2017年全球60歲以上人口約9.62億,占全球人口13%[1],全球已進入老齡化社會。我國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上的人口總數(shù)為1.79億,占總?cè)丝诘?3.26%[2],預(yù)計到2025年,該年齡人群將達(dá)到3億,我國將成為超老年型國家。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)是評價人體營養(yǎng)健康狀況的一個重要指標(biāo),對常見慢性疾病有預(yù)測及指導(dǎo)作用[4-5]。WHO規(guī)定成年人BMI正常范圍為18.5～24.9,中國標(biāo)準(zhǔn)為18.5～23.9,目前還未為老年人群單獨制定BMI標(biāo)準(zhǔn)。隨著年齡變化,老年人的生理也發(fā)生一系列變化,其BMI變化比中青年人變化差異更大,更易肥胖或消瘦。隨著老年人BMI的變化,肥胖老年病人被發(fā)現(xiàn)更易發(fā)生慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)[6],同時其BMI也隨之影響CKD發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的全過程。

我們綜述了國內(nèi)外有關(guān)老年人BMI與CKD相關(guān)研究的文獻,以期為未來老年人預(yù)防CKD的發(fā)生、延緩發(fā)展、改善預(yù)后,合理控制老年CKD人群的BMI范圍提供參考,為老年肥胖人群或低體質(zhì)量人群相關(guān)臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 老年人群BMI與CKD的關(guān)系

一般人群BMI與腎臟病的關(guān)系研究目前較多。一項納入25篇隊列研究的系統(tǒng)評價.[7],將腎病定義為包括CKD、終末期腎臟病、腎結(jié)石、腎腫瘤和腎細(xì)胞癌,結(jié)果顯示與正常體質(zhì)量人群(18.5

隨著老齡化的加重,老年人群的健康得到更多關(guān)注。一項流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在年齡較大的人群中,CKD的患病率呈分級上升趨勢,且年齡每增加10歲,發(fā)生CKD的風(fēng)險增加2.56倍(OR=2.56;95%CI:2.18～2.99)[6]。Kao等[9]招募了3334名年齡在65歲以上的參與者定期隨訪6年,結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病和非糖尿病病人的CKD患病率分別為19.7%和10.5%;老年糖尿病病人的BMI和CKD之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系;與體質(zhì)量正常的非糖尿病受試者相比,低體質(zhì)量、正常、超重和肥胖的糖尿病受試者發(fā)生CKD的風(fēng)險分別為3.71、2.32、2.12和1.31倍。一項中國中老年社區(qū)人群關(guān)于肥胖與CKD患病風(fēng)險之間的相關(guān)性研究,共納入社區(qū)人群10 306例,平均年齡為(58.5±9.7)歲,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CKD患病率為7.25%, BMI每增加1個單位,CKD的患病風(fēng)險增加9%(OR=1.09);以正常體質(zhì)量組為對照,校正多種因素后,超重組及肥胖組 CKD 的患病風(fēng)險顯著升高,OR值分別為 1.51和 2.81,同時多元 Logistic 回歸分析結(jié)果還顯示超重組及肥胖組較正常體質(zhì)量組出現(xiàn)蛋白尿的風(fēng)險均明顯升高,OR值分別為1.53和2.87[10]。

就目前的相關(guān)研究來看,對老年人群BMI與CKD的發(fā)生相關(guān)性研究較少,其中高BMI與老年人群CKD 研究較多,低BMI與CKD的發(fā)生相關(guān)性研究更少,且缺乏大樣本、高質(zhì)量的隊列研究。多數(shù)研究認(rèn)為BMI與老年人群的CKD發(fā)生相關(guān),老年人群比一般人群更易患CKD,同時超重和肥胖在一定程度上增加老年人群患CKD的風(fēng)險,提示我們需要更關(guān)注老年人群的BMI,越高的BMI可能預(yù)示CKD的高發(fā)生。通過早期發(fā)現(xiàn)超重或肥胖,早期調(diào)整、控制老年人群BMI可能會大大降低CKD的發(fā)生率。

