宋敏捷 李占江*

(1．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088；2. 首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心，北京 100069)

心理健康對(duì)于個(gè)體的軀體健康、社會(huì)適應(yīng)和生活質(zhì)量意義重大，健康的心理可以使個(gè)體根據(jù)外界環(huán)境做出積極地適應(yīng)性行為，完成自我調(diào)節(jié)，以良好的狀態(tài)面對(duì)學(xué)習(xí)和生活。有心理就必然會(huì)出現(xiàn)各種各樣的心理問題和障礙，人們也需要采取措施來(lái)應(yīng)對(duì)這種困擾與不適。而心理治療自19世紀(jì)末創(chuàng)立至今不過百余年，目前仍在蓬勃發(fā)展。本文回顧總結(jié)了現(xiàn)代心理治療的發(fā)展歷史，并探究其發(fā)展趨勢(shì)。

1 心理治療的出現(xiàn)與發(fā)展

心理治療(psychotherapy)為了消除或緩解患者的心理障礙或問題，促進(jìn)其人格向健康、協(xié)調(diào)的方向發(fā)展[1]，需要由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的心理治療師與患者建立良好的治療關(guān)系，運(yùn)用臨床心理學(xué)的有關(guān)理論和技術(shù)來(lái)進(jìn)行干預(yù)。然而在人類社會(huì)最初，由于知識(shí)的缺乏和文明的落后，社會(huì)充滿迷信色彩，人們利用各種超自然力量來(lái)解釋和治療疾病，包括心理問題和精神障礙[2]。在西方，早在古希臘和古埃及時(shí)代也曾使用暗示療法治療心理疾病[3]。直至麥斯麥從物理因素的角度理解疾病機(jī)制，以“動(dòng)物磁力說(shuō)”為依據(jù)創(chuàng)立了“麥斯麥術(shù)”，通過一系列動(dòng)作使動(dòng)物磁力作用于人體，使人進(jìn)入昏睡狀態(tài)，這種方法在一定程度上對(duì)某些疾病產(chǎn)生了效力，并在一段時(shí)間內(nèi)風(fēng)靡歐洲，但最終被法皇路易十六任命的科學(xué)委員會(huì)認(rèn)定為騙術(shù)。19世紀(jì)中期，麥斯麥術(shù)的兩位繼承伯恩海姆和沙爾科用催眠治療歇斯底里患者，至此，心理治療逐漸形成雛形[4]。

1.1 心理動(dòng)力療法

心理動(dòng)力療法以精神分析學(xué)派的理論為基礎(chǔ)，該學(xué)派的代表人物有弗洛伊德、榮格和阿德勒。19世紀(jì)末，弗洛伊德師從伯恩海姆和沙爾科，創(chuàng)立了精神分析，其于1900年出版的《夢(mèng)的解析》成為了心理治療的開端[5]，自此，心理治療逐漸走上了蓬勃發(fā)展的道路。

弗洛伊德在臨床實(shí)踐中對(duì)各種治療方法進(jìn)行探索，提出了“宣泄法”、“自由聯(lián)想”、“釋夢(mèng)”。然而弗洛伊德的“泛性論”遭到了學(xué)派內(nèi)部部分早期追隨者的質(zhì)疑和修正，后人稱將修正后的理論稱為“新精神分析學(xué)派”。然而新精神分析學(xué)派仍是以弗洛伊德的心理動(dòng)力理論為根基，故二者統(tǒng)稱為心理動(dòng)力學(xué)派，該學(xué)派的治療方法稱為心理動(dòng)力療法。

然而心理動(dòng)力學(xué)派的大多理論和技術(shù)來(lái)源于對(duì)臨床病例的分析和總結(jié)，治療師的個(gè)人技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)治療效果也有著很大的影響[6]，不利于治療程式和治療效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化，循證依據(jù)也相對(duì)較少，因此目前動(dòng)力學(xué)的治療也向著標(biāo)準(zhǔn)化的方向發(fā)展，并且循證研究在增加。精神分析治療療程較長(zhǎng)，而當(dāng)前社會(huì)心理治療需求迅速增長(zhǎng)，醫(yī)保制度也偏向短程治療，動(dòng)力學(xué)治療也逐漸向短程化發(fā)展，迎合社會(huì)需求。此外，隨著新興科技的發(fā)展，也為了提升治療效果，動(dòng)力學(xué)派也在尋求科技與治療方法的結(jié)合。目前已有專利將以動(dòng)力學(xué)理論為依據(jù)的沙盤療法與增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行整合，發(fā)明了電子沙盤，使得來(lái)訪者的創(chuàng)造范圍不受實(shí)體沙盤范圍和沙具數(shù)量的限制，提高沙盤的使用體驗(yàn)。

