周術(shù)衛(wèi)，牟曉玲*

（重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 渝中 400010）

卵巢癌是致死率最高的婦科惡性腫瘤，2/3以上病人在診斷時已為晚期，5年生存率僅為30%～50%[1]。超過1/3卵巢癌患者在診斷時出現(xiàn)惡性腹水,且?guī)缀跛械膹?fù)發(fā)患者合并腹水。腹水產(chǎn)生的機制歸因于液體的產(chǎn)生和重吸收之間的平衡被破壞，主要包括惡性腫瘤細胞堵塞淋巴孔使淋巴回流受阻、腹腔微血管的橫截面積增加、毛細血管通透性增加及惡性腹水中蛋白含量高等，其中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）起著關(guān)鍵作用[2]。大量液體聚集于腹腔會引起腹脹、腹痛、呼吸困難、食欲減退等不適，導(dǎo)致患者體力狀態(tài)及生活質(zhì)量進一步下降[3]。腹水為卵巢腫瘤提供局部微環(huán)境，調(diào)節(jié)著腫瘤細胞的增殖、遷移和凋亡[4]。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，腹水及其成分可作為卵巢癌進展與預(yù)后的標志物，本文就腹水作為腫瘤微環(huán)境對促進卵巢癌進展、耐藥及臨床結(jié)果三方面進行綜述，以期延緩疾病進展、改善化療藥物敏感性與提高生存率。

1 腹水與卵巢癌進展

卵巢癌腹水是細胞成分和非細胞成分復(fù)雜混合物的蓄水池，富含促腫瘤發(fā)生信號與因子，促進腫瘤細胞增殖、遷移、侵襲和抗凋亡，進而導(dǎo)致疾病進展與化療耐藥。腹水的細胞成分包含復(fù)雜的非均質(zhì)細胞群混合物，包括腫瘤細胞和成纖維細胞、間皮細胞、內(nèi)皮細胞、脂肪細胞、骨髓來源的干細胞和免疫細胞等基質(zhì)細胞。腹水的非細胞成分包括細胞因子、蛋白質(zhì)、代謝產(chǎn)物和外泌體等可溶性因子，是促瘤因子和抗瘤因子的綜合體，這些因子單獨或聯(lián)合影響卵巢癌的行為和進展。細胞成分與非細胞成分相互作用及影響，形成重要的腫瘤微環(huán)境，有助于增強侵襲性和化療耐藥性[5]。

腹水在介導(dǎo)和維持卵巢癌特征方面的重要作用日益得到認識，在整個疾病進展過程中，癌細胞和腹水成分發(fā)生相互重編程以促進疾病進展。卵巢腫瘤細胞脫落于腹水中，在腹水微環(huán)境中生存并增殖，并且發(fā)生形態(tài)學(xué)上的改變，使其增殖及遷移能力增強，當(dāng)腫瘤細胞離開惡性腹水環(huán)境后，可以觀察到增殖能力明顯減弱[6]。腹水中的腫瘤細胞常以多個細胞聚集的球體結(jié)構(gòu)形式存在，能夠抵抗凋亡傳遞生存信號并且介導(dǎo)腫瘤細胞的再粘附和種植過程，這與卵巢癌腹水中存在腫瘤相關(guān)成纖維細胞參與上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)相關(guān)[7]。另外，CD90(+)細胞高表達于卵巢癌惡性腹水中，刺激腫瘤細胞干細胞基因的表達，使其成球能力增強，從而促進卵巢癌細胞腹腔內(nèi)廣泛播散轉(zhuǎn)移[8]。由此可見，卵巢癌腹水中的細胞成分在促進腫瘤細胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移方面起著重要作用。