2 老年人群BMI與CKD腎功能進展的關(guān)系

Othman等[11]回顧性分析125例已隨訪10年左右的CKD病人的臨床資料,參與者被分為正常體質(zhì)量組、超重組和肥胖組。以每年e-GFR基線下降的CKD進展頻率[>1 mL/(min·1.73 m2)]在超重病人中為62.5%,在肥胖病人中為79.5%,而在正常體質(zhì)量的CKD病人中為44.7%,但3組間進展率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

Garland等[12]對125名3～5期透析前的CKD病人進行前瞻性隊列研究,基線測量BMI和腎功能,將腎功能下降定義為隨訪1年后e-GFR下降5%,結(jié)果提示e-GFR在1年后下降5%的個體與無腎功能下降的受試者相比,有較高的基線BMI(33.5±8.3比28.4±4.9)。

Russo等[13]對471例腎病科住院未行透析的CKD病人進行前瞻性隊列研究,將病人分為正常BMI和高BMI組,評估心血管事件(CVEs)、開始進入透析、冠脈鈣化的情況(CAC)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),無論單變量分析(HR=0.96;95%CI:0.58～1.60)還是多變量分析(HR=1.77;95%CI:0.82～3.81),高BMI沒有增加CKD病人進入透析的風(fēng)險,但在模型中加入相互作用項(即BMI與腎小球濾過率)時,高BMI病人進入透析的風(fēng)險顯著增加(HR=3.06,95%CI:1.31～7.18)。

一項包括3933例慢性腎功能不全隊列(CRIC)和1067例非裔美國人的大型隊列研究[14],評估其e-GFR變化和CKD期間的體質(zhì)量變化的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在隨訪5.7 年期間, 體質(zhì)量變化不是線性的。體質(zhì)量一般會維持穩(wěn)定直到基于胱抑素估算的e-GFR減少到35 mL/(min·1.73m2);此后,體質(zhì)量以1.45 kg(95%CI,1.19～1.70) 的平均速率遞減, e-GFR 以每10 mL/(min·1.73m2)下降。在隨訪期間開始血液透析或腹膜透析治療的參與者中,與體質(zhì)量較穩(wěn)定的病人(年化體質(zhì)量變化在基線的5%以內(nèi))相比,e-GFR下降至<35 mL/(min·1.73m2)(年均體質(zhì)量減輕> 5%)的病人于透析治療后死亡風(fēng)險增加54%,最后得出結(jié)論認(rèn)為，明顯的體質(zhì)量減輕在CKD過程中相對較早開始,并且與透析治療開始后死亡風(fēng)險顯著增高相關(guān)。

還有一些學(xué)者對減肥與腎功能的關(guān)系做了研究。Kanda等[15]對8447例非糖尿病健康人進行前瞻性研究,采用經(jīng)基線特征調(diào)整的3D散點圖、樣條曲線和廣義相加模型(GAMs)評估e-GFR變化、BMI和e-GFR變化之間的關(guān)系,結(jié)果顯示,在偏重的男性中(2225),BMI下降小于2個單位,e-GFR增加;體質(zhì)量偏輕的女性(BMI<18.5),BMI隨e-GFR的降低而下降。Hou等[16]對233例重度肥胖病人在減肥手術(shù)前及術(shù)后12個月進行e-GFR測定。將病人分為4組:高灌注[e-GFR>125 mL/(min·1.73m2)]、正常[125

以上研究說明，BMI與CKD 進展相關(guān),高BMI即超重和肥胖病人的腎功能下降發(fā)生率會更高,BMI的下降可能與腎功能下降也相關(guān)。有研究認(rèn)為BMI下降會加重腎功能的下降,但有研究卻發(fā)現(xiàn)極重度肥胖病人行減肥手術(shù)可能保護腎功能。目前BMI下降與CKD進展關(guān)系可能仍存在爭議,且缺乏對老年人群BMI與CKD進展的相關(guān)研究,需要學(xué)者進一步發(fā)現(xiàn)。

3 BMI與老年CKD預(yù)后的關(guān)系

Huang等[17]從臺灣招募了3320例CKD 3～5期病人(男1938例,女1382例),其BMI范圍為15.0～35.0。在平均2.9年的隨訪中,男性病人中發(fā)生328例(16.9%)全因死亡和319例(16.5%)心血管事件,女性病人中發(fā)生213例(15.4%)全因死亡和224例(16.2%)心血管事件。多因素Cox回歸模型結(jié)果顯示,與BMI為27.6～30.0病人相比,BMI較低的男性(15.0

