韓夢(mèng)琪 ，儲(chǔ)光 ，陳騰 ，周洪 ，郭昱成

（1.陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，陜西西安 710004；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710049）

在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，由于我國(guó)刑法中對(duì)未成年人在定罪量刑上與成年人不同，且我國(guó)《未成年人保護(hù)法》明確表示，任何機(jī)構(gòu)在任何情況下，都應(yīng)該體現(xiàn)出對(duì)未成年人的保護(hù)以及對(duì)其權(quán)利的高度重視[1]，因此，活體年齡推斷，尤其是對(duì)14、16、18周歲等具有重要法律意義年齡段的青少年進(jìn)行年齡推斷，具有重要的意義。目前，通過(guò)牙齒的礦化程度推斷個(gè)體年齡的方法已經(jīng)在多個(gè)國(guó)家得到運(yùn)用，且國(guó)際法醫(yī)年齡推斷研究小組（Study Group on Forensic Age Diagnostics，AGFAD）認(rèn)為應(yīng)當(dāng)聯(lián)合骨齡和牙齡來(lái)提高年齡推斷的準(zhǔn)確性[2]。

人體生長(zhǎng)發(fā)育的程度可借助年齡、身高、性成熟特征、骨齡、牙齡等指標(biāo)進(jìn)行推斷，但由于生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)受到種族、遺傳、營(yíng)養(yǎng)等多種因素的影響，導(dǎo)致青少年個(gè)體的生理年齡與其生物學(xué)年齡存在差異，因而借助上述指標(biāo)進(jìn)行年齡推斷的準(zhǔn)確性各有不同。牙齒礦化程度在兒童和青少年時(shí)期受到內(nèi)分泌和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響較小，使得牙齡推斷的準(zhǔn)確性較高。牙齡的推斷方法有多種，包括Demirjian法[3]、Gleiser和Hunt法[4]、Nolla法[5]等，其中Demirjian法因其準(zhǔn)確性高、判定標(biāo)準(zhǔn)清晰準(zhǔn)確、較少受攝片因素的干擾、可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)受到廣泛關(guān)注，成為評(píng)估牙齡最常用的方法之一[6]。

1 Demirjian法簡(jiǎn)介

Demirjian法[3]是DEMIRJIAN等學(xué)者在1973年通過(guò)研究2 928張年齡在2～20歲法裔加拿大兒童、青少年的口腔曲面全景片（其中男性1 446名，女性1482名），將牙冠和牙根的礦化發(fā)育情況分為8個(gè)階段，每個(gè)階段賦以相應(yīng)的分值，分值之和稱為牙齒成熟度指數(shù)（dental maturity score，DMS），再通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)表將DMS轉(zhuǎn)化為牙齡。在實(shí)際應(yīng)用中，由于上頜后牙受上頜結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)的影響，在口腔曲面斷層片上很難清晰顯示其牙根形態(tài)，而下頜區(qū)域的影像則不受干擾，加之人類的牙齒發(fā)育有左右對(duì)稱的特點(diǎn)，故僅需測(cè)量左側(cè)下頜7顆恒牙即可判斷牙齡。對(duì)于處于青春期晚期和成年后早期的青年，其他牙齒都已礦化發(fā)育完成，只有第三磨牙還處于發(fā)育過(guò)程中，因而多數(shù)研究將第三磨牙納入牙齡判斷體系，以便更準(zhǔn)確地推斷年齡。

牙發(fā)育分級(jí)采用Demirjian分期法[3]，具體分期如下：

A：不論單根牙、多根牙，最早的鈣化呈倒錐形出現(xiàn)在牙囊的頂端，但這些鈣化點(diǎn)沒(méi)有融合。

D：牙冠釉質(zhì)完全形成并延伸至釉質(zhì)牙骨質(zhì)界；單根牙的牙髓腔頂部邊緣彎曲，呈弓狀突入牙頸部；如果出現(xiàn)牙髓角，其投影呈傘狀；磨牙的髓腔呈梯形，針狀的牙根開(kāi)始形成。

E：?jiǎn)胃浪枨槐谛纬芍本€，但被牙髓角隔斷，牙根比牙冠短；磨牙牙根分叉開(kāi)始形成，呈鈣化點(diǎn)或者半月形，牙根仍比牙冠短。

F：?jiǎn)胃浪枨槐诮频妊切?，根尖部呈漏斗狀，牙根比牙冠長(zhǎng)或者與之相等；磨牙牙根分叉處的鈣化從半月形發(fā)展到有明確的根的外形，呈漏斗狀，牙根的長(zhǎng)度比牙冠長(zhǎng)或者相等。

