蘇林丘 郭鵲暉 許榮 林晴 游濤

[摘要] 目的 應(yīng)用Tei指數(shù)評估妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦胎兒的整體心功能，為臨床診治ICP提供參考。 方法 方便選取2017年6月—2019年1月該院ICP孕婦105例為研究對象，根據(jù)孕婦血清總膽汁酸水平分為A、B、C 3組，A組為重度ICP孕婦組（32例），孕婦血清總膽汁酸水平≥80 μmol /L;B組為中度ICP孕婦組（35例），孕婦血清總膽汁酸水平≥40 μmol /L、<80 μmol /L;C組為輕度ICP孕婦組（38例），孕婦血清總膽汁酸水平≥10 μmol /L、<40 μmol /L;同時選擇相同孕周的正常妊娠孕婦（50名）作為對照組（D組），孕婦血清總膽汁酸水平<10 μmol /L。應(yīng)用超聲心動圖測量胎兒的LVFS、LVEF、RVPCA及左、右心室的Tei指數(shù)，并進行比較分析。結(jié)果 4組胎兒LVFS均>28%，LVEF均>58%，RVPCA均>42%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A、B、C、D 4組胎兒左心室Tei指數(shù)分別為（0.67±0.05）、 （0.55±0.05）、（0.38±0.05）、 （0.36±0.04）;A、B、C、D 4組胎兒右心室Tei指數(shù)分別為（0.66±0.06）、（0.57±0.05）、（0.39±0.04）、（0.38±0.03）;A組和B組左、右心室Tei指數(shù)明顯高于C組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組左、右心室Tei指數(shù)亦高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組左、右心室Tei指數(shù)與D組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 Tei指數(shù)可以早期、準確、有效地評估中、重度ICP孕婦胎兒的左、右心室的整體心功能。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥;Tei指數(shù);胎兒心功能

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0062-03

[Abstract] Objective To evaluate the fetal cardiac function in pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy by using Tei index， so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment of ICP. Methods From June 2017 to January 2019， convienient 105 ICP pregnant women in the hospital were selected as subjects. According to the serum total bile acid level of pregnant women， they were divided into three groups： A， B and C. Group A was severe ICP pregnant women （32 cases）， pregnant women. Serum total bile acid level ≥80 μmol/L; group B was moderate ICP pregnant women group （35 cases）， pregnant women serum total bile acid level ≥40 μmol/L， <80 μmol/L; group C was mild ICP pregnant women group（38 cases The serum total bile acid level of pregnant women was ≥10 μmol/L， <40 μmol/L; at the same time， the normal pregnant women（50 cases） with the same gestational age were selected as the control group （D group）， and the serum total bile acid level of pregnant women was <10 μmol/L. Echocardiography was used to measure fetal LVFS， LVEF， RVPCA and Tei index of left and right ventricles， and comparative analysis was performed. Results LVFS > 28%， LVEF > 58%， and RVPCA > 42% in all the four groups， and there was no statistically significant difference between the groups （P>0.05）. The Tei index of the left ventricle of fetuses in group A， B， C and D was（ 0.67±0.05）， （0.55±0.05）， （0.38±0.05） and（ 0.36±0.04）， respectively. The Tei index of right ventricle of fetuses in group A， B， C and D was （0.66±0.06）， （0.57±0.05）， （0.39±0.04）， （0.38±0.03）， respectively. Tei index of left and right ventricle in group A and group B was significantly higher than that in group C and group D， with statistically significant difference（P<0.05）. The Tei index of left and right ventricle in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with group D， group C showed no statistically significant difference in Tei index of left and right ventricle （P>0.05）. Conclusion Tei index can be used to evaluate the global cardiac function of the left and right ventricles of fetuses with moderate and severe ICP early， accurately and effectively.

