（司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063）

作為目前法醫(yī)學領域特殊功能鑒定的唯一國家標準，《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GB/T 37237—2018）[1]于2018年12月28日由國家標準化管理委員會正式發(fā)布，2019年4月1日開始實施。筆者作為該標準的主要起草人，現(xiàn)從標準出臺背景、結構與內(nèi)容、術語與定義、總則與基本要求、標準條款、檢測方法、法醫(yī)學鑒定適用、傷病關系等方面加以梳理，以期將標準的本意及本研究院在鑒定實踐中的相關經(jīng)驗與同道分享，有益于今后男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定的標準化與規(guī)范化。

1 標準出臺背景

目前國內(nèi)男性性功能法醫(yī)學鑒定尚不夠規(guī)范，部分機構缺乏對男性性功能進行客觀檢測及評價的能力，存在由于鑒定不規(guī)范引發(fā)錯誤鑒定的風險。在司法責任制的大背景下，制定男性性功能鑒定國家標準并進行宣貫非常必要。從近年來能力驗證反饋結果看，不通過率達30%以上，司法鑒定的標準化和規(guī)范化任重道遠。該標準于2009年由司法部向國家標準化管理委員會提出立項申報，并由國家標準化管理委員會批準立項，編號為20091582-T-315，前后歷經(jīng)10年時間。

2 標準結構與內(nèi)容

依據(jù)《標準化工作導則 第1部分：標準的結構和編寫規(guī)則》（GB/T 1.1—2000）編寫本標準，包括前言、引言、正文和附錄4個部分。其中正文部分又包括范圍、術語和定義、總則、基本要求、男性性功能障礙檢測方法、男性性功能障礙判定共6章；附錄部分包括附錄A（男性性功能障礙實驗室特殊檢測方法及其結果評價）和附錄B（男性性功能障礙判定細則）。

3 術語與定義

與公共安全行業(yè)標準（以下簡稱“行標”）《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GA/T 1188—2014）比較，國家標準（以下簡稱“國標”）《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GB/T 37237—2018）在術語與定義上有較大變化（表1）。一方面是通過文獻查新，內(nèi)容與目前最新的國內(nèi)外臨床指南保持一致；另一方面，將與定義無關但又相對重要的說明以“注”的形式列出。

表1 術語與定義新變化

4 總則與基本要求

與行標《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GA/T 1188—2014）比較，國標《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GB/T 37237—2018）在結構與內(nèi)容都有較大變化，為符合國標的編寫要求，刪除了原附則部分，增加了基本要求（表2）。

在總則中，增加了鑒定原則“審慎對待每一個案件，務求公正平允，真實不虛”，其中“公正平允，真實不虛”為現(xiàn)代法醫(yī)學奠基人林幾教授的鑒定理念[2]，理應成為司法鑒定人的執(zhí)業(yè)要求。

傷病關系情形在總則中僅作原則性規(guī)定，不作具體量化，刪除原附則中的相關具體規(guī)定。比如年齡大于50歲是否降等級、大于60歲是否不予鑒定，存在爭議，單純以年齡劃分顯失公允。而年齡增長后往往是先發(fā)生基礎疾病進而影響性功能，所以更應該關注基礎疾病的檢查，并進一步進行傷病關系分析。

在基本要求中，增加了關于鑒定機構、鑒定人、實驗室的一些要求，如鑒定機構應具有從事男性性功能鑒定的執(zhí)業(yè)范圍，且參加男性性功能鑒定的能力驗證計劃并考核通過；鑒定人應具有法醫(yī)臨床鑒定執(zhí)業(yè)資格，且經(jīng)具有資質(zhì)的男性性功能實驗室培訓6個月以上并考核通過，具有3年以上臨床或法醫(yī)男科學實際工作經(jīng)驗；實驗室應具備陰莖硬度監(jiān)測儀、視聽性刺激系統(tǒng)、神經(jīng)誘發(fā)電位儀、彩色多普勒超聲等設備。上述要求也是實驗室認證認可的要求，是保證鑒定內(nèi)在質(zhì)量的要求。

表2 總則及附則新變化

5 標準條款

在最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部頒布的《人體損傷致殘程度分級》標準中，關于陰莖勃起功能障礙有5個等級條款，其中器質(zhì)性陰莖勃起功能障礙分為重度、中度、輕度，分別對應四級、六級、八級殘疾，陰莖勃起功能影響程度分為嚴重影響陰莖勃起功能和影響陰莖勃起功能，分別對應九級、十級殘疾。而行標《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GA/T 1188—2014）未對“嚴重影響陰莖勃起功能和影響陰莖勃起功能”作出規(guī)定，國標《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GB/T 37237—2018）關于陰莖勃起功能障礙程度分級增加了嚴重影響陰莖勃起功能和影響陰莖勃起功能兩個程度（表3），可與《人體損傷致殘程度分級》標準實現(xiàn)無縫對接。

此外，將“陰莖勃起正常判定標準（具備下列一項即可）”表述修改為“陰莖有效勃起判定（具備下列一項即可）”，陰莖勃起障礙程度分級中涉及有效勃起次數(shù)減少問題，因此，該處表述為“陰莖有效勃起”更加準確。

