許炯煊 鐘德文 董興模 陳欽棋

[摘要] 目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下運(yùn)用中心靜脈導(dǎo)管行一步法微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法 該院從2015年6月—2018年11月共開展B超引導(dǎo)下運(yùn)用中心靜脈導(dǎo)管行一步法微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)77例，觀察患者術(shù)前術(shù)后的癥狀，體征及并發(fā)癥。比較血肌酐、尿素氮、血紅蛋白等的變化。結(jié)果 77例患者一次性經(jīng)皮腎穿刺造瘺成功，15例晚期腫瘤患者術(shù)前與術(shù)后1周血肌酐[（686.45±215.55）μmol/L vs （333.6±181.79）μmol/L（t=12.549）]、血尿素氮[（36.12±19.37）mmol/L vs（19.36±9.59）mmol/L（t=10.303）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血色素[（89.4±18.41）g/L vs（ 87.73±19.14）g/L （t=2.032）]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），所有患者術(shù)中、術(shù)后未見明顯大出血和其他并發(fā)癥。結(jié)論 B超引導(dǎo)下運(yùn)用中心靜脈導(dǎo)管行一步法微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)解除上尿路梗阻效果肯定，安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈導(dǎo)管;微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺術(shù);上尿路積水

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（a）-0068-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of one-step percutaneous nephrostomy with central venous catheter under the guidance of medical ultrasonography. Methods From June 2015 to November 2018， 77 cases of patients were treated by one-step percutaneous nephrostomy with central venous catheter under the guidance of medical ultrasonography in our hospital. The symptoms， signs and complications before and after operation were observed. We compar the change of serum creatinine， blood urea nitrogen and hemoglobin. Results All cases succeeded， there were significant differences in serum creatinine [（686.45±215.55）μmol/L vs（333.6±181.79）μmol/L（t=12.549）]， blood urea nitrogen[（36.12±19.37）mmol/L vs（19.36±9.59）mmol/L（t=10.303）] before and one week after operation in 15 patients with advanced tumors （P<0.05）， there was no significant difference in hemoglobin [（89.4±18.41）g/L vs（87.73±19.14）g/L（t=2.032）] （P>0.05）. The operation didnt cause serious complications， for example： serious hemorrhage， etc. Conclusion The effect of relieving upper urinary tract obstruction with one-step percutaneous nephrostomy with central venous catheter under the guidance of medical ultrasonography？is affirmative and safe.

[Key words] Central venous catheter; Percutaneous nephrostomy; Upper urinary tract hydrops

上尿路梗阻是泌尿外科常見的疾病，目前臨床上常用輸尿管逆行置管和經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)臨時(shí)解除梗阻，逆行置管受限于患者輸尿管條件，往往有失敗可能，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)引流可以很好地解除上尿路梗阻。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，需選擇筋膜擴(kuò)張器、一次性球囊擴(kuò)張器等，擴(kuò)張腎穿刺通道，再行置管引流。目前臨床更多采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)。該院從2015年6月—2018年11月其開展B超引導(dǎo)下運(yùn)用中心靜脈導(dǎo)管行一步法微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)77例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該組77例患者中，男44例，女33例，年齡26～78歲，單側(cè)輸尿管梗阻62例，雙側(cè)輸尿管梗阻15例，梗阻的原因?yàn)樯夏蚵方Y(jié)石62例、晚期腫瘤15例，腎盂腎盞積水2～5 cm，同期雙側(cè)穿刺6例。45例穿刺液為膿性液體。

1.2? 儀器設(shè)備

采用國(guó)產(chǎn)益心達(dá)的單腔中心靜脈導(dǎo)管套件，導(dǎo)管（F6，長(zhǎng)度：20 cm），萊卡斑馬導(dǎo)絲，16G腎穿刺針，艾貝爾腹腔引流導(dǎo)管及附件，導(dǎo)管（F8，長(zhǎng)度20 cm），B超為ALOKA黑白超聲。