[Key words] Intrahepatic cholestasis of pregnancy; Tei index; Fetal cardiac function

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP，intrahepatic cholestasis of pregnancy）是中晚期妊娠過程中常見的并發(fā)癥，臨床上以黃疸和皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)。ICP可造成胎兒早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、甚至胎死宮內(nèi)[1]。LI X等[2]研究發(fā)現(xiàn)，孕婦血循環(huán)中總膽汁酸水平的增高可造成胎兒心功能的減低，進而引起胎兒宮內(nèi)窘迫或死亡。以上研究均表明，孕婦發(fā)生ICP時，體內(nèi)高膽汁酸水平可對胎兒的心肌細胞產(chǎn)生毒害作用，進而造成胎兒心功能異常。Tei指數(shù)是由日本學(xué)者Tei等[3]提出的，是可定量、準確、敏感地評估整體心功能的一種超聲指標。該研究旨在應(yīng)用Tei指數(shù)評估2017年6月—2019年1月該院105例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦胎兒的整體心功能，為臨床診斷和干預(yù)提供合理的參考意見。現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的105例在該院診斷為ICP孕婦為研究對象，該研究經(jīng)過倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。納入標準：①孕31～5周;②自然受孕，單胎妊娠;③孕婦血清總膽汁酸水平≥10 μmol/L。排除標準：①試管嬰兒，多胎妊娠;②引起孕婦黃疸、皮膚瘙癢的其他疾病;③可引起胎兒心功能異常的其他疾病;④胎兒合并其他心內(nèi)畸形的孕婦。ICP分組依據(jù)[4]：①重度ICP孕婦組（A組）32例：孕婦血清總膽汁酸水平≥80 μmol/L;②中度ICP孕婦組（B組）35例：孕婦血清總膽汁酸水平≥40 μmol /L、<80 μmol/L;③輕度ICP孕婦組（C組）38例：孕婦血清總膽汁酸水平≥10 μmol/L、<40 μmol/L。同時選擇相同孕齡的正常妊娠孕婦50名作為對照組（D組），正常孕婦血清總膽汁酸水平<10 μmol/L。

1.2? 儀器與方法

應(yīng)用Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為9～2 MHz，選取胎兒心臟模式對胎兒心臟進行檢查。首先確定胎方位，判斷胎兒左、右心室的方向，然后在胎兒橫位四腔心切面，將左心室腱索水平作為標準測量區(qū)域，應(yīng)用M型超聲心動圖測量左室短軸縮短率（LVFS）以及左室射血分數(shù)（LVEF），在心尖四腔心切面使用手動描記法測量右室舒張末期面積（RVEDA）和右室收縮末期面積（RVESA），然后計算出右室面積變化率（RVPCA）。接著在胎兒心尖五腔心切面將多普勒超聲取樣框置于左心室流出道與左室流入道交界處，同時獲得左室流出道與二尖瓣口的血流頻譜，測量上一心動周期二尖瓣口舒張期血流A峰終點到下一心動周期E峰起點之間的時間記為a，然后測量主動脈收縮期前向血流頻譜起點到終點之間的持續(xù)時間記為b。同理，在心尖四腔心切面，將多普勒取樣框置于三尖瓣口獲得三尖瓣舒張期血流頻譜，測量三尖瓣口A峰至E峰的間隔時間記為a，然后在右室流出道切面獲得肺動脈收縮期前向血流頻譜，測量肺動脈射血持續(xù)時間記為b。Tei 指數(shù)指的是心室等容收縮時間（ICT） 與等容舒張時間（ IRT） 之和與心室射血時間（ET）之間的比值，根據(jù)Tei 指數(shù)= （ICT+IRT）/ Et=（a-b）/ b，可計算出左、右心室的Tei指數(shù)。所有的參數(shù)需要由同一醫(yī)生連續(xù)測量3遍，然后取平均值。