大量證據(jù)表明VEGF是一種重要的調(diào)控分子，不僅誘導(dǎo)新生血管生成，而且顯著增加血管的通透性，在腹水形成和卵巢癌進展中起關(guān)鍵作用，可作為腫瘤生長、侵襲、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等癌癥特征的標志[9]。Gawrychowski等測得富含卵巢癌細胞的腹水中VEGF和白介素-8(IL-8)含量都很高，且IL-8濃度與血管生成指數(shù)呈顯著正相關(guān)，表明腹水可進促進卵巢癌血管生成，而血管生成是腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)[10]。IL-10這一促腫瘤細胞因子水平也在卵巢癌腹水中明顯升高，促進腫瘤細胞的遷移，但對癌細胞的增殖并不重要[11]。卵巢癌進展的另一可能原因是惡性腹水損傷氧化應(yīng)激依賴的間皮細胞的完整性，導(dǎo)致跨間皮侵襲性的增加，從而造成某些組織類型的高侵襲性[12]。因此，腹水中的非細胞成分不僅支持腫瘤生長，而且增強了卵巢癌的侵襲、遷移能力，支持癌癥的進展。

2 腹水與卵巢癌耐藥

卵巢癌腹水可促進腫瘤細胞的增殖并抑制凋亡，由此推斷卵巢癌腹水可能促進卵巢癌化療耐藥的發(fā)生。但耐藥機制尚不十分清楚，闡明其耐藥機制對提高卵巢癌生存率具有重要意義。熊等從卵巢癌腹水中分離微囊體（MVs），觀察不同MVs濃度下SKOV3細胞株對順鉑耐藥效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一定濃度的MVs可以降低低濃度順鉑對細胞株的細胞毒性，促進低濃度順鉑的藥物耐受[13]。劉的研究證實卵巢癌腹水減少SKOV3細胞凋亡，增加紫杉醇的耐藥性與耐藥蛋白的表達[14]。卵巢癌腹水中腫瘤浸潤淋巴細胞和T調(diào)節(jié)淋巴細胞水平較血液及肝硬化腹水中淋巴細胞水平顯著升高，且腹水/血液淋巴細胞比值亦升高，然而鉑類耐藥與腹水/血液NK-T細胞 CD3+CD56+比值降低有關(guān)[15]。后來相關(guān)研究進一步證實，腹水中VEGF水平與CD3+CD56+細胞呈負相關(guān)，高VEGF水平與鉑類耐藥及預(yù)后差有關(guān)[16]。DcR3作為可溶性腫瘤壞死因子受體在卵巢癌腹水中大量表達，抑制細胞凋亡，高水平的DcR3與晚期卵巢癌相關(guān)，鉑類耐藥疾病的發(fā)病率是低水平的DcR3的兩倍多[17]。用卵巢癌小鼠腹水培養(yǎng)后，多藥耐藥基因ABC轉(zhuǎn)運蛋白表達增加，將化療藥物紫杉醇運出腫瘤細胞增多，從而導(dǎo)致卵巢癌細胞系對紫杉醇的敏感性降低[18]。惡性腹水中膽固醇水平高，通過上調(diào)藥物外排泵蛋白MDR1與膽固醇受體LXRɑ/β減少順鉑誘導(dǎo)的細胞死亡，增加了化療耐受和降低了無疾病進展期[19]。卵巢癌耐藥的另一機制是細胞自噬，腫瘤細胞可以利用自噬介導(dǎo)的循環(huán)來維持線粒體功能和能量的體內(nèi)平衡以滿足生長和增殖代謝需求的升高，化療后再次出現(xiàn)腹水的病人細胞自噬增加，保護腫瘤細胞免受化療藥物的攻擊侵襲，從而抑制腫瘤細胞死亡，導(dǎo)致耐藥的發(fā)生[20]?；熥鳛槁殉舶└顾饕褪走x的治療方法，可以減少腹水或抑制腹水再生成，但化療耐藥是卵巢癌治療失敗的主要原因，而多項研究表明腹水可增加卵巢癌耐藥的發(fā)生，因此未來的目標是確定腹水如何改變其微環(huán)境，從而改變卵巢癌細胞的生物學(xué)特性。