1.3? 穿刺方法

患者術(shù)前均完善常規(guī)B超或者CT檢查，明確上尿路梗阻情況，并完善血常規(guī)、生化、凝血功能等常規(guī)檢查?；颊吒┡P位，腰部墊枕，使用床邊B超對(duì)患側(cè)腎臟進(jìn)行檢查，根據(jù)擬穿刺腎盞的方向及位置，選擇合適穿刺路徑，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針角度及深度。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用16G穿刺針按B超定位點(diǎn)和方向刺入，左手徒手B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針過程，可見穿刺針逐步進(jìn)入腎周，擬穿入腎實(shí)質(zhì)時(shí)，囑患者吸氣后屏住呼吸，B超監(jiān)視穿刺針進(jìn)入腎盞，拔除針芯，見有尿液（或膿液）流出時(shí)，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，采用萊卡的斑馬導(dǎo)絲，于B超顯示器上可較為清楚顯示導(dǎo)絲進(jìn)入腎盞及腎盂，保留導(dǎo)絲一端在腎盞內(nèi)。一手固定穿刺點(diǎn)導(dǎo)絲，由助手輔助繃直導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲作引導(dǎo)，將中心靜脈包中擴(kuò)張器插入擴(kuò)張穿刺點(diǎn)皮膚（無需太深），一般只需擴(kuò)張3～5 cm，退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲插入F6深靜脈導(dǎo)管。采用完全將導(dǎo)管置入體內(nèi)，拔出導(dǎo)絲，根據(jù)引流情況，若引流欠通暢，再緩慢退管直至引流通暢，固定導(dǎo)管于皮膚上，消毒造瘺口及周圍皮膚后，用無菌敷料覆蓋，妥善固定管道，將導(dǎo)管接引流袋引流。置管成功后如尿液引流不暢或無尿液引出，可用無菌生理鹽水沖洗管腔。如果仍不通暢則，可復(fù)查CT了解穿刺徑路情況，必要時(shí)可予以擴(kuò)張穿刺通道，置入F8腹腔引流管，充分引流。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

該組77例患者共穿刺造瘺83側(cè)腎臟，均一次穿刺成功，雙側(cè)同時(shí)穿刺置管6例 ，5例患者因?qū)Ч苊摮鲋貜?fù)穿刺。45例患者腎盂引流液為膿性，經(jīng)置管、抗感染治療后，發(fā)熱等感染癥狀明顯減輕。1例因腎內(nèi)膿液粘稠，混有少許血凝塊，予以穿刺通道基礎(chǔ)下擴(kuò)張后置入F8腹腔引流管后引流通暢。上尿路結(jié)石患者后期均經(jīng)手術(shù)治療后順利拔除引流管。15例晚期腫瘤患者長(zhǎng)期帶管，腎功能均較前好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周尿素氮，血肌酐跟與引流前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），術(shù)前與術(shù)后1周的血色素對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。使用過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

3? 討論

泌尿外科疾病中，上尿路梗阻是非常常見的疾病之一，一方面其自己可形成一個(gè)疾病系統(tǒng)，另一方面，很多疾病在后期將合并尿路梗阻，比如上尿路結(jié)石、泌尿系炎癥及結(jié)核，婦科、消化道及泌尿系腫瘤均可引起繼發(fā)性上尿路梗阻。有研究表明，較嚴(yán)重的輸尿管部分梗阻梗阻后14 d，不造成腎功能明顯的損害，解除梗阻后腎功能可以完全恢復(fù)。梗阻28 d后解除梗阻，僅有部分腎功能恢復(fù)，約恢復(fù)至正常的31%。梗阻60 d后解除梗阻，腎功能基本喪失，僅有8%的腎功能可以恢復(fù)[1]。在明確上尿路梗阻后，應(yīng)盡可能早的解除梗阻對(duì)減少腎功能損害顯得尤為重要。該組15例腫瘤晚期患者術(shù)前腎功能損害明顯，術(shù)前與術(shù)后1周血肌酐[（686.45±215.55）μmol/L vs （333.6±181.79）μmol/L（t=12.549）]、血尿素氮[（36.12±19.37）mmol/L vs（19.36±9.59）mmol/L（t=10.303）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血色素[（89.4±18.41）g/L vs（ 87.73±19.14）g/L（t=2.032）]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)告行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療盆腔惡性腫瘤導(dǎo)致梗阻性腎積水19例，術(shù)前與術(shù)后1周血肌酐[（581.2±208.4）μmol/L vs（152.3±59.2）μmol/L]、血尿素氮[（13.1±2.9）mmol/L vs（6.6±3.8）mmol/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[2]，與該次的觀察結(jié)果相近。通過腎造瘺解除上尿路梗阻，對(duì)改善患者腎功能是有效的，并且沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