表3 陰莖勃起受損程度分級

6 檢測方法

與行標《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GA/T 1188—2014）比較，國標《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GB/T 37237—2018）在結構與內(nèi)容上都有一些變化，為符合國標的編寫要求，刪除了懸置段“神經(jīng)系統(tǒng)電生理學檢測”和“陰莖血流動力學檢測”，同時根據(jù)最新研究成果[3]，增加了實驗檢測方法“陰莖定量感覺檢測（penile quantitative sensory testing）”。此外，關于“夜間陰莖勃起監(jiān)測”，考慮到目前動態(tài)睡眠監(jiān)測技術逐漸成熟，增加了表述“如果發(fā)現(xiàn)病人睡眠不好，而又未能記錄到夜間勃起現(xiàn)象，可聯(lián)合動態(tài)睡眠監(jiān)測或者增加檢測次數(shù)，確保檢測結果的可靠性。”

7 法醫(yī)學鑒定適用

目前臨床上多采用國際勃起功能指數(shù)（Interna?tional Index of Erectile Function，IIEF）問卷協(xié)助勃起功能障礙的診斷，但被鑒定人出于“懲罰”或者“求償”心理，往往會有意夸大傷情、殘情，甚至可能詐稱性功能障礙，IIEF調(diào)查與司法鑒定結果吻合率只有20%～30%[4]。法醫(yī)學鑒定中，應關注以下方面：

（1）損傷基礎

陰莖勃起過程直接受神經(jīng)系統(tǒng)的多重支配，大腦皮層是神經(jīng)調(diào)節(jié)的最高中樞，也是性生理活動的最高控制中心。大腦皮層以下的神經(jīng)中樞以及分布于性器官的周圍神經(jīng)則是在大腦皮層的支配下完成性生理功能的必備條件[5]。就神經(jīng)損傷而言，從顱腦、脊髓到周圍神經(jīng)，從性感覺的傳入到傳出，從心因性勃起到反射性勃起，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)損傷都可能影響患者的勃起功能。

陰莖的血供來源于髂內(nèi)動脈分支，陰部內(nèi)動脈進入陰莖后分為陰莖海綿體動脈、陰莖背動脈、尿道海綿體動脈，其中陰莖海綿體動脈是陰莖勃起的主要血供。髂內(nèi)動脈損傷或者陰部內(nèi)動脈及其分支損傷，可以影響陰莖血供，從而導致血管性陰莖勃起功能障礙。

外傷后內(nèi)分泌性陰莖勃起功能障礙較少見，如青春發(fā)育期垂體損傷引起性腺機能減退可以導致勃起功能障礙，而性成熟后，一側睪丸損傷由于對側的代償作用一般對陰莖勃起功能影響不大。

（2）案情與病史

通過審閱送檢材料并詢問委托人，了解損傷或傷害事件發(fā)生的時間、損傷的性質(zhì)、致傷部位、致傷方式等。通過病史審查，了解損傷疾病史、性生活及性功能史、藥物史等。

（3）體格檢查

通過體格檢查，可以對傷情進行核實，并對損傷后的醫(yī)療是否終結進行評估，同時對損傷后遺留組織器官功能障礙進行檢查，包括全身一般情況，如第二性征發(fā)育、生殖系統(tǒng)、周圍血管及神經(jīng)系統(tǒng)，重點關注外生殖器及末梢神經(jīng)、血管功能檢查，如陰莖大小、外形、有無硬結，睪丸大小、質(zhì)地有無異常，會陰及陰莖的皮膚感覺、末梢血供有無異常。

（4）實驗室檢測

通常包括視聽性刺激（audiovisual sexual stimu?lation，AVSS）檢測、夜間陰莖勃起試驗（nocturnal pe?nile tumescence and rigidity testing，NPTR）、陰部神經(jīng)誘發(fā)電位檢測、陰莖血流動力學檢測、血液生物化學檢測等。

（5）判定標準

損傷致器質(zhì)性陰莖勃起功能障礙必須有病因學支持，包括病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測互相印證。如判定神經(jīng)性勃起功能障礙應同時具備以下條件有明確的神經(jīng)系統(tǒng)外傷、手術或疾病史有陰部神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)有陰部神經(jīng)電生理學傳導障礙陰莖硬度監(jiān)測示陰莖最大勃起時頭部及根部的平均硬度小于60%，或者雖然平均硬度達60%但持續(xù)時間小于10 min無其他器質(zhì)性原因可以解釋[2]。判定血管性和內(nèi)分泌性勃起功能障礙的構成條件與上述相似，同樣需要有相關的損傷疾病史、相應的臨床表現(xiàn)及客觀的實驗室檢測結果支撐[2]。

（6）總體要求

法醫(yī)學鑒定中，不論何種程度的陰莖勃起功能受損，首先必須要有損傷基礎，并經(jīng)客觀的實驗室檢測證實，從損傷基礎、臨床表現(xiàn)、檢測結果、病因學支持形成完整的證據(jù)鏈。對于傷情、傷殘中涉及勃起功能的鑒定，要明確3個問題：第一，是否存在陰莖器質(zhì)性勃起功能障礙；第二，陰莖勃起功能障礙的嚴重程度；第三，損傷與陰莖勃起功能障礙之間的關系。

損傷所致陰莖勃起功能障礙的鑒定應在傷后6個月以后進行。

小于16周歲的未成年人原則上暫不進行陰莖勃起功能鑒定。

8 傷病關系分析

當損傷與自身疾病共存時，應分析損傷與后果之間的因果關系，并根據(jù)損傷在后果中作用力的大小確定因果關系的不同形式。通過全面了解既往疾病史（包括病程、全身性病變程度），結合損傷的部位、性質(zhì)，以及實驗室檢查結果（病因學診斷），綜合分析判斷。根據(jù)損傷在殘疾后果中的作用力大小確定因果關系的不同形式，由高到低可依次表述為完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用。若判斷損傷在“同等作用”以下，不進行損傷程度鑒定；若判斷損傷“沒有作用”時，不應進行致殘程度鑒定。