1.2 行為療法與認(rèn)知療法

行為療法以行為主義學(xué)派的理論為基礎(chǔ)，代表人物有華生、斯金納和班杜拉。行為療法于20世紀(jì)50年代創(chuàng)立，以系統(tǒng)脫敏法和厭惡法、強(qiáng)化法為主要的治療方式。然而行為療法過于強(qiáng)調(diào)個(gè)體的行為，而忽略了個(gè)體的意識(shí)，因此其理論有很大的缺陷。到了20世紀(jì)60年代，認(rèn)知療法開始出現(xiàn)，其理論依據(jù)來(lái)源于認(rèn)知學(xué)派，代表人物是埃利斯[7]。當(dāng)今社會(huì)，行為治療學(xué)派越來(lái)越重視認(rèn)知因素的作用，因此認(rèn)知療法和行為療法通常被結(jié)合使用，并已經(jīng)擁有了較為完整的整合理論，統(tǒng)稱認(rèn)知行為治療(cognitive behavior therapy，CBT)。認(rèn)知行為治療除了應(yīng)用于心理疾病的干預(yù)，還應(yīng)用于某些慢性疾病的輔助治療，如高血壓、糖尿病、慢性牙周炎[8]等，目前有研究[9-13]已證明CBT的有效性。

認(rèn)知行為治療經(jīng)歷了三次“浪潮”：第一次是行為療法；第二次加入了認(rèn)知的干預(yù)，即認(rèn)知行為療法；第三次即正念、接納，強(qiáng)調(diào)觀察、體驗(yàn)了思維和情緒，而不去干預(yù)，對(duì)預(yù)防心理障礙的復(fù)發(fā)有更為明顯的效果[9]。目前認(rèn)知行為治療的“第三浪潮”仍在不斷發(fā)展，其通過識(shí)別積極的成分或機(jī)制來(lái)進(jìn)一步完善認(rèn)知理論，并改善治療效果[10]。如基于正念的認(rèn)知治療(mindfulness based cognitive therapy，MBCT)，正念有助于接受負(fù)性信念的發(fā)生，認(rèn)知重構(gòu)則質(zhì)疑負(fù)性信念的真實(shí)價(jià)值，所以可以認(rèn)為正念與認(rèn)知重建的作用是互補(bǔ)的，尋找二者的最佳整合方式將會(huì)給難治性疾病的治療帶來(lái)很大幫助[11]。除正念以外，辯證行為療法(dialectical behavior therapy，DBT)和接受承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)都與CBT進(jìn)行了有效結(jié)合[10]。

現(xiàn)階段，大多數(shù)CBT治療更多地聚焦于個(gè)體而非家庭系統(tǒng)，而有很多疾病的發(fā)生與家庭系統(tǒng)淵源很深，因此，CBT在將來(lái)可能會(huì)更多地嘗試與家庭系統(tǒng)治療進(jìn)行整合，整合后的系統(tǒng)性認(rèn)知行為治療將更為有效，能夠同時(shí)干預(yù)精神障礙及親密關(guān)系問題[12]。

此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)和信息科技的迅速崛起，CBT治療也因此而獲得更廣闊的發(fā)展空間?；ヂ?lián)網(wǎng)和計(jì)算機(jī)的便利性使得CBT的可及性更高，降低了患者選擇心理治療的隱形成本，如空間地域和病恥感。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和人工智能也提升了CBT中常用治療技術(shù)的效果，如暴露。目前已有計(jì)算機(jī)化的認(rèn)知行為治療(computerized cognitive behavior therapy，CCBT)線上認(rèn)知行為治療(internet-based cognitive behavior therapy，ICBT)等治療方法進(jìn)行了較好地整合，但是在操作程式及普及性上還需要做更多探索。

然而認(rèn)知行為治療目前更傾向于專病化，針對(duì)不同類型精神疾病，其治療方案和操作程式均有差異，這種更加分化的治療模式使得治療針對(duì)性更強(qiáng)，但也使得某些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心理治療師面臨一定程度的操作困難，他們更需要簡(jiǎn)便易行的干預(yù)手段[13]。因此，模塊化的認(rèn)知行為治療將會(huì)有更大的發(fā)展機(jī)遇，這也為不同情緒障礙的跨診斷治療提供了方向，針對(duì)不同障礙的共同點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)，使得基層非專業(yè)、經(jīng)驗(yàn)不足的人員也有操作的可能，這也就意味著會(huì)有更多的患者得到有效救助。

