王媛　王燕舞　彭碧文

[摘? ? ? ? ? ?要]? 案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）是武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部人體組織與功能課程教學(xué)中的重要教學(xué)形式。為評(píng)價(jià)CBL教學(xué)法對(duì)人體組織與功能的教學(xué)效果，課程組采用評(píng)價(jià)量表對(duì)CBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生進(jìn)行了自主學(xué)習(xí)能力提升的效果測(cè)評(píng)，結(jié)合教學(xué)前后知識(shí)點(diǎn)測(cè)試的方法評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。結(jié)果表明，CBL教學(xué)法能促進(jìn)學(xué)生提出問題并進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，靈活運(yùn)用知識(shí)解決問題，對(duì)自主能力和學(xué)習(xí)能力不同維度均有提升。CBL教學(xué)法能不同程度地提高學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。研究提示CBL教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床崗位勝任力具有積極作用。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 案例教學(xué)法;人體組織與功能;自主學(xué)習(xí)能力

[中圖分類號(hào)]? G642 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2019）35-0134-03

人體組織與功能是武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部的整合課程之一，該課程是將傳統(tǒng)的組織學(xué)和生理學(xué)有機(jī)整合的一門課程，學(xué)生通過對(duì)機(jī)體形態(tài)和功能的學(xué)習(xí)，能夠更好地理解人體形態(tài)與功能相適應(yīng)的特點(diǎn)，并以系統(tǒng)為單位在理論課程中穿插臨床典型案例進(jìn)行案例教學(xué)（Case-based learning，CBL），使學(xué)生早期接觸臨床，帶著問題學(xué)習(xí)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的以臨床為導(dǎo)向的邏輯思維能力，促進(jìn)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，并在討論課中培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維及文獻(xiàn)查閱、歸納總結(jié)、口頭表達(dá)、交流合作的多方面的綜合素質(zhì)。

在人體組織與功能課程CBL案例學(xué)習(xí)中，以人體各系統(tǒng)為單位，學(xué)生在完成相應(yīng)系統(tǒng)的理論教學(xué)后從我校案例庫(kù)中選取有代表性的典型案例，以8～10人為一個(gè)小班進(jìn)行討論學(xué)習(xí)。2017級(jí)臨床5+3學(xué)制學(xué)生選取了血液、循環(huán)、消化和內(nèi)分泌四個(gè)系統(tǒng)的案例進(jìn)行了討論課教學(xué)。每個(gè)案例的討論課分兩次進(jìn)行，每次2學(xué)時(shí)。第一次討論課內(nèi)容分為閱讀理解案例，理清案例進(jìn)展流程，提出重要問題三部分內(nèi)容。首先，學(xué)生輪流閱讀整個(gè)案例，提出每一段中有關(guān)病例發(fā)展的關(guān)鍵詞，并適當(dāng)疏通其中的陌生臨床信息。以3～4人為一個(gè)小組討論案例的發(fā)生發(fā)展過程，并畫出案例進(jìn)程的流程圖，流程圖包括案例各個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)發(fā)生的重要事件，每個(gè)事件發(fā)生時(shí)的癥狀、體征。其次，每一小組分別負(fù)責(zé)分析整個(gè)案例的一部分內(nèi)容，如主訴和現(xiàn)病史、既往史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查等。結(jié)合理論課所學(xué)知識(shí)，重點(diǎn)分析該疾病中器官組織學(xué)特點(diǎn)和可能發(fā)生的組織學(xué)改變，器官的正常生理功能以及在疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的改變、器官功能的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制以及發(fā)生的異常改變。在這些分析過程中，如果學(xué)生用目前所學(xué)的知識(shí)無法完成當(dāng)前的分析，那么該內(nèi)容就作為問題保留、記錄下來。最后，各小組依次分享講解所負(fù)責(zé)部分的分析，使整個(gè)案例系統(tǒng)化。同時(shí)，在教師的引導(dǎo)下，組長(zhǎng)將各小組遺留下來的問題經(jīng)討論后整理到一起匯總成4～10個(gè)問題，分配到各小組作為課后學(xué)習(xí)內(nèi)容。第一次討論與第二次討論通常間隔3～7天左右，學(xué)生利用課后學(xué)習(xí)時(shí)間自主查閱資料，學(xué)生討論完成課后學(xué)習(xí)并將制作的相關(guān)PPT作業(yè)交給組長(zhǎng)匯總并參與第二次討論。第二次討論課以分享為主、討論為輔。各小組根據(jù)分配的問題以PPT內(nèi)容匯報(bào)的形式上臺(tái)講解，講解要求PPT內(nèi)容以課堂知識(shí)為基礎(chǔ)，結(jié)合案例的實(shí)際情況，從正常到異常進(jìn)行分析。各小組講解后進(jìn)行討論，就報(bào)告內(nèi)容和案例回答其他小組同學(xué)提出的問題。全部匯報(bào)結(jié)束后，學(xué)生組長(zhǎng)根據(jù)上次討論課所繪制的流程圖以及各小組分享信息進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)。講解該疾病涉及的器官組織學(xué)特點(diǎn)、生理功能及調(diào)控機(jī)制。以案例的發(fā)生發(fā)展過程為基礎(chǔ)，總結(jié)分析該疾病進(jìn)程中的變化，深入到器官、系統(tǒng)整體的適應(yīng)性改變、疾病發(fā)生過程中的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制、分子機(jī)制等，使學(xué)生對(duì)整個(gè)案例所涉及的知識(shí)有一個(gè)全面的了解。

