1 病例資料

病人,男,73歲,身高1.73 m,體質(zhì)量120 kg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為40.1,腹圍146 cm?！吧细姑浲? d”入院,入院后完善相關(guān)檢查,血生化檢查提示:γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶為235 U/L;腹部彩超:膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張,直徑≥1 cm;核磁共振提示:膽囊結(jié)石,膽管結(jié)石;心電圖示:T波改變,心肌損害。診斷為“膽囊結(jié)石,膽總管結(jié)石,慢性膽囊炎,高血壓,前列腺癌術(shù)后,重度肥胖”,擬在全身麻醉下行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)+膽道探查取石術(shù)。

病人入ERCP室后,心率(HR)為75次/min,血氧飽和度(SpO2)為97%,血壓為 136/86 mmHg,呼吸為14次/min。開放靜脈通道,取俯臥位,2 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。靜脈泵注右美托咪定負(fù)荷量0.8μg/kg(200μg/2 mL右美托咪定以48 mL生理鹽水稀釋成4.0μg/mL,負(fù)荷量在10 min內(nèi)輸注完畢)。待負(fù)荷劑量泵注完成后,靜脈注射納布啡5 mg,以右美托咪定0.4μg/kg的速率泵注維持。當(dāng)病人肢體微動(dòng)停止,判斷意識(shí)消失后開始行ERCP,EST切開十二指腸乳頭時(shí)追加納布啡5 mg。手術(shù)全程順利,病人術(shù)中生命體征平穩(wěn),SpO2維持在97%以上。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)80 min,共用右美托咪定150μg,納布啡10 mg。手術(shù)結(jié)束即刻呼之即應(yīng),隨即病人清醒,無不適,5 min后安返病房。

2 討論

重度肥胖老齡病人實(shí)施手術(shù)室外麻醉在本地區(qū)較為罕見。本例案中的病人為老年肥胖病人,BMI為40.1,按照世界衛(wèi)生組織定義,該病人為重度肥胖,麻醉的最大困難是氣道管理。有報(bào)道,手術(shù)室外麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)高于手術(shù)室內(nèi)[1],而肥胖、老齡病人又常常合并多種重要器官疾病,該病人合并有心肌損害;手術(shù)室外麻醉中如單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物也會(huì)引起氣道梗阻、術(shù)中通氣不足、術(shù)后呼吸抑制等嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,而實(shí)施全身麻醉管理難度大,風(fēng)險(xiǎn)極高,包括復(fù)蘇過程等均容易發(fā)生不可挽回的嚴(yán)重醫(yī)療事件。因此,綜合評(píng)估后我們認(rèn)為此例屬于麻醉極高危的病人。

ERCP通常在手術(shù)室外完成,常用的麻醉方式有局部麻醉、非插管全麻及經(jīng)鼻插管全麻等,綜合考慮本例病人的基本情況,結(jié)合其麻醉安全及舒適度,我們做了多種預(yù)案,最終選擇了“非插管全身麻醉、校正體質(zhì)量后計(jì)算藥物用量、右美托咪定+納布啡”的方案。本例的體會(huì)是:重度肥胖的老齡病人的麻醉方式及術(shù)中管理非常關(guān)鍵,如何在維持麻醉深度和保持呼吸道通暢上找到平衡是難點(diǎn)。鎮(zhèn)靜藥物的計(jì)算不能依據(jù)病人的實(shí)際體質(zhì)量(total body weight, TBW)或理想體質(zhì)量(ideal body weight, IBW),應(yīng)計(jì)算校正體質(zhì)量(adjusted body weight, ABW)。ABW的計(jì)算考慮到肥胖者瘦體質(zhì)量和藥物分布容積的增加。ABW(kg)=IBW(kg)+0.4[TBW(kg)-IBW(kg)][2]。本案例中病人的ABW為91.8 kg,綜合考慮病人的身體情況及年齡,我們選擇了右美托咪定負(fù)荷量為0.8μg/kg,維持劑量為0.4μg/kg;納布啡10 mg分次靜脈注射。在整個(gè)手術(shù)過程中,病人生命體征平穩(wěn),表現(xiàn)安靜而容易被喚醒,配合檢查和治療,呼吸通暢,未訴不適。

老年病人的膽道結(jié)石發(fā)生率較高。由于老年病人往往無法忍受或不愿接受開放手術(shù)治療,ERCP逐漸成為高齡膽總管結(jié)石病人的首選治療方式。ERCP多在手術(shù)室外的特定環(huán)境中進(jìn)行,需要中度至深度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,同時(shí)需要病人采取俯臥位,這些都不利于呼吸管理;由于周轉(zhuǎn)較快,潛在麻醉后呼吸抑制等安全隱患,肥胖老年病人風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究結(jié)果指出,右美托咪定聯(lián)合納布啡在老年病人ERCP中的麻醉效果良好,而且用藥之后病人基本無不良反應(yīng),值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用[3-4]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,應(yīng)用范圍廣泛,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用,其鎮(zhèn)靜作用的特征是病人表現(xiàn)似于自然睡眠的無意識(shí)狀態(tài),易喚醒配合檢查和治療,并且在鎮(zhèn)靜催眠過程中不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制[5]。納布啡屬于嗎啡類鎮(zhèn)痛藥,它能與κ、μ受體結(jié)合,激動(dòng)κ受體,納布啡很容易穿過血腦屏障并產(chǎn)生快速鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用;部分拮抗μ受體,從而減輕了阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng),惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制發(fā)生概率顯著降低[6]。效果的持續(xù)時(shí)間為2～5 h,對(duì)于接受內(nèi)鏡檢查的病人,納布啡可被視為芬太尼、舒芬太尼的合理替代品[7]。我們將右美托咪定和納布啡聯(lián)合使用于本例病人,取得了滿意的效果。

綜上所述,重度肥胖老齡病人行手術(shù)室外麻醉如ERCP時(shí),采用右美托咪定聯(lián)合納布啡靜脈注射,保留自主呼吸,病人生命體征平穩(wěn),相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率低,病人舒適度高,麻醉安全性高,值得推廣,但需注意應(yīng)按校正體質(zhì)量計(jì)算麻醉藥物用量。