薛嘉嘉，王天琦，賈宇晴，肖瑩，田美慧，官大威，張國(guó)華，吳旭，李如波，趙銳，曹志鵬，朱寶利

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122；2.邯鄲愛(ài)眼醫(yī)院司法鑒定中心，河北 邯鄲 056300）

在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，尸體解剖案例器官質(zhì)量的測(cè)量往往會(huì)對(duì)死因分析起到參考作用。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料[1-2]表明，心、肺質(zhì)量已經(jīng)成為鑒別心臟性猝死及溺死等死因的重要參考指標(biāo)。許多研究發(fā)現(xiàn)，不同原因?qū)е碌乃劳霭咐w部分器官質(zhì)量有所不同。在因藥物或毒品濫用中毒的尸體解剖案例中，雙肺質(zhì)量有明顯的增加趨勢(shì)[3]，對(duì)于患有肺炎的尸體解剖案例，肺質(zhì)量也有明顯增加。ZHU等[2]通過(guò)對(duì)肺心比（雙肺質(zhì)量/心臟質(zhì)量）的研究發(fā)現(xiàn)，肺心比可作為診斷、鑒別溺死的重要指標(biāo)，并能夠?yàn)樗胨|(zhì)（淡水或海水）的鑒別提供幫助。

然而，目前在我國(guó)，特別是一些基層的法醫(yī)工作者，對(duì)測(cè)量器官質(zhì)量的重視程度明顯不夠，在尸體解剖過(guò)程中往往缺乏對(duì)心、肺質(zhì)量的測(cè)量，忽視了心、肺等器官質(zhì)量在死因鑒別診斷中的重要作用，一些基層解剖室甚至缺乏測(cè)量器官質(zhì)量的簡(jiǎn)單設(shè)備。同時(shí)，我國(guó)也缺乏可供法醫(yī)學(xué)鑒定參考的尸體解剖器官資料。因此，有必要盡快提高我國(guó)廣大法醫(yī)工作者對(duì)測(cè)量器官重要性的認(rèn)識(shí)及提供適合法醫(yī)實(shí)際鑒定工作應(yīng)用的器官質(zhì)量參考值。

本研究旨在通過(guò)對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)司法鑒定中心2007—2016年受理的1 614例不同死因尸體解剖案例的心、肺質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)不同死因心、肺質(zhì)量變化范圍，探討影響心、肺質(zhì)量的相關(guān)因素，為法醫(yī)工作者正確使用心、肺質(zhì)量進(jìn)行死因分析、鑒別診斷提供參考。

1 材料與方法

1.1 樣本

收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)司法鑒定中心2007—2016年受理的年齡在18周歲以上的尸體解剖案例共1614例，其中男性1218例，女性396例。案例來(lái)源于我國(guó)東北地區(qū)（遼寧省、吉林省、黑龍江省及內(nèi)蒙古東北部），所有案例均為死后72h內(nèi)或72h內(nèi)進(jìn)行冷凍保存解凍后進(jìn)行尸體解剖。案例的死亡原因鑒定意見(jiàn)均在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)、乙醇檢測(cè)及常規(guī)毒（藥）物檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上所得出。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

死亡原因中，心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）包括：急性心肌缺血，組織學(xué)可見(jiàn)間質(zhì)充血、水腫，片灶狀心肌波浪樣變及嗜伊紅染色增強(qiáng)；心肌梗死，包括陳舊性心肌壞死所致死亡，心肌表面及切面未見(jiàn)新鮮片灶狀出血，組織學(xué)可見(jiàn)凝固性壞死、收縮帶樣壞死；肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右室心肌病等心源性原因所致的猝死。中毒包括一氧化碳（carbon oxide，CO）、甲基苯丙胺、百草枯等所致的中毒。機(jī)械性窒息包括縊死、扼死等原因所致的機(jī)械性窒息。參考以往的研究報(bào)道[2]，溺死案例中雙側(cè)胸腔積液量計(jì)入雙肺質(zhì)量。過(guò)敏包括不同藥物導(dǎo)致的過(guò)敏。電擊包括高壓電擊和低壓電擊。

按照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）有關(guān)急死的時(shí)限界定，將生存時(shí)間＜24 h劃分為急死組，生存時(shí)間＞24h劃分為遷延死組。

因此，本研究將SCD、肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）、中毒、機(jī)械性窒息、創(chuàng)傷及失血性休克、顱腦損傷、機(jī)械性損傷等原因所致死亡，且生存時(shí)間＜24h的案例，劃分為急死組；將顱腦損傷、機(jī)械性損傷等原因所致死亡，且生存時(shí)間＞24 h的案例，劃分為遷延死組。

所有案例的心、肺組織均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取材[4-5]，質(zhì)量的測(cè)定均在法醫(yī)病理學(xué)解剖過(guò)程中測(cè)量，其質(zhì)量測(cè)量值為經(jīng)10%甲醛溶液固定及提取組織病理學(xué)檢材之前的總質(zhì)量。

