任興華，沈瑞鵬，2，李延檸，溫歌華，丁潤濤，3，董志斌，姚輝，李如波，張國華，吳旭

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110122；2.蘇州市吳江區(qū)公安局，江蘇 蘇州 215200；3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067）

1 案 例

1.1 簡要案情

某女，33歲，系某化工公司質(zhì)檢員，職業(yè)性接觸辛基異噻唑啉酮與二氯辛基異噻唑啉酮5個(gè)月。某年3月23日以“尿黃、皮膚黏膜黃染10d，加重伴乏力2 d”為主訴入院治療。自述3月13日起無明顯誘因出現(xiàn)尿黃，呈豆油色，皮膚黃染，且持續(xù)加重。3月21日開始出現(xiàn)乏力、一過性定向力減退、記憶力減退、手抖動(dòng)。入院當(dāng)日檢驗(yàn)結(jié)果顯示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT） 1 084 IU/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST） 968 IU/L，白蛋白 34.3 g/L，總膽紅素 335.3 μmol/L，直接膽紅素183.7 μmol/L，總膽汁酸 304.7 μmol/L；凝血酶原時(shí)間42s；病毒性肝炎免疫檢查：甲型肝炎病毒抗體IgM陰性，丙型肝炎病毒抗原陰性，丙型肝炎病毒抗體陰性，戊型肝炎病毒抗體IgM陰性，乙型肝炎病毒表面抗原陰性，乙型肝炎病毒表面抗體陽性，乙型肝炎病毒e抗原陰性，乙型肝炎病毒e抗體陰性，乙型肝炎病毒核心抗體陽性。3月24日確診為急性重型肝炎。3月26日轉(zhuǎn)入某傳染病醫(yī)院，查體見全身皮膚、黏膜、鞏膜重度黃染，肝掌陰性，未見蜘蛛痣，顏面部及軀干皮膚散在丘疹，無腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音可疑陽性，雙下肢水腫。診斷：急性肝衰竭，肝性腦病，膽囊炎。給予護(hù)肝、利膽、解氨等治療，血漿置換術(shù)治療兩次，病情進(jìn)行性加重。3月30日07：00患者呈中度昏迷，發(fā)熱。4月2日04：05患者臨床死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：全身皮膚彌漫性黃染（圖1A）；面部、頸部、前胸部可見散在點(diǎn)、灶狀皮膚色素沉著，局部結(jié)痂（圖1B）；雙眼鞏膜黃染；后背、雙側(cè)季肋部、大腿根部背側(cè)及臀部散在水泡形成，內(nèi)含黃色漿液。

尸體解剖：雙側(cè)胸腔見橙紅色積液，左側(cè)150mL，右側(cè)200mL；腹腔見2000mL淡紅色積液，含少量膠凍樣物，大網(wǎng)膜、胸膜及腸管漿膜下彌漫點(diǎn)片狀出血；腦組織質(zhì)軟，彌漫性腫脹，回平溝淺；雙肺漿膜光滑，呈灰紅色，漿膜下散在點(diǎn)灶狀出血，切面含液量較多；肝大小為20.0cm×14.5cm×3.5cm，被膜稍皺縮，呈暗紫紅色，質(zhì)地軟，體積小，被膜下散在點(diǎn)灶狀黃褐色變（圖1C），切面呈紫紅色，實(shí)質(zhì)內(nèi)散在點(diǎn)狀黃褐色變（圖1D）；雙腎、胰腺、子宮、氣管黏膜均不同程度黃染，多器官灶狀出血。

圖1 尸體檢驗(yàn)所見

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)靜脈擴(kuò)張、淤血，局灶性血管周圍出血，神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及血管周圍間隙增寬；部分心肌纖維嗜伊紅染色增強(qiáng)，呈波浪樣改變；局部肺泡腔內(nèi)漿液及炎癥細(xì)胞滲出，散在肺泡腔內(nèi)出血，散在透明膜形成；肝小葉結(jié)構(gòu)不清，肝細(xì)胞大塊壞死，膽汁淤積，散在灶狀炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)纖維組織輕度增生（圖2～3）；多器官淤血。

圖2 肝小葉結(jié)構(gòu)不清，肝細(xì)胞大塊壞死，膽汁淤積（HE×100）

圖3 肝散在灶狀炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)纖維組織輕度增生（HE×100）

毒物檢驗(yàn)：對心血、肝、腦、肺、腎組織進(jìn)行檢驗(yàn)，未檢出辛基異噻唑啉酮、二氯辛基異噻唑啉酮及其他常見毒物成分。

死后免疫學(xué)檢查：甲型肝炎病毒抗體陰性，戊型肝炎病毒抗原陰性，乙型肝炎病毒表面抗原陰性，乙型肝炎病毒表面抗體陽性，乙型肝炎病毒e抗原陰性，乙型肝炎病毒e抗體陰性，乙型肝炎病毒核心抗體陰性，乙型肝炎病毒核心抗體IgM陰性。

