潘春波 顧光華 楊榮貴

[摘要] 目的 探討子宮補(bǔ)丁縫合手術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)子宮局部收縮乏力中減少出血的臨床效果。 方法 便利選取該院2014年2月—2019年2月接診的剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮局部收縮乏力的產(chǎn)婦80例。將其按照處理方式的不同隨機(jī)分為觀察組和對照組兩組，每組40例。對照組患者使用子宮按摩聯(lián)合宮縮素+米索前列醇，觀察組使用子宮補(bǔ)丁縫合手術(shù)，對比兩組患者的術(shù)中出血量、止血時間、術(shù)后2 h出 血量、子宮切除率和產(chǎn)褥病率。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量（574.32±52.36）mL、止血時間（6.42±1.33）min、術(shù)后2 h出血量（41.25±10.32）mL、子宮切除率0.0%、產(chǎn)褥病率2.5%;對照組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量（682.42±59.41）mL、止血時間（17.25±2.63）min、術(shù)后2 h出血量（70.78±15.11）mL、子宮切除率10.0%、產(chǎn)褥病率17.5%，兩組產(chǎn)婦的臨床觀察指標(biāo)對比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.633、23.241、10.207，χ2=4.211、5.000，P<0.05）。 結(jié)論 對剖宮產(chǎn)子宮局部收縮乏力的患者采用子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，降低子宮切除率和術(shù)后產(chǎn)褥病的發(fā)生率，值得進(jìn)一步在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 子宮補(bǔ)丁縫合術(shù);剖宮產(chǎn)手術(shù);子宮局部收縮乏力

[中圖分類號] R657? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0027-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of uterine patch suture surgery to reduce bleeding in uterine partial contraction fatigue of cesarean section. Methods From Feb 2014 to Feb 2019， 80 parturients with uterine atony during cesarean section were selected. They were randomly divided into two groups： observation group and control group， 40 cases in each group. The patients in the control group were treated with uterine massage combined with misoprostol. The patients of observation group were treated with uterine patch suture. The intraoperative blood loss， hemostasis time， postoperative 2 h? bleeding volume， hysterectomy rate and puerperal rate were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss （574.32±52.36） mL， hemostasis time （6.42±1.33） min， postoperative 2 h bleeding volume （41.25±24.32）mL， hysterectomy rate 0.0%， and puerperal rate 2.5% were observed in the observation group. The control group had intraoperative blood loss （682.42±59.41） mL， hemostasis time （17.25±2.63） min， postoperative 2 h bleeding volume （70.78±25.11）mL， hysterectomy rate 10.0%， and puerperal morbidity rate 17.5%. There were significant statistical differences in the clinical observations between the two groups of women（t=8.633，23.241，10.207，χ2=4.211，5.000，P<0.05）. Conclusion Uterine patch suture in patients with partial uterine contraction of cesarean section can reduce the amount of intraoperative blood loss， reduce the rate of hysterectomy and the incidence of postoperative rickets， which is worthy of further application in clinical practice.

[Key words] Uterine patch suture; Cesarean section surgery; Uterine local contraction fatigue

產(chǎn)后出血是目前造成產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，產(chǎn)后出血是子宮收縮乏力造成的，也是常見的剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥[1]。分娩是非常復(fù)雜的過程，產(chǎn)婦的精神緊張、產(chǎn)程延長等都會造成子宮收縮乏力，加上多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等造成的子宮肌纖維過度伸展等原因也會引發(fā)產(chǎn)后出血，如果沒能給予及時有效的治療，產(chǎn)婦需要切除子宮保證生命安全，這對產(chǎn)婦的身心有很大的傷害。目前治療產(chǎn)后出血的方式主要有藥物治療、宮腔填塞、子宮動靜脈結(jié)扎、按摩子宮等方式，效果不理想[2]。按摩子宮和藥物治療使用最普遍，但是感染率比較高，術(shù)后恢復(fù)較慢。為了減少剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力造成的出血，該文便利選取該院2014年2月—2019年2月接診的產(chǎn)婦80例作為研究對象，探討了子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)的作用，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選取該院接診的剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮局部收縮乏力的產(chǎn)婦80例。將其按照處理方式的不同隨機(jī)分為觀察組和對照組兩組，每組40例。觀察組產(chǎn)婦年齡20～45歲，平均年齡（35.78±5.34）歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦18例，初產(chǎn)婦22例;孕周37～41周，平均孕周（39.23±1.11）周;5例產(chǎn)婦存在前置胎盤、羊水過少2例、雙胎1例、胎兒持續(xù)枕后位2例、有超過2次流產(chǎn)史2例。對照組產(chǎn)婦年齡20～44歲，平均年齡（34.74±5.41）歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦17例，初產(chǎn)婦23例;孕周37～42周，平均孕周（39.74±1.01）周，7例產(chǎn)婦存在前置胎盤、羊水過少3例、雙胎1例、胎兒持續(xù)枕后位3例、有超過2次流產(chǎn)史1例。兩組產(chǎn)婦均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中提示的剖宮產(chǎn)指征，兩組產(chǎn)婦的常規(guī)臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)加入該次研究，研究前均簽署知情同意書。