本研究所選取的案例年齡均為18周歲以上，故將年齡段劃分為18～20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、61～70歲以及＞70歲，共計(jì)7個(gè)年齡段。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)以表示，均采用GraphPad Prism 6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)分析比較兩組之間的關(guān)系。心臟及雙肺的質(zhì)量與年齡、身高、體質(zhì)量、人體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）的相關(guān)性采用單變量線性回歸分析。其中，BMI的計(jì)算方法是體質(zhì)量（kg）/身高的平方（m2）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 心臟及雙肺質(zhì)量與性別、年齡等因素的關(guān)系

在不同性別尸體解剖案例中，男性心臟質(zhì)量平均值為（395±103）g、雙肺質(zhì)量平均值為（1462±460）g，均高于女性心臟質(zhì)量平均值［（323±84）g，P＜0.05］和雙肺質(zhì)量平均值［（1029±335）g，P＜0.05］，詳見(jiàn)表1。

表1 尸體解剖案例信息

男性心臟質(zhì)量（y1）與年齡（x1）、身高（x2）、體質(zhì)量（x3）、BMI（x4）之間的單變量線性回歸分析結(jié)果：y1=1.427x1+326.4，y1=3.752x2-242.7，y1=3.691x3+152.9，y1=9.681x4+172.6（P值均＜0.05）。男性雙肺質(zhì)量（y2）與身高（x2）的單變量線性回歸分析結(jié)果：y2=16.45x2-1334（P＜0.05）。

女性心臟質(zhì)量（y1）與年齡（x1）、身高（x2）、體質(zhì)量（x3）及BMI（x4）之間的單變量線性回歸分析結(jié)果：y1=2.016x1+227.3，y1=1.692x2+54.74，y1=1.940x3+214.6，y1=8.277x4+137.8（P值均＜0.05）。女性雙肺質(zhì)量（y2）與年齡（x1）及身高（x2）之間的單變量線性回歸分析結(jié)果：y2=2.837x1+895.1，y2=5.703x2+124.8（P值均＜0.05）。

雙肺質(zhì)量（y）與心臟質(zhì)量（x）之間的單變量線性回歸分析結(jié)果：y=1.197x+905.3（P＜0.05）。

2.2 心臟及雙肺質(zhì)量與死亡原因的關(guān)系

2.2.1 心臟質(zhì)量

男性各死因中，僅SCD的心臟質(zhì)量［（466±119）g］高于整體平均值［（395±103）g，P＜0.05］，其他死因中心臟質(zhì)量與整體平均值相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性各死因中，SCD的心臟質(zhì)量［（376±96）g］和PTE致死的心臟質(zhì)量［（355±51）g］高于整體平均值［（323±84）g，P＜0.05］。詳見(jiàn)表2。

表2 不同死亡原因尸體解剖案例的心、肺質(zhì)量 （g）

2.2.2 雙肺質(zhì)量

男性各死因中，急死組中溺死的雙肺質(zhì)量［（1776±460）g］和遷延死組的雙肺質(zhì)量［（1 745±520）g］明顯高于整體平均值［（1462±460）g，P＜0.05）］，而急死組中創(chuàng)傷及失血性休克致死的雙肺質(zhì)量［（1124±315）g］、機(jī)械性損傷致死的雙肺質(zhì)量［（1 049±347）g］以及其他急死的雙肺質(zhì)量［（1 230±397）g］均低于整體平均值（P＜0.05）。女性各死因中，遷延死組的雙肺質(zhì)量［（1303±394）g］和急死組中SCD的雙肺質(zhì)量［（1130±245）g］高于整體平均值［（1 029±335）g，P＜0.05）］，急死組中創(chuàng)傷及失血性休克致死的雙肺質(zhì)量［（717±198）g］以及機(jī)械性損傷致死的雙肺質(zhì)量［（797±279）g］均低于整體平均值（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 不同性別、年齡段心、肺質(zhì)量的參考值

本研究將不同性別各年齡段的心臟質(zhì)量和雙肺質(zhì)量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)男、女性心臟質(zhì)量整體平均值隨著年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，而雙肺質(zhì)量無(wú)明顯變化趨勢(shì)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 不同性別、年齡段的心、肺質(zhì)量 （g）

3 討 論

心、肺是人體重要的生命器官，在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，常發(fā)現(xiàn)不同死因時(shí)心、肺質(zhì)量存在明顯差異。盡管有一些國(guó)內(nèi)研究列舉了心、肺器官質(zhì)量的參考值[5-7]，但由于觀測(cè)對(duì)象不同，所列數(shù)值與實(shí)際工作中的檢測(cè)值存在較大差異。據(jù)報(bào)道[8-11]，人體心、肺等器官質(zhì)量受很多因素的影響，包括年齡、性別等。因此，統(tǒng)計(jì)分析不同死因時(shí)心、肺質(zhì)量的分布規(guī)律對(duì)法醫(yī)學(xué)尸體解剖案例的死因分析具有一定的參考價(jià)值。