在整個(gè)討論過程中，以學(xué)生為中心，充分發(fā)揮學(xué)生的自主能力，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、口頭表達(dá)、交流協(xié)作等綜合素質(zhì)。在討論課中，教師發(fā)言較少，也不回答問題，主要起引導(dǎo)作用，使學(xué)生的學(xué)習(xí)精力集中在基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)的重要知識(shí)點(diǎn)上，不至于偏離學(xué)習(xí)目標(biāo)。

本課程CBL討論課教學(xué)法屬于啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式教學(xué)。當(dāng)學(xué)習(xí)方式從理論課堂里的以教師講授為主的被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橛懻撜n中以學(xué)生為主導(dǎo)的主動(dòng)學(xué)習(xí)時(shí)，可以提高學(xué)生的參與度，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化學(xué)習(xí)，能較大程度地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。然而，該教學(xué)方法對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)尚無量化的衡量指標(biāo)。為探討CBL教學(xué)法在人體組織與功能課程中提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的效果，我們采用了自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表，對(duì)完成人體組織與功能CBL教學(xué)的2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)“5+3”年制學(xué)生進(jìn)行了評(píng)估。為評(píng)價(jià)CBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)的影響，我們分別在討論課前后對(duì)學(xué)生進(jìn)行了知識(shí)點(diǎn)測(cè)試。

一、方法與對(duì)象

（一）研究對(duì)象

2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)“5+3”年制學(xué)生共117人，其中男生54人（46%），女生64人（54%）。

（二）研究方法

在結(jié)束人體組織與功能CBL教學(xué)后填寫自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表，發(fā)放問卷117份，收回問卷117份，收回率100%。學(xué)生對(duì)自主能力和學(xué)習(xí)能力兩部分的改善方面做出評(píng)估。本研究參考張俐等的問卷設(shè)計(jì)。問卷包含18個(gè)問題，包括自主能力和學(xué)習(xí)能力兩個(gè)方面。其中自主能力分為學(xué)習(xí)興趣、自我激勵(lì)、持之以恒、總結(jié)和反思、自我規(guī)劃、自我管理、掌握學(xué)習(xí)規(guī)律、有靈活的學(xué)習(xí)方法、篩選有用信息9個(gè)維度;學(xué)習(xí)能力分為利用網(wǎng)絡(luò)資源、利用圖書館資源、發(fā)現(xiàn)問題、靈活調(diào)用所學(xué)知識(shí)、自覺拓展知識(shí)面、掌握學(xué)習(xí)策略、制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行學(xué)習(xí)計(jì)劃、文獻(xiàn)綜述9個(gè)維度。每個(gè)問題描述討論課對(duì)一項(xiàng)指標(biāo)的提升作用，如“討論課能提升我對(duì)人體組織與功能的學(xué)習(xí)興趣”，以此類推。每個(gè)題后有5個(gè)備選項(xiàng)，分別是“完全不同意”“不同意”“難以確定”“同意”“完全同意”?！巴狻焙汀巴耆狻钡膶W(xué)生比例越高，說明CBL教學(xué)法對(duì)人體組織與功能自主學(xué)習(xí)能力的提升作用越好。在每一個(gè)案例第一次討論開始前和第二次討論課結(jié)束后，分別給予難度相同的10個(gè)選擇題進(jìn)行5分鐘知識(shí)點(diǎn)測(cè)試。比較討論課前后學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。