G：根管壁相互平行，根尖孔未閉合（包括磨牙的遠(yuǎn)中牙根）。

H：根管的根尖孔完全閉合（包括磨牙的遠(yuǎn)中牙根）；牙根和根尖周圍的牙周膜寬度均勻一致。

2 Demirjian法推斷年齡的準(zhǔn)確性

1973年DEMIRJIAN等[3]學(xué)者通過(guò)對(duì)法裔加拿大兒童、青少年人群的牙齒發(fā)育情況和年齡的探究制定了Demirjian法，隨后許多國(guó)家和地區(qū)的學(xué)者們都在不同地域、不同人種的青少年人群中探究Demirjian法在本地人群中的適用性和準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡推斷的準(zhǔn)確性普遍存在差異，表現(xiàn)為不同程度的高估或低估現(xiàn)象。

2.1 國(guó)外研究

國(guó)外有許多學(xué)者[7-20]應(yīng)用Demirjian法對(duì)不同地域、不同人種的兒童和青少年人群進(jìn)行了年齡推斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)推斷年齡相較于實(shí)際年齡以高估現(xiàn)象最為多見(jiàn)，僅有個(gè)別研究結(jié)果顯示應(yīng)用Demirjian法推斷年齡存在低估現(xiàn)象。

國(guó)外不同人群使用Demirjian法進(jìn)行年齡推斷的準(zhǔn)確性見(jiàn)表1。

表1 國(guó)外不同人群使用Demirjian法進(jìn)行年齡推斷的研究結(jié)果

通過(guò)Demirjian法進(jìn)行年齡推斷的研究人群涉及歐洲、亞洲、非洲等不同大洲的多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，應(yīng)用Demirjian法推斷的牙齡普遍存在高估現(xiàn)象，僅在對(duì)突尼斯青少年人群的研究中出現(xiàn)了低估現(xiàn)象。研究樣本大多選擇5～14歲年齡段的兒童和青少年，結(jié)果顯示，年齡推斷高估的誤差范圍主要集中在0.20～1.00歲，僅個(gè)別研究結(jié)果差異較大，可達(dá)到1.00歲以上，其中對(duì)印度人群的研究準(zhǔn)確性最差。低估的誤差范圍則主要集中在0.32～0.45歲，差異不顯著。

針對(duì)應(yīng)用Demirjian法出現(xiàn)高估生理年齡的現(xiàn)象，有學(xué)者提出了修正方法并進(jìn)行準(zhǔn)確性探究。LEURS等[21]收集了荷蘭451名3～17歲兒童及青少年的口腔曲面斷層片，應(yīng)用Demirjian法進(jìn)行年齡推斷，結(jié)果顯示：推斷年齡基本高于實(shí)際年齡，男性平均高0.40歲，女性平均高0.60歲；通過(guò)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)擬合得到的結(jié)果較修正前準(zhǔn)確性有所提高，男性平均牙齡比實(shí)際年齡高0.17歲，女性平均牙齡比實(shí)際年齡高0.22歲，擬合后得到的結(jié)果明顯更適合當(dāng)?shù)厝巳旱难例X發(fā)育和生理年齡之間的關(guān)系。HEGDE等[22]根據(jù)Demirjian法對(duì)印度5.0～15.9歲兒童和青少年所拍攝的口腔曲面斷層片的左下區(qū)恒牙發(fā)育情況進(jìn)行分期，隨后分別應(yīng)用Demirjian法及修改權(quán)重后的Demirjian法推斷牙齡，修正前推斷牙齡相較于實(shí)際年齡高估了（0.69±1.46）歲，而使用修正后的Demirjian法得到的總體牙齡較實(shí)際年齡高估了（0.19±0.80）歲，修正后的Demirjian法的準(zhǔn)確性得到改善。

2.2 國(guó)內(nèi)研究

國(guó)內(nèi)應(yīng)用Demirjian法的研究[23-29]結(jié)果與國(guó)外類似，針對(duì)我國(guó)不同地域的人群進(jìn)行年齡推斷，結(jié)果大部分為高估。

