44]。約4%～10%的GEC病例顯示，MET擴(kuò)增導(dǎo)致獨(dú)立于配體的組成型受體活化[45-46]，但有23.7%～70%在GEC中過表達(dá)，這取決于評(píng)估的分析方法[47-51]。

早期階段報(bào)告和試驗(yàn)表明，具有MET表達(dá)的GEC患者可能受益于MET導(dǎo)向治療[43,48]。然而，隨后在GEC患者中的Ⅱ期和2次Ⅲ期MET試驗(yàn)中，均得到了陰性結(jié)果[51-52]。Onuzuzumab是一種抗c-MET細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域的人源化IgG1抗體，MET Gastric研究評(píng)估onuzuzumab聯(lián)合mFOLFOX6對(duì)表達(dá)c-MET的腫瘤患者 (≥1+，≥50%細(xì)胞)的療效，在ITT和MET IHC 2/3+亞組分析中也沒有發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果(HR=0.64，P=0.06)[53]。同時(shí)，在非選擇的GEC患者中，Onartuzumab的YO28252Ⅱ期試驗(yàn)因?yàn)樵谒蠱ET表達(dá)組中均得到陰性結(jié)果而提前結(jié)束[52]。類似地，rilotumumab是一種完全人體抗HGF配體的IgG2抗體，RILOMET-1試驗(yàn)評(píng)估rilotumumab加入或不加入表柔比星、順鉑和卡培他濱等的療效分析中，因?yàn)樗劳鲲L(fēng)險(xiǎn)增加而終止了試驗(yàn)[51]。最終，與單用化療相比，rilotumumab與化療聯(lián)合治療并沒有得到一個(gè)滿意的結(jié)果。

上述Ⅲ期試驗(yàn)的一個(gè)缺陷是MET表達(dá)的定義不嚴(yán)謹(jǐn)。在RILOMET-1試驗(yàn)中，納入標(biāo)準(zhǔn)為IHC≥1+MET表達(dá)，同時(shí)表達(dá)≥25%的腫瘤細(xì)胞，并且大約90%的患者被延伸到最低IHC1+強(qiáng)度。同樣，在METGastric研究中，只有38%患者是IHC2/3+。這些研究的結(jié)果相似，雖然進(jìn)行了大型的Ⅲ期MET抑制試驗(yàn)，但是由于對(duì)“MET依賴”癌癥的選擇過于寬松和不充分而仍存在爭(zhēng)議，表達(dá)最高的腫瘤仍缺乏代表性[45-46]。

5 2型成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGFR2)

FGFR2是編碼調(diào)節(jié)細(xì)胞血管生成和增殖的蛋白酪氨酸激酶(PTK)。在亞洲和西方人群中，F(xiàn)GFR2高表達(dá)往往提示預(yù)后不良[54]。FGFR2擴(kuò)增與彌散型胃癌有關(guān)。Dovitinib是一種靶向FGFR1-3、VEGF1-3、PDGFR和c-KIT的酪氨酸激酶抑制劑，體外研究證實(shí)其具有良好的結(jié)果[5]。SHINE試驗(yàn)比較了紫杉醇和AZD4547對(duì)亞洲進(jìn)展期胃癌患者的療效，結(jié)果表明，紫杉醇組的生存率更高，而且在FGFR2擴(kuò)增的亞組患者中，亦得到同樣結(jié)果[53]。研究提示，這類抑制劑是安全可靠的，其不良反應(yīng)主要有低磷血癥和眼毒性[53,55]。目前，與細(xì)胞毒療法結(jié)合的Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，此方法可能比單一療法更有前景。

6 PI3K-AKT-mTOR

PI3K-AKT-mTOR是在跨膜受體(HER2、EGFR、VEGF、FGFR)的下游，其通路的改變可以導(dǎo)致增殖和凋亡抗性增加。目前，相關(guān)研究?jī)?nèi)容主要包括PIK3CA激活突變、PTEN丟失、RICTOR擴(kuò)增或AKT擴(kuò)增方法[28-29]。