1.3? 觀察指標

①4組胎兒的的基本數(shù)據(jù)，如孕婦年齡、孕周數(shù)、胎心率、總膽汁酸水平;②4組胎兒的LVFS、LVEF、RVPCA參數(shù);③4組胎兒的左、右心室Tei指數(shù)。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 4組胎兒基本數(shù)據(jù)比較

4組胎兒的孕婦年齡、孕周數(shù)、胎心率在組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），僅總膽汁酸水平在4組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 4組胎兒的LVFS、LVEF、RVPCA的比較

4組胎兒的LVFS、LVEF、RVPCA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? 4組胎兒的左、右室Tei指數(shù)的比較

A組胎兒的左、右室Tei指數(shù)明顯高于B、C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組胎兒左、右室Tei指數(shù)也高于C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C、D兩組間胎兒左、右室Tei指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3? 討論

ICP主要發(fā)生在孕婦妊娠的中晚期，是一種特發(fā)的并發(fā)癥。近幾年研究表明[5-6]，ICP孕婦體內(nèi)總膽汁酸水平越高對胎兒越不利，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)風(fēng)險明顯增高。有研究[7]認為孕婦血清中高膽汁酸水平對胎兒的心臟具有直接毒性的作用，它可導(dǎo)致心肌細胞的損傷，從而引起胎兒心功能發(fā)生減退。另外還有一種學(xué)說[8]認為ICP孕婦體內(nèi)高膽汁酸會對胎盤造成影響，使胎盤的結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化，從而造成胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至發(fā)生死亡。

王連雙等[9]的研究結(jié)果顯示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦胎兒的LVFS>29%，LVEF>57%，RVPCA>40%，胎兒的左、右心室收縮功能均在正常值范圍，而該研究顯示，4組胎兒的LVFS均>28%，LVEF均>58%，RVPCA均>42%，且組間兩兩比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與王連雙等人的研究結(jié)果一致。這說明ICP孕婦不管嚴重程度如何，其胎兒的左、右心室的收縮功能均未出現(xiàn)明顯的減低。

Tei 指數(shù)目前已在成人高血壓性心臟病、糖尿病性心臟病、肺動脈高壓等疾病中廣泛應(yīng)用[9-10]，近幾年大量研究[11-12]開始用Tei指數(shù)來評估胎兒的心功能，Tei指數(shù)越高說明胎兒心功能越差，Tei指數(shù)能夠準確、有效、快速地評估胎兒心臟的整體心功能。劉麗麗[13]研究認為正常胎兒左、右心室Tei指數(shù)參考范圍分別為（0.39±0.04）、（0.40±0.06），而該研究中D組正常孕婦胎兒左、右心室Tei指數(shù)分別為（0.36±0.04）、（0.38±0.03），這與既往研究結(jié)果一致。目前，尚未有用Tei指數(shù)來評估ICP孕婦胎兒的左、右室整體心功能的研究，而該文研究結(jié)果顯示A、B、C組胎兒左心室Tei指數(shù)分別為（0.67±0.05）、（0.55±0.05）、（0.38±0.05）;A、B、C組胎兒右心室Tei指數(shù)分別為（0.66±0.06）、（0.57±0.05）、（0.39±0.04）;數(shù)據(jù)表明A組和B組左、右心室Tei指數(shù)明顯高于C組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組左、右心室Tei指數(shù)亦高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組左、右心室Tei指數(shù)與D組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這說明輕度ICP暫不會引起胎兒左、右心室整體心功能的改變，而中、重度ICP會引起胎兒左、右心室整體心功能的變化，Tei指數(shù)與ICP嚴重程度有關(guān)。此外，在胎兒LVFS、LVEF、RVPCA尚未發(fā)生減低的情況下，左、右室Tei指數(shù)已發(fā)生明顯改變，說明Tei指數(shù)能夠早期反應(yīng)胎兒整體心功能變化。

綜上所述，Tei指數(shù)可以早期、準確、有效地評估中、重度ICP孕婦胎兒的左、右室的整體心功能，可為臨床診治ICP提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2019-09-06）