國(guó)內(nèi)不同地域人群使用Demirjian法進(jìn)行年齡推斷的準(zhǔn)確性見(jiàn)表2。

表2 國(guó)內(nèi)不同地域人群使用Demirjian法進(jìn)行年齡推斷的研究結(jié)果

國(guó)內(nèi)使用Demirjian法進(jìn)行年齡推斷的樣本年齡主要集中在6～15歲，研究范圍包括中國(guó)內(nèi)陸和沿海城市，結(jié)果表明，高估的年齡偏差范圍為0.23～2.50歲，多數(shù)研究主要集中在0.80～1.20歲，略高于國(guó)外研究結(jié)果。

對(duì)于Demirjian法在應(yīng)用中出現(xiàn)的高估現(xiàn)象，有學(xué)者[30]對(duì)實(shí)際年齡和推斷年齡進(jìn)行非線性擬合，建立DMS與年齡間的數(shù)學(xué)模型，并通過(guò)函數(shù)對(duì)牙齡進(jìn)行了一定的調(diào)整修正以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。李虎等[30]于2013年收集了南京664名3～16歲青少年的口腔曲面斷層片，應(yīng)用Demirjian法進(jìn)行年齡推斷，結(jié)果顯示：推斷年齡存在高估現(xiàn)象，男性平均比實(shí)際年齡高0.9歲，女性平均比實(shí)際年齡高1.0歲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；采用上述方法修正后得到的牙齡與實(shí)際年齡的平均偏差男性和女性均降低了0.6歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CHEN等[31]選擇成都8～16歲人群進(jìn)行了類似研究，發(fā)現(xiàn)擬合后推斷年齡與實(shí)際年齡之間的差異明顯減小，擬合前男性平均比實(shí)際年齡高0.52歲，女性平均比實(shí)際年齡高0.67歲，擬合后男性平均比實(shí)際年齡低0.08歲，女性平均比實(shí)際年齡高0.15歲，且擬合后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。盡管多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果表明Demirjian法推斷中國(guó)人群的牙齡存在高估現(xiàn)象，仍有部分研究結(jié)果表明使用該方法存在低估現(xiàn)象。YANG等[32]應(yīng)用Demirjian法對(duì)湖南8～16歲的青少年人群進(jìn)行年齡推斷，其結(jié)果既存在高估現(xiàn)象，也存在低估現(xiàn)象；在對(duì)于男性的研究中，其推斷年齡較實(shí)際年齡平均高0.03歲（P=0.59），而女性的研究結(jié)果顯示，推斷年齡較實(shí)際年齡低0.03歲（P=0.48）。周勤等[33]對(duì)Demirjian法在貴州青少年人群中應(yīng)用的準(zhǔn)確性進(jìn)行了探究，發(fā)現(xiàn)女性年齡推斷結(jié)果存在高估現(xiàn)象，比實(shí)際年齡平均高0.07歲，而男性則存在低估現(xiàn)象，比實(shí)際年齡平均低0.07歲，但該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。也有學(xué)者的研究結(jié)果顯示，無(wú)論男性還是女性，推斷年齡均呈低估現(xiàn)象。WANG等[34]選擇了上海市11.00～18.99歲青少年人群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Demirjian法進(jìn)行年齡推斷存在低估現(xiàn)象，其中男性平均低估（0.66±1.45）歲（P＜0.001），女性平均低估（0.62±1.61）歲（P＜0.001）。陶疆等[35]利用Demirjian法測(cè)定上海地區(qū)828名11～19歲青少年的牙齡，研究結(jié)果顯示，在11～14歲年齡段推斷年齡高于實(shí)際年齡，15～16歲年齡段出現(xiàn)低估現(xiàn)象，17歲以上人群使用該方法具有一定的局限性。

綜上所述，不同人群應(yīng)用Demirjian法進(jìn)行年齡推斷，結(jié)果與實(shí)際年齡之間均存在一定的差異，但并不完全代表該方法準(zhǔn)確性較差。理論上，生理年齡與牙齡之間本身即存在一定的差異性。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，對(duì)于兒童和青少年，可接受的生理年齡和牙齡之間的差異為±1.00年[36]。因此，使用Demirjian法進(jìn)行年齡推斷時(shí)，牙齡相較于實(shí)際年齡的誤差在一定范圍內(nèi)均屬于正常。