二、結(jié)果

（一）CBL教學(xué)法可以提升學(xué)生對(duì)《人體組織與功能》課程學(xué)習(xí)的自主學(xué)習(xí)能力

問卷結(jié)果表明，超過77%（>90人次）的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)對(duì)人體組織與功能課程的自主學(xué)習(xí)能力有所提高，且在自主學(xué)習(xí)能力的不同緯度作用不同。

（二）CBL教學(xué)法提升學(xué)生人體組織與功能課程學(xué)習(xí)的自主能力的多個(gè)維度

研究表明，75.2%（88人次）的學(xué)生認(rèn)為在人體組織與功能課程中采用CBL教學(xué)法可增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)該課程的學(xué)習(xí)興趣，88%（103人次）的學(xué)生認(rèn)為能激勵(lì)學(xué)生更好地學(xué)習(xí)該課程，74%（87人次）的學(xué)生認(rèn)為可以促進(jìn)對(duì)該課程持之以恒的學(xué)習(xí)，84%（99人次）的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法可以促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的總結(jié)和反思。87%（102人次）的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法提高了學(xué)生篩選有用信息的能力。接近36%（42人次）的學(xué)生認(rèn)為人體組織與功能課程中的CBL教學(xué)法對(duì)自主能力的其他幾個(gè)維度的提高，如促進(jìn)自我規(guī)劃、自我管理、掌握學(xué)習(xí)規(guī)律和采用靈活的學(xué)習(xí)方法方面作用一般。

（三）CBL教學(xué)法提升學(xué)生人體組織與功能課程學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)能力的多個(gè)維度

問卷調(diào)查結(jié)果表明，90.6%（106人次）的學(xué)生認(rèn)為在人體組織與功能課程中采用CBL教學(xué)法可促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行學(xué)習(xí);67.5%（79人次）的學(xué)生認(rèn)為可以促進(jìn)學(xué)生利用圖書館進(jìn)行學(xué)習(xí);87%（102人次）的學(xué)生認(rèn)為可以培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的能力;87%（102人次）的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法可以促進(jìn)學(xué)生靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí);90.6%（106人次）的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法拓展了學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)面;82.9%（97人次）的學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法可以促進(jìn)學(xué)生閱讀文獻(xiàn)綜述;約41%（48人次）的學(xué)生認(rèn)為人體組織與功能課程中的CBL教學(xué)法對(duì)提升學(xué)習(xí)能力的其他幾個(gè)方面，如掌握學(xué)習(xí)策略，制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃和執(zhí)行學(xué)習(xí)計(jì)劃方面幫助不大（如下表、圖1）。

（四）CBL教學(xué)法提升學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)

我們分析了血液、循環(huán)、消化、和內(nèi)分泌系統(tǒng)四次討論課前后學(xué)生知識(shí)點(diǎn)測(cè)試的成績(jī)發(fā)現(xiàn)，討論課對(duì)學(xué)生鞏固所學(xué)課堂理論知識(shí)有一定幫助。在完成課堂理論教學(xué)后，討論課前測(cè)得知識(shí)點(diǎn)掌握程度分別為57%、65.7%、56.1%和76.1%，討論課結(jié)束后，學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度分別為72.1%、76.1%、62.4%和82.4%。學(xué)生的四次測(cè)試成績(jī)約上升6～12分（圖2）。