1.3 鑒定意見

本例符合因急性廣泛性肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致多器官功能障礙而死亡。

2 討 論

通過系統(tǒng)尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)，本例存在全身皮膚黃染、鞏膜黃染、肺水腫、肺淤血、局灶性肺出血、肺透明膜形成、腦水腫、多器官出血等改變，肝小葉結(jié)構(gòu)不清，肝細(xì)胞大塊壞死，膽汁淤積，散在灶狀炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)纖維組織輕度增生，呈急性廣泛性肝細(xì)胞壞死的病理學(xué)改變。根據(jù)臨床病歷記載，本例以“尿黃、皮膚黏膜黃染、乏力”為主訴入院，先后診斷為急性肝損害、急性肝衰竭、肝性腦病。綜上所述，分析認(rèn)為本例符合因急性廣泛性肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致多器官功能障礙而死亡。

急性廣泛性肝細(xì)胞壞死多見于肝炎病毒引起的感染性肝病，也見于其他感染性肝?。òǔ窝撞《就獾钠渌《疽约凹?xì)菌、真菌等其他病原體感染）、自身免疫性肝病以及中毒性損傷[1-4]。本例通過臨床資料記載、系統(tǒng)尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢查，可排除感染性肝病及其他肝病的可能，故高度懷疑系中毒性肝病。職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的診斷原則中指出，根據(jù)明確的肝毒物職業(yè)接觸史，確切的肝病臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及動(dòng)態(tài)臨床資料，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，綜合分析并鑒別診斷后，方可診斷為職業(yè)性中毒性肝病。該標(biāo)準(zhǔn)中急性重度職業(yè)性中毒性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：短期（3個(gè)月以內(nèi)）接觸較高濃度肝毒物，出現(xiàn)常規(guī)肝功能試驗(yàn)ALT超過正常參考值，臨床病情進(jìn)一步加重，并具有肝性腦病；重度黃疸，血清總膽紅素≥85.5μmol/L；腹水；肝腎綜合征；凝血酶原時(shí)間延長大于或者等于正常值的一倍，伴有出血傾向。符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)之一者，可診斷為急性重度中毒性肝病。本例排除病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病后，具有明確的毒物職業(yè)接觸史和確切的肝病臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及動(dòng)態(tài)臨床資料，符合標(biāo)準(zhǔn)的分期分級中急性重度中毒性肝病的全部5條，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，雖然毒物檢驗(yàn)未能從心血、肝、腦、肺、腎組織中檢出辛基異噻唑啉酮和二氯辛基異噻唑啉酮，但考慮到死者此前已經(jīng)脫離暴露環(huán)境接受臨床治療長達(dá)10 d，接受血漿置換術(shù)治療兩次，體內(nèi)上述物質(zhì)已無法通過現(xiàn)有理化手段檢出。同時(shí)未檢出其他常見毒物成分，死者出現(xiàn)肝病癥狀前也無服用藥物的記錄，可以認(rèn)定為上述物質(zhì)的職業(yè)性接觸，并符合職業(yè)性急性重度中毒性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

辛基異噻唑啉酮、二氯辛基異噻唑啉酮均屬于異噻唑啉酮類化合物。該類化合物作為卡松防腐劑（KathonTMCG）的主要成分，具有高效、低毒、藥效持續(xù)時(shí)間長、對環(huán)境安全等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于涂料、染料、化妝品等化工產(chǎn)品中[6]。但其問世以來，人們漸漸認(rèn)識(shí)到，使用添加了卡松防腐劑的化妝品可以引起過敏[7]。含有卡松防腐劑的污水進(jìn)入自然水體后，會(huì)影響水體中的魚類，誘導(dǎo)睪丸生殖細(xì)胞的凋亡[8]。DEKKER等[9]的研究結(jié)果表明，異噻唑啉酮類化合物能夠抑制Hep G2人肝癌細(xì)胞系的生長。國內(nèi)外關(guān)于卡松防腐劑的藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究目前主要集中于水生動(dòng)物方面[6，8-9]。對此類案件的法醫(yī)學(xué)鑒定，應(yīng)根據(jù)尸體檢驗(yàn)、組織病理學(xué)檢驗(yàn)、毒（藥）物檢驗(yàn)結(jié)果，并結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析。