3 影響Demirjian法準(zhǔn)確性的因素

通過(guò)比較不同學(xué)者使用Demirjian法推斷年齡的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同人群采用Demirjian法進(jìn)行年齡推斷其準(zhǔn)確性各異，而影響Demirjian法準(zhǔn)確性的因素可能集中在以下幾個(gè)方面。

3.1 種族差異

許多研究證實(shí)，Demirjian法應(yīng)用于不同國(guó)家和地區(qū)后，年齡推斷結(jié)果存在整體偏差。GORGANI等[37]對(duì)6～14歲的美國(guó)公民（包括229名黑人和221名白人）的牙齒發(fā)育進(jìn)行了探究，發(fā)現(xiàn)黑人第三磨牙牙冠的礦化比白人早1年完成。OLZE等[38]使用Demirjian法比較德國(guó)、日本和南非人群第三磨牙的發(fā)育，發(fā)現(xiàn)牙冠發(fā)育完成時(shí)間在日本人比德國(guó)人晚1～2歲，南非人比德國(guó)人晚1～2歲。GUO等[39]于2015年使用Demirjian法對(duì)中國(guó)北方地區(qū)人群第三磨牙的發(fā)育情況進(jìn)行了研究，并將結(jié)果與不同人群進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)不同種族的人群其第三磨牙的礦化時(shí)間存在一定差異。因此，在實(shí)際應(yīng)用中不可盲目套用Demirjian法推斷公式應(yīng)用于不同人群，需通過(guò)數(shù)學(xué)擬合及參數(shù)修改制定出特定人群的年齡推斷公式，從而提高年齡推斷的準(zhǔn)確性。

3.2 地域差異

諸多利用Demirjian法對(duì)中國(guó)、奧地利、葡萄牙、伊朗等國(guó)家人群的牙齡推斷研究[40-45]結(jié)果顯示，即使是同一人種，不同地區(qū)人群的牙齒發(fā)育仍然存在差異。另外，也有研究[38，46-48]發(fā)現(xiàn)，拉丁美洲人群比加拿大人群更早出現(xiàn)第三磨牙，而西班牙人的牙根發(fā)育速度比美國(guó)人、法裔加拿大人和德國(guó)人都快，究其原因可能與地域差異有關(guān)。不同地區(qū)其水源、土壤、飲食習(xí)慣等條件均存在一定的差異性，而這些條件會(huì)間接影響人體的礦物質(zhì)吸收、營(yíng)養(yǎng)條件、微量元素?cái)z入等，從而影響牙根的礦化發(fā)育。然而目前地域因素對(duì)于牙齒發(fā)育的具體影響尚不明確，不同地區(qū)人群應(yīng)用Demirjian法推斷年齡與實(shí)際年齡之間存在的差異性，究竟是種族差異還是地域差異引起，這一點(diǎn)還有待在未來(lái)的研究中予以關(guān)注和探究。

3.3 性別差異

DEMIRJIAN等[49]研究結(jié)果表明，男性和女性之間的牙齒發(fā)育進(jìn)程存在差異，因而性別因素會(huì)影響Demirjian法應(yīng)用的準(zhǔn)確性。在恒牙（除第三磨牙外）發(fā)育的研究中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果多為女性牙齒發(fā)育早于男性。在對(duì)上海和烏魯木齊等地區(qū)青少年人群使用Demirjian法研究牙齒的發(fā)育中發(fā)現(xiàn)，女性牙齒發(fā)育普遍早于男性[26，29]。NYSTR?M 等[7]在關(guān)于芬蘭兒童牙齡的研究中發(fā)現(xiàn)，在不同年齡組中，女性的牙齒成熟度總是高于男性。GUO等[50-51]通過(guò)應(yīng)用Demirjian法對(duì)第二磨牙進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，第二磨牙的發(fā)育速度在女性個(gè)體中比在男性個(gè)體中更快。然而，男性和女性第三磨牙的發(fā)育進(jìn)程與其他恒牙不同。有學(xué)者[41-42，52]通過(guò)研究奧地利、西班牙及巴西等國(guó)青少年人群第三磨牙的發(fā)育情況發(fā)現(xiàn)，盡管在第三磨牙發(fā)育早期部分人群中女性第三磨牙發(fā)育速度較男性更快一些，但第三磨牙的大部分發(fā)育階段仍為男性早于女性。本課題組[50]在對(duì)中國(guó)北方人群的研究中發(fā)現(xiàn)，男性第三磨牙礦化的平均年齡和時(shí)間均早于女性，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異僅出現(xiàn)在早期階段。