該組研究中，15例腫瘤晚期患者，共行19例腎穿刺造瘺，對(duì)于雙側(cè)上尿路梗阻，選擇哪一側(cè)穿刺，值得探討。有學(xué)者提出：如果雙側(cè)腎臟岀現(xiàn)部分梗阻，其屮一側(cè)為重度梗阻，另一側(cè)為輕度梗阻。那么先解除重度梗阻側(cè)的梗阻，將有利于腎功能最佳的恢復(fù)[3]。雖然梗阻嚴(yán)重側(cè)更利于穿刺，但是若是情況許可，筆者更傾向于予以同時(shí)解除雙側(cè)梗阻。但是受限于B超分辨率限制，輕度積水的腎穿刺難度更大。該組15例腫瘤晚期患者，均在出現(xiàn)不同程度的血肌酐升高，氮質(zhì)血癥時(shí)才就診我科，因患者一般情況差，故而先采取腎穿刺造瘺引流，術(shù)后患者尿量增加，血肌酐明顯下降，對(duì)患者腎功能恢復(fù)有積極意義，無一例需血透治療。術(shù)后有3例患者要求行內(nèi)支架管引流，后期予以麻醉下行輸尿管逆行置管術(shù)。目前臨床對(duì)于解除上尿路梗阻的方法臨床上有兩種選擇，輸尿管逆行置管和腎穿刺造瘺引流，目前尚無明確臨床依據(jù)表明哪個(gè)方法更有優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者比較了逆行/順行插置金屬支架術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺后造瘺術(shù)治療的54例惡性腫瘤并輸尿管梗阻病例，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療效果明顯，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[4]。另外一組學(xué)者采用一期行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能指標(biāo)改善后二期行順行性輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)，共治療28例輸尿管惡性梗阻患者，26例患者共置入39根輸尿管支架，其中15例為雙側(cè)置入，但有2例單側(cè)輸尿管梗阻支架置入不成功[5]。晚期腫瘤患者輸尿管開口有可能辨認(rèn)不清，輸尿管下段外源性壓迫導(dǎo)致輸尿管狹窄閉鎖燈，對(duì)逆行置管非常不利[6]，該組有1例因更換腫瘤支架管時(shí)，輸尿管狹窄明顯無法置管，遂改用腎穿刺造瘺引流。故該次認(rèn)為腎穿刺造瘺引流有更廣的適用范圍。

該組共有45例上尿路結(jié)石并腎積膿，患者均不同程度的出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、高熱以及膿毒血癥，一例患者表現(xiàn)為感染性休克，在床邊行穿刺引流后，可見膿性液體流出，經(jīng)解除梗阻后，患者腰痛及感染癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。其中有2例引流效果欠佳，可能與膿液粘稠有關(guān)，經(jīng)予以生理鹽水沖洗后，仍有1例患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，遂予以原通道基礎(chǔ)上，予以導(dǎo)絲引導(dǎo)后，經(jīng)筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后，置入F8腹腔引流管，引流效果良好。所有結(jié)石梗阻的患者，均在感染控制后，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石或輸尿管鏡手術(shù)治療，均順利拔除腎造瘺管，無明顯尿瘺等。1例腎鹿角形結(jié)石并腎積膿患者，穿刺后患者僅引流所穿刺腎盞，各腎積水盞之間無交通，故而引流效果受限制，此例患者炎癥指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)后，即采用經(jīng)皮腎鏡取石后，改用傳統(tǒng)粗管引流后，炎癥好轉(zhuǎn)。但是有3例患者穿刺后畏冷、寒戰(zhàn)更加明顯，有1例術(shù)后高熱，考慮應(yīng)該跟穿刺時(shí)細(xì)菌入血有關(guān)，再予以充分抗炎、引流后患者臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，故而穿刺引流解除梗阻后，仍需密切監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)，盡早使用敏感、強(qiáng)效、廣譜抗生素。有學(xué)者同樣采用在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療輸尿管結(jié)石梗阻合并尿源性膿毒血癥的患者，患者體溫明顯下降，炎癥指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，且無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。近來越來越多學(xué)者提出早期、窗口期用藥，有助于改善膿毒血癥預(yù)后[8]。結(jié)合該次臨床實(shí)踐，尿源性膿毒血癥患者使用微創(chuàng)腎造瘺方法是安全、有效的。