1.2? 研究方法

兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行硬膜外麻醉開展剖宮產(chǎn)手術(shù)。對照組產(chǎn)婦使用子宮按摩聯(lián)合宮縮素（國藥準(zhǔn)字H51021983）+服用米索前列醇（國藥準(zhǔn)字H20000668）治療。產(chǎn)婦娩出胎兒后宮體注射20 U縮宮素，若存在前置胎盤要徒手剝離，吸凈羊水后口服米索前列腺。觀察組患者使用子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)，具體方法：對于存在前置胎盤的產(chǎn)婦應(yīng)立即肌內(nèi)注射催產(chǎn)素，快速使用子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)，縫合胎盤著床位置，直至止血效果滿意為止。剩余患者在進(jìn)行子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)時使用按摩子宮和催產(chǎn)素注射。先將子宮拖出腹腔，確定胎盤附著的位置或?qū)m體肌層，確定縫合面積后，使用1號可吸收縫合線沿著漿膜層垂直進(jìn)針穿過肌層到達(dá)宮腔，走過1 cm左右的距離后出針，間隔1～2 cm再次縫合，縫合成“口”形，緩慢的牽拉縫合線頭，逐漸拉近，輕輕擠壓肌層打結(jié)，完成補(bǔ)丁?？稍趯m體、子宮下段的前后壁多次縫合。子宮下段后壁出血，需要進(jìn)行宮腔內(nèi)黏膜肌層縫合，在子宮橫切口處圍繞出血點進(jìn)行縫合，從黏膜層進(jìn)針、出針，深入肌層2/3處，不要穿過漿膜層，在肌層移行，最后于黏膜面打結(jié)。對于比較深的頸管出血，應(yīng)該將子宮提到切口以外，出血點來自宮頸管前壁需要下推膀胱反折膜同法縫扎，如果出血點來自宮頸后壁，則下推直腸，從子宮下段后壁縫合。縫合過程中觀察出血情況，避免損傷周圍的子宮靜脈和輸尿管，保證出血停止后觀察30 min，確定無問題后縫合子宮。兩組患者在進(jìn)行治療后如果出血無法停止，或出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)進(jìn)行子宮切除術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的術(shù)中出血量、止血時間、術(shù)后2 h出血量、子宮切除率和產(chǎn)褥病率。計算負(fù)壓吸引器和產(chǎn)婦臀下墊敷料中的吸血量為術(shù)中出血量;止血時間計算從縫扎出血點到宮腔止血結(jié)束需要的時間;術(shù)后2 h出血量為術(shù)后過床1 h的出血量。

1.4? 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、止血時間、術(shù)后2h出血量對比情況

由表1可見，觀察組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、止血時間、術(shù)后2 h出血量均明顯低于對照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2? 兩組產(chǎn)婦的子宮切除率和產(chǎn)褥病率的對比情況

由表2可見，觀察組產(chǎn)婦的子宮切除率和產(chǎn)褥病率均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。該次研究中進(jìn)行子宮切除的患者有1例存在凝血功能障礙，但是對照組產(chǎn)婦的子宮切除率仍要略高于觀察組。