三、討論

隨著時(shí)代的發(fā)展，新的大學(xué)生特點(diǎn)也在不斷變化。與以往相比，2000年后出生的大學(xué)生具備更好的獨(dú)立思考能力、更強(qiáng)的表達(dá)欲望與更強(qiáng)的批判精神。因此，在這些大學(xué)生中開展自主學(xué)習(xí)可以更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)性化學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)式學(xué)習(xí)，可以給予學(xué)生更大的發(fā)揮空間，實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為中心的培養(yǎng)方案，因此受到廣大學(xué)生的歡迎。

自主學(xué)習(xí)能力是指學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)活動(dòng)中表現(xiàn)出來的一種綜合能力。此能力有利于大學(xué)生主動(dòng)駕馭自己的學(xué)習(xí)活動(dòng)，而且有利于激發(fā)學(xué)習(xí)者的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)新精神。本研究表明，在《人體組織與功能》課程中采用CBL討論式教學(xué)法可以從多個(gè)角度提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。通過以案例為基礎(chǔ)的討論課教學(xué)，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激勵(lì)學(xué)生持之以恒的學(xué)習(xí)，并進(jìn)行總結(jié)和反思;促進(jìn)學(xué)生采用靈活的學(xué)習(xí)方法;利用網(wǎng)絡(luò)和圖書館資源進(jìn)行探索性學(xué)習(xí)，拓展知識(shí)面;促進(jìn)學(xué)生閱讀文獻(xiàn)，并學(xué)習(xí)運(yùn)用所學(xué)知識(shí)提出、分析和解決問題，使學(xué)生在自主能力和學(xué)習(xí)能力的多個(gè)方面得到提升。

在基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，早期接觸臨床案例能夠促使學(xué)生在案例學(xué)習(xí)中靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，使他們充分理解基礎(chǔ)知識(shí)的重要性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。人體組織與功能CBL案例教學(xué)以學(xué)生為中心，通過案例的學(xué)習(xí)，可以使學(xué)生從理論到實(shí)際地應(yīng)用所學(xué)知識(shí)，同時(shí)也檢驗(yàn)了學(xué)生學(xué)習(xí)課堂知識(shí)的效果。使學(xué)生認(rèn)識(shí)到自己所學(xué)內(nèi)容的牢固程度，發(fā)現(xiàn)問題并利用課余時(shí)間解決問題，充分發(fā)揮學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，在應(yīng)用中鞏固所學(xué)理論知識(shí)，使學(xué)生達(dá)到最佳學(xué)習(xí)效果。本研究表明，通過討論課的自主學(xué)習(xí)，學(xué)生對(duì)人體組織與功能課程的知識(shí)點(diǎn)掌握程度有一定的提升。此外，討論課中通過學(xué)生之間提問、分析、講解、答疑等手段，提升學(xué)生的臨床思維、口語(yǔ)交際、思辨表達(dá)等綜合素質(zhì)，也可以提高學(xué)生的批判思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、表達(dá)和溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的未來臨床崗位勝任力打下良好基礎(chǔ)。

當(dāng)然，CBL教學(xué)也存在一些不足之處。由于需要學(xué)生在課下更多的自主學(xué)習(xí)，這對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺性是一種挑戰(zhàn)。此外，由于需要利用大量的課外時(shí)間，因此，不同學(xué)科之間需要做好協(xié)調(diào)工作，單位時(shí)間內(nèi)同時(shí)進(jìn)行多個(gè)不同學(xué)科的CBL教學(xué)對(duì)學(xué)生而言是較重的負(fù)擔(dān)。此外，CBL教學(xué)法要求小班制教學(xué)，老師能關(guān)注到每個(gè)人的發(fā)言，才能做出合適的引導(dǎo)，因此CBL教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)院校一門課程的教師數(shù)量、教師對(duì)討論課的引導(dǎo)能力提出了新的要求。

臨床“5+3”一體化人才培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育綜合改革的重要內(nèi)容，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)是我國(guó)醫(yī)學(xué)人才能力培養(yǎng)的重要目標(biāo)之一，CBL教學(xué)法也是醫(yī)學(xué)教育綜合改革的重要手段。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的不斷更新，自主學(xué)習(xí)能力和終身學(xué)習(xí)能力是醫(yī)學(xué)人才實(shí)現(xiàn)知識(shí)快速更新、保持先進(jìn)生產(chǎn)力的基礎(chǔ)。

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◎編輯 鄭曉燕