3 腹水與卵巢癌預(yù)后

卵巢癌腹水促進疾病進展及化療藥物耐受，影響患者的分期、手術(shù)結(jié)果、腹腔轉(zhuǎn)移等臨床病理特征及預(yù)后。兩項回顧性分析結(jié)果表明，年齡大、分期晚、腫瘤破裂、癌灶多部位轉(zhuǎn)移均易產(chǎn)生腹水，但納入的樣本量小且未考慮腹水量[21-22]。Ayhan等對372例上皮性卵巢癌患者從腹水的存在和量、細胞學(xué)結(jié)果和生存等方面進行了評估，結(jié)果提示大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移和平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量與存在腹水顯著相關(guān)，說明腹水的存在與腹腔內(nèi)及腹膜后腫瘤的擴散有關(guān)。腹水量與臨床病理因素的相關(guān)性因閾值的不同而不同，在低閾值腹水水平，高于閾值的患者淋巴大網(wǎng)膜易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移且分期晚，當(dāng)腹水量大于4升或5升時，腹水細胞學(xué)陽性率較高且分化差，但是腹水的存在、腹水量和腹水細胞學(xué)陽性均不是生存的獨立預(yù)測因子[23]。另有研究表明，大多數(shù)晚期卵巢癌患者伴有腹水，3個以上區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶時腹水量明顯增加，這是分析確定的唯一與腹水量相關(guān)的因素。與腹水量小于1800毫升（ml）患者相比，腹水量大于1800 ml患者中位生存時間明顯縮短，多因素分析提示大量腹水是晚期卵巢癌患者預(yù)后差的獨立因素[24]。對149例高級別漿液性卵巢癌患者分析表明，腹水≤200 ml與≥1000 ml相比有較好的手術(shù)結(jié)果和較長的總生存期[25]。在一項納入了685名卵巢癌患者的大規(guī)模研究中，將腹水分為無腹水、少量腹水（＜2000 ml）與大量腹水（＞2000 ml）三組，大量腹水組分期晚、病灶完整切除率低、對初始化療反應(yīng)率低、中位無疾病進展期（PFS）及總體生存期（OS）短，將腹水當(dāng)作連續(xù)變量進行分析，每增加1 L腹水PFS和OS縮短的風(fēng)險均為1.12倍，在調(diào)整疾病分期后，腹水的存在與達到滿意腫瘤細胞減滅術(shù)的能力成反比[26]。最近朱等也進行了類似的研究，腹水量以1003 ml進行二分，臨床結(jié)果與Szender等的研究一致，但納入的樣本量較小[27]?？偟膩碚f，存在腹水和大量腹水與卵巢癌預(yù)后不佳相關(guān)，如果這些結(jié)果在更大更多的研究中得到證實，應(yīng)考慮將診斷時存在大量腹水納入到卵巢癌的分期標準中。

除了用腹水的存在與腹水量來評估卵巢癌預(yù)后，也有不少學(xué)者分離腹水中的成分來探討其預(yù)測價值。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定卵巢癌患者腹水中細胞因子IL-6和IL-8的水平，單因素及多因素分析均提示腹水中IL-6含量高與較短的無疾病進展期有關(guān)，但IL-8水平無相關(guān)性[28]。腹水微環(huán)境中高水平的干擾素-γ(IFN-γ)與腫瘤分期晚、分化差及不能實現(xiàn)滿意細胞減滅術(shù)有關(guān)，同樣也縮短了PFS和OS[29]。因此惡性腹水中的某些成分可能作為卵巢癌預(yù)后的標記物及潛在的治療靶點。

綜上所述，卵巢癌腹水獨特的微環(huán)境影響著腫瘤的生物學(xué)行為，有助于腫瘤細胞的增殖、遷移、侵襲和抗凋亡，從而導(dǎo)致疾病的進展和耐藥。腹水的存在、腹水量及腹水成分也許可以作為卵巢癌復(fù)發(fā)及預(yù)后的標志物，仍需對腹水進行一系列檢測有助于疾病的臨床診斷和治療，進一步探討腹水成分的臨床應(yīng)用和腹水對疾病的影響。