依維莫司抑制mTOR的初步研究顯示，其中位PFS為2.7個(gè)月，OS為10.1個(gè)月。隨后的GRANITE-1Ⅲ期試驗(yàn)比較了依維莫司與安慰劑作為2線或3線治療在非選擇患者人群中的效果，最后結(jié)果未能證實(shí)總體生存獲益[56-57]。紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合依維莫司的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT01248403)尚未得出結(jié)果。許多PI3K抑制劑在臨床前研究中顯示出不錯(cuò)的效果，包括BEZ235、BKM120作為單一療法或與HSP90聯(lián)用等，但是其臨床效益仍未得到明確的證實(shí)[57-59]。目前，二線AKT抑制試驗(yàn)仍在進(jìn)行中，AZD5363聯(lián)合紫杉醇(NCT02451956、NCT02449655)以及AKT抑制劑ipatasertib(NCT01896531)對(duì)比安慰劑聯(lián)合FOLFOX治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性HER2陰性的胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者的JAGUAR試驗(yàn)證明，選擇含有基因組活化的PI3K-AKT-mTOR途徑的腫瘤策略可以實(shí)現(xiàn)臨床獲益。

7 CLDN18.2

緊密連接蛋白是密封細(xì)胞間隙的緊密連接的結(jié)構(gòu)組分，在許多癌癥中過度表達(dá)。3%的TCGA胃癌患者中出現(xiàn)CLDN18基因擴(kuò)增，并且3%的患者在CLDN18和ARHGAP26之間也具有致癌基因融合體[60]。這些融合物損害細(xì)胞膜黏附，并且因此促進(jìn)遷移。Claudiximab(IMAB362)是一種針對(duì)CLDN18.2的嵌合IgG1單克隆抗體，旨在增強(qiáng)T細(xì)胞浸潤(rùn)和ADCC[55]。克勞狄珠單抗是通過高通量篩選惡性腫瘤特異性細(xì)胞表面分子而開發(fā)的，該分子鑒定claudin18剪接的胃特異性變體2[61]。與EOX一線細(xì)胞毒性治療相結(jié)合的Ⅱ期評(píng)估顯示了39%ORR以及PFS和OS的益處，在CLDN18.2高表達(dá)者中最為顯著，進(jìn)一步評(píng)估結(jié)果仍有待研究[55]。

8 PD-L1

細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4(CTLA4)在調(diào)節(jié)性細(xì)胞表面組成型表達(dá)，并且可以在活化的T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞上誘導(dǎo)表達(dá)。其上調(diào)導(dǎo)致IL-2產(chǎn)生和IL-2R表達(dá)，隨后引發(fā)T細(xì)胞反應(yīng)[62]。僅有2%的TCGA胃癌患者發(fā)生CTLA4突變和拷貝數(shù)變異。Tremelimumab是一種完全人源化的IgG2抗CTLA4單克隆抗體，已在其他多種惡性腫瘤中進(jìn)行過評(píng)估。在納入18例轉(zhuǎn)移性GC患者的Ⅱ期試驗(yàn)中，第1周期后未見明顯反應(yīng)。其12個(gè)月存活率為33%，1例患者在25.4個(gè)月治療后出現(xiàn)部分緩解，并且在文章發(fā)表時(shí)存活時(shí)間為32.7個(gè)月[63]。另一種CTLA-4拮抗劑Ipilimumab在接受鉑氟嘧啶二聯(lián)療法后被評(píng)估為維持治療，但未能延長(zhǎng)PFS或OS[64]。因此，與PD-1/PD-L1拮抗劑聯(lián)合使用仍需進(jìn)一步研究，以明確其治療效果。

9 總結(jié)

盡管目前關(guān)于胃癌的靶向治療藥物的研究較多，但只有曲妥珠單抗和雷莫蘆單抗顯示了其相關(guān)療效，并且被批準(zhǔn)用于臨床一線和二線靶向治療中。有部分亞組分析已經(jīng)相繼鑒定了MET、EGFR和FGFR2基因組畸變的患者，這些患者可能從匹配的靶向治療中受益，但為這種罕見畸變和患者間異質(zhì)性設(shè)計(jì)的傳統(tǒng)試驗(yàn)仍然極具挑戰(zhàn)性?；颊唧w內(nèi)的腫瘤分子異質(zhì)性以及隨著時(shí)間的推移和連續(xù)的治療方案也是成功實(shí)施這些靶向藥物的障礙。類似PANGEAⅡ型擴(kuò)展平臺(tái)的新型試驗(yàn)設(shè)計(jì)可以通過測(cè)試治療策略，更好地識(shí)別和治療這些不常見的可行性異常[13-65]。通過免疫檢查點(diǎn)抑制劑的研究，希望能夠在不久的將來得出相關(guān)的臨床收益。未來的方向應(yīng)該集中在改進(jìn)診斷分析和驗(yàn)證預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物，以便從免疫腫瘤治療中獲益。