1.3 人本主義法

人本主義療法出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代，并衍生出了一系列心理治療技術(shù)，其中羅杰斯的來(lái)訪者中心療法被認(rèn)為是人本主義療法的典范[12]。相比于精神分析學(xué)派和行為主義學(xué)派，來(lái)訪者中心療法重新定義了治療師與來(lái)訪者之間的關(guān)系，認(rèn)為治療師與來(lái)訪者地位平等，并非治療師居于指導(dǎo)地位，強(qiáng)調(diào)咨詢和治療過程以來(lái)訪者為中心，不區(qū)分對(duì)待患者和心理正常的來(lái)訪者[14]，故稱之為“來(lái)訪者”。

目前人本主義療法中，以人為中心療法是使用最為廣泛的[15]。人本主義的哲學(xué)基礎(chǔ)是現(xiàn)代西方哲學(xué)中的人文主義思潮，尤其是現(xiàn)象學(xué)和存在主義。現(xiàn)在存在-人本主義心理治療愈加流行，其原則是尊重來(lái)訪者個(gè)人的主觀感受，重視其自由意志，相信其本身有能力選擇，并能解決自己面對(duì)的生活問題。而隨著人們生存需求、歸屬需求等底層需求得到滿足后，自我實(shí)現(xiàn)的需求逐漸被人們所關(guān)注，而存在-人本主義更能關(guān)注到人們?nèi)找嫣岣叩男枨螅瑢?huì)更加受到認(rèn)可。

1.4 家庭治療

家庭治療自20世紀(jì)初就已經(jīng)萌芽，然而真正發(fā)展起來(lái)的時(shí)間是20世紀(jì)70年代，主要原因在于心理動(dòng)力療法和行為療法在當(dāng)時(shí)的心理治療領(lǐng)域處于至高無(wú)上的地位，家庭治療注重家庭系統(tǒng)而非個(gè)人的理論觀點(diǎn)很難得到重視與發(fā)展[16]。家庭治療的代表人物有阿克曼、鮑恩等。

家庭治療與其他流派最大的區(qū)別在于將個(gè)體癥狀與家庭內(nèi)部相處模式聯(lián)系起來(lái)，從家庭系統(tǒng)背景下的個(gè)體入手[17]，并通過一種能為整個(gè)家庭帶來(lái)有效變化的方式來(lái)改變它，這是家庭治療的獨(dú)特之處。隨著人們對(duì)家庭關(guān)系的重視，尤其是在家庭治療的視角十分受青睞，越來(lái)越多不同取向的治療師學(xué)習(xí)用家庭治療的角度看待癥狀，整合也就成了家庭治療未來(lái)的主要發(fā)展趨勢(shì)。此外，家庭具有復(fù)雜性與多樣性，目前任何一種方法都有自身的缺陷，無(wú)法適用于所有家庭和情境，加上目前各流派界限逐漸弱化，這也是家庭治療整合之勢(shì)的另一個(gè)原因。其次，家庭治療的系統(tǒng)性和綜合性會(huì)更強(qiáng)。人類存在于生理-心理-社會(huì)的多元系統(tǒng)中，對(duì)個(gè)體心理行為的干預(yù)也需要從多方面考慮，因此家庭治療將更多地與其他學(xué)科建立聯(lián)系，綜合地看待問題，并且會(huì)用時(shí)代的眼光看待和理解家庭結(jié)構(gòu)與其出現(xiàn)的問題。最后，家庭治療將會(huì)更加注重治療方法與問題情境的適配性，發(fā)展出針對(duì)特定家庭問題的治療手冊(cè)，提高治療的針對(duì)性[18]。

2 心理治療的發(fā)展趨勢(shì)

2.1 理論和技術(shù)整合化趨勢(shì)

雖然心理治療在發(fā)展史上不斷有新的學(xué)派涌現(xiàn)，但是每種學(xué)派都有其自身的優(yōu)勢(shì)和局限，如何將其局限性最小化，提高心理治療可用性與心理疾病的治愈率成了近代心理治療發(fā)展中的一個(gè)主要任務(wù)。于是，各種治療理論之間的整合以及多元文化與心理治療技術(shù)的融合已經(jīng)成為了大勢(shì)所趨。目前，心理治療的整合已有4個(gè)主要取向[19]。