3? 討論

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)手術(shù)常見的并發(fā)癥，也是最危險的并發(fā)癥之一，如果沒有及時妥善的處理，母嬰的生命安全無法得到保證[3]。造成產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力，分娩是個很長的過程，產(chǎn)婦精神過度緊張、產(chǎn)程時間長、子宮畸形、子宮過度膨脹等都會讓子宮收縮乏力[4]。目前臨床上常用的止血方式有介入栓塞術(shù)、子宮按摩、宮腔填塞術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)等方式。單純使用縮宮素和子宮按摩的效果不理想，子宮動脈結(jié)扎術(shù)的治療效果理想，但是盆腔血管結(jié)扎對術(shù)者的要求比較高，難度和風(fēng)險比較大，手術(shù)時間也比較長。動脈栓塞術(shù)屬于介入性手術(shù)，要有精密的儀器才能開展，盡管該院已經(jīng)開展使用，但是對于基層醫(yī)院推廣較難。子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)是協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)生龔曉明提出的，這種縫合技術(shù)在子宮體局部縫合，狀似縫衣服的補(bǔ)丁而得名，子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)實際上是局部縫合法的改良[5]。子宮肌層有3層，宮體內(nèi)的肌層遍布血管，通過肌纖維收縮壓迫血管，可能控制出血。利用這種止血原理，依靠人力縫合線擠壓肌層血管，管壁血竇管壁后，就可以止血。子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)是分部擠壓的，對于合并前置胎盤、胎盤黏連等患者，特別是子宮下段出血，更具優(yōu)勢[6]。且該手術(shù)比較簡單，安全持久，術(shù)后更容易恢復(fù)。進(jìn)行的補(bǔ)丁縫合法將傳統(tǒng)的雙層縫合改成單層縫合，根據(jù)研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量（574.32±52.36）mL、止血時間（6.42±1.33）min、術(shù)后2 h出血量（41.25±10.32） mL、子宮切除率為0.0%、產(chǎn)褥率為2.5%，明顯低于對照組產(chǎn)婦（P<0.05），溫潔紅等[7]的研究中顯示使用子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)治療的患者術(shù)中出血量為（558.22±50.89）mL、止血時間（6.58±1.21）min、術(shù)后2h出血量（42.16±9.88）mL、子宮切除率為1%、產(chǎn)褥率為2.7%，與該次研究結(jié)果大致相同，說明該方法具有應(yīng)用優(yōu)勢。

子宮下段的血液主要來源于子宮動脈，通過血管到達(dá)子宮頸側(cè)緣后分成兩支，子宮動脈升支為弓狀動脈，在子宮肌層1/3處分布于子宮前后壁。弓狀動脈與子宮壁垂直，有大量的分支，放射進(jìn)肌層。子宮動脈降支供應(yīng)陰道上部和子宮頸。弓狀動脈、放射動脈會水平進(jìn)入肌層，弓狀動脈和基底動脈會形成側(cè)支吻合。子宮收縮乏力是造成子宮下段出血的主要機(jī)制，子宮肌不能及時的收縮關(guān)閉血管和開放的血竇。通過子宮補(bǔ)丁縫合手速擠壓肌層，阻斷出血點附近的弓狀動脈、基底動脈、放射動脈，管壁血竇，達(dá)到成功止血的目的，阻斷局部末梢的學(xué)工對于子宮動脈和大部分的弓狀動脈無影響，也會影響子宮的收縮[8]。但是該手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：在使用1號可吸收線縫合過程中藥穿透肌層，垂直進(jìn)出針，拉線要均勻用力，間隔1～2cm，由于補(bǔ)丁中央肌層也會受到擠壓，所以縫合不要過緊，以提起縫合結(jié)能夠?qū)⑸烊胧种笧橐?。另外，在縫合時要根據(jù)出血情況請確定縫合位置，要避開子宮血管和輸卵管開口處。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)子宮局部收縮乏力的患者采用子宮補(bǔ)丁縫合術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，降低子宮切除率和術(shù)后產(chǎn)褥病的發(fā)生率，保留產(chǎn)婦的生育功能，是一種安全有效的止血方式，值得進(jìn)一步在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-21）