首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

近一段時間，許多高血壓患者問筆者一個問題，即高血壓患者是否應(yīng)該長期服用阿司匹林？因為目前不少報紙及電視臺都在講阿司匹林可以導(dǎo)致胃腸道出血、腦出血等。這段時間，筆者所在的社區(qū)醫(yī)院患者拒服阿司匹林的情況十分普遍，為此，該社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生們利用看病機會，廣泛宣傳高血壓患者服用阿司匹林的必要性，筆者也利用患教機會給高血壓患者談及阿司匹林的作用以及服用時注意事項。我們的努力取得了明顯效果，絕大多數(shù)患者已開始服用阿司匹林了。

高血壓是缺血性心腦血管疾病的高危人群，阿司匹林對缺血性心腦血管疾病的二級預(yù)防療效已肯定。2002年，抗栓試驗協(xié)作組薈萃分析287項隨機對照試驗顯示，應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療可使嚴(yán)重心腦血管事件減少1/4，其中非致死性心肌梗死減少1/3，非致死性中風(fēng)減少1/4，心腦血管病死亡減少1/6，量效分析顯示：阿司匹林長期服用的最佳劑量為75～150mg/d，小于75mg/d的劑量其療效與安慰劑相同。因此，國內(nèi)外心臟學(xué)會建議，除非有阿司匹林禁忌癥，動脈粥樣硬化患者應(yīng)終身服用阿司匹林。具有里程碑意義的HOT研究中，共18790例高血壓患者服用阿司匹林，其結(jié)果阿司匹林使血壓得以良好控制的高血壓患者心腦血管事件減少15%，心肌梗死降低36%。HOT亞組分析還顯示：肌酐增高(＞1.3mg/dl)亞組和基線血壓較高的亞組(SBP≥180mmHg或DBP≥107mmHg)獲益更加明顯，同時致命性出血和顱內(nèi)出血均無顯著增加，但非致命性胃腸道出血顯著增加。

2005年，女性健康研究同樣顯示：服用阿司匹林的高血壓亞組卒中和腦梗死下降更明顯，分別達24%和27%，為了降低阿司匹林出血的風(fēng)險，高血壓患者服阿司匹林前控制血壓十分重要。阿司匹林獲益者主要來自血壓良好控制的患者(SBP＜145mmHg)，如血壓>145mmHg則獲益與風(fēng)險基本抵消。

結(jié)合HOT研究，國內(nèi)外高血壓指南強調(diào)：阿司匹林應(yīng)應(yīng)用于血壓控制良好的50歲以上，冠心病風(fēng)險中度升高或血肌酐中度增高或基線血壓較高的高血壓患者；對于50歲以下的高血壓患者，如合并其他危險因素(吸煙、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等)，其10年缺血性心血管病風(fēng)險仍可能高于6%，同樣需要服用阿司匹林治療。

高血壓患者服阿司匹林應(yīng)注意的問題

①阿司匹林只需每日口服一次即可，阿司匹林作用是抑制血液中的血小板功能，且此種抑制作用對血小板來說是終身的，當(dāng)人體內(nèi)80%以上血小板功能受到抑制，就可發(fā)揮預(yù)防心、腦血管疾病的作用。人體每天有大約1/10～1/14的血小板是新生的(存活期7～10d)，因此，每天一次服藥只需抑制此前新生的有功能血小板，就能維持90%以上的血小板不發(fā)揮作用。②心、腦血管事件高發(fā)時段為凌晨4～10點（又稱魔鬼時間），腸溶阿司匹林服用后需3～4h才能達到血藥濃度高峰，起到最大的藥效。如果每天上午服用阿司匹林，則起不到最佳的保護作用，不能夠最有效地讓患者安全度過魔鬼時間段。18～24點是人體新生成血小板的主要時間段，因此學(xué)者指出，睡前服用阿司匹林療效最佳。有研究顯示對于輕度高血壓患者，睡前服用阿司匹林還具有輕度降壓作用，而上午服用則無此作用，說明阿司匹林服用方法具有生物時效性。③阿司匹林不可逆抑制血小板環(huán)氧合酶的機制，應(yīng)每日堅持服1次即可，對于高質(zhì)量的腸溶劑型，空腹服用有利于提高生物利用度，降低其胃腸道反應(yīng)。④非腸溶片(普通阿司匹林或泡騰片)在胃內(nèi)即溶解，對胃黏膜有刺激作用，只適用于急性期首劑服用，或作為解熱鎮(zhèn)痛藥物短期使用；腸溶型劑型由于不在胃內(nèi)酸性環(huán)境溶解，因此可使阿司匹林所致胃腸道副作用發(fā)生率降低約60%，是長期服用的最佳選擇劑型。此外，腸溶片的質(zhì)量極重要，質(zhì)量好的在胃內(nèi)完全不溶解，從而減少了消化道副作用。⑤服用阿司匹林最佳劑量為75～150mg/d(100mg/d)。

高血壓患者高尿酸血癥發(fā)生率可高達18%～20%，阿司匹林是高血壓患者一級及二級預(yù)防主要藥物，從藥理作用上講，阿司匹林可以減弱促尿酸排泄藥物(如丙磺舒、苯磺唑酮)的作用，使尿酸排泄減少，尿酸水平升高，因此有人認為高血壓伴痛風(fēng)者應(yīng)慎用阿司匹林。但事實上，阿司匹林對尿酸代謝具有雙重作用，阿司匹林大劑量(＞3g/d)時，可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收作用，使尿酸排出量增多；當(dāng)阿司匹林中等劑量(1～2g/d)時，則以抑制腎小管排泄尿酸為主，使血尿酸增高致高尿酸血癥；而小劑量阿司匹林(＜325mg/d)時，阿司匹林仍可影響腎臟排泄尿酸，從而可使血尿酸水平輕度升高，但這情況多發(fā)生在有低蛋白血癥和應(yīng)用利尿劑時。高血壓伴高尿酸血癥患者在服用促尿酸排泄藥(丙黃舒等)基礎(chǔ)上，加服小劑量阿司匹林(＜325ug/d)，一般不會影響丙磺舒等藥物尿酸排泄療效，但在痛風(fēng)發(fā)作期間應(yīng)避免應(yīng)用阿司匹林。對老年高血壓伴高尿酸血癥者可應(yīng)用阿司匹林治療，但應(yīng)以小劑量75～100mg/d為宜，治療中應(yīng)注意監(jiān)測尿酸水平及腎功能，對于高血壓高尿酸血癥伴急性冠脈綜合征者，因應(yīng)用阿司匹林劑量較大，可權(quán)衡利弊改用氯吡格雷治療。