2.1.1 技術(shù)折衷取向

技術(shù)折衷取向既不歸屬于某個(gè)特定的心理治療流派，也不主張某一種心理治療理論假設(shè)，而是借助多種學(xué)派理論，從多個(gè)角度來(lái)深刻理解患者的癥狀，通過這種較為全面客觀的分析決定選用何種治療方法。因此技術(shù)折衷取向的治療師雖治療效果較好，但也常被批判沒有堅(jiān)定地理論根基，缺乏一慣性[20]。

2.1.2 理論整合取向

理論整合取向是集中整合取向中最難實(shí)現(xiàn)的，因?yàn)檫@涉及將2個(gè)或以上不同學(xué)派治療方法的理論概念整合到一個(gè)系統(tǒng)的理論框架中，并在整合完成的理論框架中提取出一個(gè)完整有效的治療方式，而某些學(xué)派的理論主張差異很大，甚至有相悖之處，這就大大增加了理論整合的難度[20]。

2.1.3 共同要素取向

共同要素取向就是從各種不同的心理治療方法中識(shí)別出共同的起效因素，突出這些因素在不同治療模式中的治療效果[21]，并以這些因素為中心發(fā)展出更有效的治療方法。共同要素取向不關(guān)注心理治療技術(shù)的所屬流派，只聚焦于共同的、有證據(jù)證明的有效的共同起效因素。

2.1.4 同化整合取向

同化整合取向是指以某一個(gè)治療方法的理論作為理論基礎(chǔ)，并對(duì)其他有效的心理治療方法的觀念持包容的態(tài)度，選擇性的吸收和同化，將其與自己所持的理論框架進(jìn)行整合[22]。同化整合取向在主要理論方向保持錨定，同時(shí)仔細(xì)整合其他方向的技術(shù)和原則[23]，取長(zhǎng)補(bǔ)短，是一種可操作性很強(qiáng)的整合方式。

2.2 短程化與標(biāo)準(zhǔn)化趨勢(shì)

心理治療目前呈現(xiàn)整合的趨勢(shì)，許多心理治療師在治療方法的選取上持包容開放的態(tài)度，然而在治療實(shí)施的過程中，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施手冊(cè)，對(duì)治療整體的把控和計(jì)劃完全取決于治療師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)的治療程序并不是循證的，不能確保治療效果，也不利于對(duì)心理治療起效因素的探究，在一定程度上阻礙了心理治療的循證發(fā)展。

此外，心理治療的發(fā)展和普及除了受到理論和技術(shù)演進(jìn)的制約，還受到其他幾方面因素的影響。一方面是由于治療對(duì)象經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)保障體系的制約，導(dǎo)致心理治療在費(fèi)用上往往會(huì)給患者帶來(lái)的不小的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是一些心理疾病癥狀外顯程度不高，患者及家屬對(duì)此產(chǎn)生的費(fèi)用往往存在猶疑[23]；另一方面是目前社會(huì)生活節(jié)奏較快，患者閑余時(shí)間有限，且希望能盡快恢復(fù)其社會(huì)功能。鑒于以上因素，長(zhǎng)程或基于經(jīng)驗(yàn)的心理治療已不再是最適于當(dāng)今社會(huì)大環(huán)境的治療模式，心理治療已經(jīng)呈現(xiàn)短程化、標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展態(tài)勢(shì)，并將會(huì)持續(xù)下去。

2.3 效果評(píng)價(jià)客觀化

由于學(xué)派之間理論主張的不同，其代表性的治療方法所設(shè)定的治療目標(biāo)和治愈標(biāo)準(zhǔn)也是不同的。比如精神分析學(xué)派的心理治療主張來(lái)訪者的人格正?；?chuàng)傷經(jīng)歷得以恢復(fù)才算做治愈；行為主義學(xué)派的治療方法主張外顯癥狀消失、恢復(fù)正常功能算作治愈，不同的評(píng)估方法使得治療方法的有效性無(wú)法比較[23]。所以心理治療的標(biāo)準(zhǔn)化不僅僅指治療方法的標(biāo)準(zhǔn)化，還涉及治療效果評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化，只有將評(píng)估方法統(tǒng)一化、客觀化，各治療方法之間才存在可比性。