3.4 其他因素的差異

除種族、地域及性別3個(gè)主要影響因素外，還有其他一些因素可能會(huì)影響牙齡推斷的準(zhǔn)確性。LIVERSIDGE等[53]認(rèn)為，不同人群中應(yīng)用Demirjian法出現(xiàn)的牙齡高估現(xiàn)象，可能在一定程度上與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平提高相關(guān)，與之前的法裔加拿大人樣本相比，當(dāng)代兒童由于經(jīng)濟(jì)狀況和營(yíng)養(yǎng)條件得到改善，出現(xiàn)了性成熟較早、身高和體質(zhì)量較高的現(xiàn)象。根據(jù)秘魯?shù)囊豁?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)葡萄牙人群的骨骼發(fā)育研究也得到了同樣的結(jié)論[54-55]。

除經(jīng)濟(jì)因素外，牙齒自身發(fā)育特征也會(huì)對(duì)牙齡推斷的準(zhǔn)確性有一定影響。有學(xué)者[5]認(rèn)為，下頜第一前磨牙比第二前磨牙更早進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育及完成牙根鈣化，這一現(xiàn)象可能是導(dǎo)致應(yīng)用Demirjian法出現(xiàn)牙齡高估現(xiàn)象的原因之一。此外，本課題組[50]研究結(jié)果表明，第三磨牙的阻生狀態(tài)對(duì)牙齒發(fā)育也存在一定的影響，阻生第三磨牙相對(duì)于未阻生的第三磨牙發(fā)育更慢。

另外，研究樣本的納入也會(huì)影響牙齡推斷的準(zhǔn)確性。KNELL等[56]研究發(fā)現(xiàn)，如果樣本的年齡段選擇不一致，會(huì)影響牙齒發(fā)育到不同階段的均值。他們從年齡在15～22歲的1 260名白種人樣本中分別選擇15～20歲和17～22歲人群作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)兩組研究對(duì)象牙齒發(fā)育到D期的平均值差異可達(dá)到1.8歲，這一差異與OLZE等[38]研究的人種差異結(jié)果相似。此外，研究人群各年齡段人數(shù)分布的差異對(duì)牙齡推斷的準(zhǔn)確性也有影響。部分研究中由于某些年齡段的青少年人群較少進(jìn)行口腔曲面斷層片的拍攝，會(huì)導(dǎo)致其研究樣本的年齡分布并不均勻，從而影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性[30]。

除上述客觀因素外，閱片者的主觀因素也會(huì)影響牙齡推斷的準(zhǔn)確性。牙齒發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，Demirjian法人為地將牙齒發(fā)育過(guò)程分為8個(gè)階段，因此存在部分發(fā)育形態(tài)介于某兩個(gè)階段之間，閱片者難以判斷，使得牙齡推斷結(jié)果的準(zhǔn)確性受到影響[57]。

4 總結(jié)與展望

在多種牙齡推斷法中，盡管Demirjian法是目前評(píng)估牙齡最常用的方法之一，但由于該方法受到種族、地域等因素不同程度的影響，使得不同人群使用該方法時(shí)準(zhǔn)確性欠佳，需建立相關(guān)數(shù)學(xué)模型提高年齡推斷的準(zhǔn)確性。除了上述影響Demirjian法準(zhǔn)確性的因素外，尚有其他可能影響準(zhǔn)確性的因素仍未被發(fā)現(xiàn)，還有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)探究。另外，運(yùn)用該法評(píng)估牙齡多靠人工判斷，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，特別是當(dāng)發(fā)育處于兩個(gè)分期的臨界點(diǎn)時(shí)，由于差別細(xì)微，肉眼很難區(qū)分，精確性難免會(huì)受到影響。范建林等[58]設(shè)計(jì)了軟件來(lái)代替人工讀片進(jìn)行年齡推斷，并對(duì)使用軟件進(jìn)行年齡推斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行了探究，發(fā)現(xiàn)修正后的牙齡與實(shí)際年齡之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其研究證實(shí)利用計(jì)算機(jī)代替人工進(jìn)行牙齡推斷的方法具有可行性，但仍需在不同人群中進(jìn)行驗(yàn)證。希望未來(lái)通過(guò)改進(jìn)機(jī)器學(xué)習(xí)算法進(jìn)一步提高年齡推斷的準(zhǔn)確性。