Mafra等[18]做了一項為期5年的回顧性觀察研究,研究對象是187例血液透析病人(平均54.9±15.6歲,54%為男性,46%患有糖尿病)。采用Cox模型檢驗血清白蛋白水平和BMI(每3個月測定1次)對全因死亡率的影響,而相同因素對全因死亡率的影響通過Logistic回歸模型進行建模。最后Cox模型分析表明,低血清白蛋白和低BMI是死亡率的重要預(yù)測因子,BMI越高,血液透析病人的全因死亡風(fēng)險越低(HR=0.92,P=0.035)。但高BMI(>30)與心血管事件死亡率升高顯著相關(guān)(OR=1.22,P=0.03)。

Rahimlu等[19]采用早期血液透析和腹膜透析相結(jié)合的方法,對CKD病人BMI與全因及疾病特異性死亡率之間的關(guān)系進行劑量反應(yīng)分析,結(jié)果顯示,當(dāng)透析和非透析同時進行分析時,CKD病人的BMI越高,死亡率越高。然而,當(dāng)對血液透析和腹膜透析病人分別進行分析時,死亡風(fēng)險與BMI水平之間存在非線性逆相關(guān)關(guān)系,全因死亡率在BMI為30的人群中陡然下降,這些結(jié)果提示高BMI可能對透析病人的死亡率有保護作用。

Lu等[20]對年齡、BMI與美國退伍軍人腎功能及死亡率的關(guān)系進行了大型隊列研究。通過對337,6187例[e-GFR超過 60 mL/(min·1.73m2)]美國退伍軍人,采用經(jīng)調(diào)整后的Logistic回歸模型和全因死亡率Cox比例風(fēng)險模型評估了年齡(范圍在40～80歲)和BMI與腎臟功能喪失的關(guān)系。結(jié)果顯示,337,6187例退伍軍人中有27,4764例(8.1%)腎功能迅速下降[坡度下降>5 mL/(min·1.73m2)]。BMI范圍在25～30的病人腎功能喪失的風(fēng)險最低。BMI與腎功能快速喪失之間存在普遍一致的U型關(guān)聯(lián),并隨著年齡增加,關(guān)聯(lián)更突出。說明BMI與死亡率呈U型關(guān)系,這種關(guān)系所有年齡組都是相似的。

就目前關(guān)于BMI與CKD病人預(yù)后的研究來看,BMI與CKD的預(yù)后是相關(guān)的,多數(shù)研究認(rèn)為透析病人BMI越高,死亡率越低,預(yù)后越好,但同時還受性別、年齡及透析方式的影響,這與目前“肥胖悖論”[21]觀點一致,但目前缺少老年人群BMI與CKD的預(yù)后關(guān)系的研究。高BMI保護CKD病人的預(yù)后應(yīng)該有一個范圍值,特別對老年人群這種特殊人群,適宜的BMI值目前尚不明確,這些問題還需要進一步探索。

4 總結(jié)

目前研究表明,BMI與老年人群的CKD發(fā)生相關(guān),老年人群比一般人群更易患CKD,超重和肥胖會增加老年人群患CKD的風(fēng)險,低BMI是否引起CKD發(fā)生尚不明確;BMI與CKD 進展有關(guān)聯(lián),高BMI病人的腎功能下降發(fā)生率更高,另外BMI下降可能與腎功下降相關(guān),但BMI下降是加快還是減慢CKD進展仍存在爭議;BMI與CKD的預(yù)后相關(guān),多數(shù)研究認(rèn)為高BMI的透析病人,死亡率更低,預(yù)后更好,但同時受性別、年齡及透析方式的影響。當(dāng)下探討特殊人群-老年人群BMI與CKD相關(guān)性的研究較少,尤其缺乏對老年人群BMI與CKD進展的相關(guān)性研究,早期預(yù)防老年人群CKD發(fā)生及老年CKD人群不同時期下最適宜的BMI范圍尚不清楚,我們需要更加關(guān)注老年人群的BMI,需要更多前瞻性試驗來研究探索。