2.4 靈性與心理治療的融合

靈性可以理解為信仰、價(jià)值體系以及與之相關(guān)的體驗(yàn)，但其具體定義目前沒有統(tǒng)一的說(shuō)法，靈性與宗教是否是同一事物是靈性定義的分歧點(diǎn)。不論這兩者是否是同一事物，二者的共同點(diǎn)是都包含了許多有價(jià)值的理念和技術(shù)，這些元素是能夠被治療師運(yùn)用到心理治療中的。研究[24]顯示，在一定條件下，個(gè)體對(duì)個(gè)人化、非傳統(tǒng)的靈性追求程度越高，表現(xiàn)出的利他行為越多、個(gè)體心理健康程度也越高。加之目前國(guó)際社會(huì)發(fā)展到了一個(gè)較高的水平，大部分地區(qū)居民已經(jīng)無(wú)須為溫飽和安全問題每日憂慮，人們的追求便自然而然轉(zhuǎn)向了更高層次。因此，靈性與心理治療整合的形式便慢慢開始進(jìn)入心理治療師們的視野，心理治療開始日益聚焦于一個(gè)完整的人[25]。目前冥想與心理治療的結(jié)合——正念療法，便是靈性與心理治療的良好融合。

2.5 心理治療與計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的融合

近年來(lái)，信息技術(shù)的快速發(fā)展使得心理治療形式與工具均有所突破。形式上，計(jì)算機(jī)化心理治療應(yīng)運(yùn)而生，其形式多樣、平臺(tái)安全、互動(dòng)迅捷，極大地改善了來(lái)訪者由于病恥感、地理位置、費(fèi)用、專業(yè)治療師數(shù)量限制等各種原因無(wú)法獲得優(yōu)質(zhì)、有效心理治療的現(xiàn)狀[26]。

虛擬現(xiàn)實(shí)和情感計(jì)算的有效利用均能夠使心理治療效果得以優(yōu)化。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)由于其獨(dú)有的沉浸性、交互性特點(diǎn)受到國(guó)內(nèi)外心理治療領(lǐng)域的關(guān)注，其在心理治療領(lǐng)域的臨床價(jià)值也逐步被挖掘。目前已有研究[27-30]將其運(yùn)用于心理治療，將心理學(xué)、仿生技術(shù)和計(jì)算機(jī)圖形學(xué)等集合起來(lái)，讓個(gè)體置身于一個(gè)真實(shí)細(xì)致的虛擬空間，讓來(lái)訪者通過真實(shí)的視覺效果、相匹配的聲音、動(dòng)作等切身體會(huì)到咨詢師的描述，使得治療更接近預(yù)期效果。目前虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)用于恐怖癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、注意缺陷障礙、強(qiáng)迫癥等的輔助治療[27]。除虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與特定疾病治療方法的結(jié)合外，未來(lái)還應(yīng)對(duì)虛擬社會(huì)互動(dòng)開展進(jìn)一步探究，確定哪些方面對(duì)患者的改善至關(guān)重要，借此更加明確治療方向[28]。情感計(jì)算技術(shù)則是通過建立適當(dāng)配置的系統(tǒng)來(lái)捕捉面部表情、手勢(shì)、姿勢(shì)生理狀態(tài)等信息，并將其與背景信號(hào)進(jìn)行匹配，根據(jù)匹配程度推斷情緒狀態(tài)[29]，這能為計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提供更加準(zhǔn)確、客觀、有效的情感探測(cè)與識(shí)別[30]，進(jìn)而對(duì)情緒問題做出更為有效的干預(yù)，這將為心理治療與人工智能的整合提供有力支持。

3 小結(jié)

從各流派百家爭(zhēng)鳴到提倡兼容并包，人類在心理治療的探索之路上已經(jīng)走了很久。隨著社會(huì)環(huán)境的變化以及人類需求的升級(jí)，心理治療的目標(biāo)和治愈標(biāo)準(zhǔn)也在不斷調(diào)整。心理學(xué)是一門循證科學(xué)，心理治療作為其分支，必將向著越來(lái)越循證、客觀、標(biāo)準(zhǔn)的方向發(fā)展；心理治療包容性也將愈加強(qiáng)，整合趨勢(shì)將會(huì)越來(lái)越明顯；同時(shí)，個(gè)體作為“人”的自我實(shí)現(xiàn)和自我價(jià)值也將越來(lái)越為治療師所重視，治療將會(huì)更加人性化；隨著科技的日新月異，心理治療與網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)、虛擬現(xiàn)實(shí)、情感計(jì)算等技術(shù)的結(jié)合將會(huì)更加廣泛和緊密，心理治療的便捷性、可及性及治療效果都會(huì)得以提高，其受惠群眾也將越來(lái)越多。相對(duì)其他循證科學(xué)，心理治療的歷史還很短，需要長(zhǎng)時(shí)間的探索，這需要研究者緊跟心理治療相關(guān)研究的趨勢(shì)、總結(jié)治療過程中的問題、關(guān)注海內(nèi)外政策大環(huán)境，早日在心理治療理論和技術(shù)探新的過程中有所突破。