在所有穿刺患者中，共有6例引流不通暢，1例考慮因各個(gè)積水盞相互不相通，2例因引流液粘稠，分別予以生理鹽水沖洗及更換F8腹腔引流管。共有3例患者因?qū)Ч苤萌胼斈蚬苌隙?，引流液少，?fù)查CT后，予以退管少許后，引流通暢。目前采用將引流管完全置入腎內(nèi)方法確實(shí)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管上段，導(dǎo)管于腎盂內(nèi)盤旋、打折，因中心靜脈導(dǎo)管缺乏側(cè)孔引流，引流通道延長(zhǎng)，反而不利于引流上尿路積液，但在調(diào)整退管后，引流仍較通暢，但出于對(duì)其從腎內(nèi)脫出的擔(dān)憂，完全置入導(dǎo)管仍有積極意義，且更容易固定于皮膚。

B超可清楚顯示腎集合系統(tǒng)及腎臟周圍組織，對(duì)于孕婦亦能耐受。操作時(shí)采用B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可以清楚顯示進(jìn)針的方向及深度，并可直接觀察到穿刺針是否進(jìn)入腎盂，導(dǎo)絲是否到位，留置的中心靜脈導(dǎo)管可是否在位，對(duì)于整個(gè)穿刺過程均可實(shí)時(shí)監(jiān)控，使其穿刺更加準(zhǔn)確、安全。該次所采用B超為黑白B超，如果使用彩超，可以顯示腎臟血流走行，可避免損傷腎段血管引起出血。但B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)，需要有一定的練習(xí)過程，方可做到對(duì)穿刺針道實(shí)時(shí)顯示。B超引導(dǎo)下運(yùn)用中心靜脈導(dǎo)管行一步法微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值，此措施具有對(duì)患者創(chuàng)傷更小、取材更方便，對(duì)設(shè)備要較低，更容易在基層醫(yī)院開展等優(yōu)點(diǎn)。而且導(dǎo)管對(duì)患者的刺激比較小，耐受性好、無明顯大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，改善了患者的生活質(zhì)量，可以廣泛應(yīng)用于臨床。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2004：537-540.

[2]? 張權(quán)彬. 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療盆腔惡性腫瘤導(dǎo)致梗阻性腎積水[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015， 28（16）：2186-2187.

[3]? 顧勇， 郭曉華. 雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療的體會(huì)（附42例報(bào)告）[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐， 2018，27（4）：275-277.

[4]? 郭民.逆行/順行插置金屬支架術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺后造瘺術(shù)治療惡性腫瘤伴輸尿管梗阻的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志， 2017，10（9）：137-138.

[5]? 朱軍，徐曉茜，雷開鍵.經(jīng)皮腎造瘺序貫順行性輸尿管支架置入術(shù)治療輸尿管惡性梗阻[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（6）：69-71.

[6]? 蔣晨， 鐘一村，傅琦博.晚期宮頸癌伴梗阻性腎功能衰竭患者輸尿管置管失敗后的治療策略分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版， 2015， 35（12）：1926-1930.

[7]? 熊有志， 石梁超，申鵬琿，等.輸尿管結(jié)石梗阻合并尿源性膿毒血癥的早期干預(yù)及臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2017， 33（23）：71-73.

[8]? 秦振乾，李堯，芮樺，等.泌尿系結(jié)石并發(fā)尿源性膿毒血癥的診治研究[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2017，6（6）：356-359.

（收稿日期：2019-09-07）