本研究共收集1614例法醫(yī)學(xué)解剖案例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，男性心臟質(zhì)量的整體平均值為（395±103）g，高于女性心臟質(zhì)量的整體平均值［（323±84）g］，說(shuō)明除一些影響心臟質(zhì)量的疾病外，心臟質(zhì)量也與男女性心臟日常所承擔(dān)的負(fù)荷不同有關(guān)。因此，在利用心臟質(zhì)量分析死亡原因時(shí)一定要考慮性別差異。統(tǒng)計(jì)得到心臟質(zhì)量與年齡、身高、體質(zhì)量及BMI的單變量回歸方程，說(shuō)明心臟質(zhì)量與日常所承擔(dān)體質(zhì)量負(fù)荷以及伴隨年齡的增加心功能逐漸降低有關(guān)，也與其他學(xué)者研究[12-13]結(jié)果一致。但是KITZMAN等[14]對(duì)尸檢數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，心臟質(zhì)量隨著年齡的增加而下降，這種差異可能是由于不同研究所選案例的不同或者人種之間的差異所造成。

此外，不同死亡原因時(shí)的心臟質(zhì)量也存在較大差異。男性和女性SCD案例的心臟質(zhì)量均高于其他死亡原因案例。這一統(tǒng)計(jì)結(jié)果與KUMAR等[15]所報(bào)道的趨勢(shì)相同。一般情況下，人體心臟質(zhì)量的增加是一個(gè)緩慢的過(guò)程，SCD者心臟質(zhì)量的增加與慢性心肌缺血及心臟前后負(fù)荷增加等導(dǎo)致的心功能降低有直接關(guān)系。本研究SCD案例中大多為冠心病引起的猝死。有研究[15-16]表明，高血壓、心血管疾病以及慢性疾病等原因均可引起心臟質(zhì)量的增加，而心血管疾病中，陳舊性心肌梗死及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化又是引起心臟質(zhì)量增加的主要影響因素。在冠心病尸體解剖案例中，不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄均可促使心臟發(fā)生代償性增大或增加[16-17]。本研究其他各死因心臟質(zhì)量并無(wú)顯著差別，這可為今后在死因診斷及鑒別診斷時(shí)提供重要幫助。

男性雙肺質(zhì)量的整體平均值為（1462±460）g，高于女性雙肺質(zhì)量的整體平均值［（1029±335）g］，這與男性心臟質(zhì)量高于女性心臟質(zhì)量的結(jié)果相一致。但與心臟質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果不同的是，雙肺質(zhì)量與身高有一定的相關(guān)性，女性雙肺質(zhì)量還與年齡有一定相關(guān)性。有研究[18]報(bào)道，性別與身高是影響肺功能最主要的兩個(gè)因素，而年齡的變化對(duì)肺功能的影響也存在差異，因此，利用雙肺質(zhì)量分析死亡原因時(shí)也應(yīng)考慮到性別、年齡等因素。

在不同死因中，雙肺質(zhì)量也存在明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，男性溺死者雙肺質(zhì)量較急死組其他死因者增加，但在女性溺死者中無(wú)明顯變化。ZHU等[19]也發(fā)現(xiàn)，在溺死尸體解剖案例中雙肺質(zhì)量明顯增加。雙肺質(zhì)量的增加主要取決于肺容量和持續(xù)的循環(huán)（充血和水腫）[20]，而本研究溺死案例中，由于死者在溺死過(guò)程中吸入大量介質(zhì)導(dǎo)致肺容量增加，引起雙肺質(zhì)量的增加，但這在女性尸體中表現(xiàn)不明顯，可能因?yàn)殡p肺質(zhì)量與性別有關(guān)，也可能雙肺質(zhì)量的增加與個(gè)體的體質(zhì)以及生存時(shí)間有關(guān)。這也提示，我們?cè)谀缢腊咐蟹治鲭p肺質(zhì)量時(shí)要綜合考慮死者的性別、年齡等因素的影響。本研究也發(fā)現(xiàn)，在男、女性遷延死案例中雙肺質(zhì)量明顯增加，高于其他各急死案例。CHEN等[21]研究發(fā)現(xiàn)，肺淤血和肺水腫均可引起肺質(zhì)量的增加，生存時(shí)間也是引起雙肺質(zhì)量增加的一個(gè)原因，當(dāng)發(fā)生顱腦損傷、機(jī)械性損傷等導(dǎo)致遷延死時(shí)，由于生存時(shí)間的延長(zhǎng)或者在治療過(guò)程中大量輸液而引起雙肺質(zhì)量的增加。這一發(fā)現(xiàn)也為急死與遷延死的鑒別提供了重要幫助。

此外，有研究[22]報(bào)道，藥物濫用中毒死亡尸體雙肺質(zhì)量明顯增加，其中男性雙肺質(zhì)量為1295～1547g、女性雙肺質(zhì)量為1060～1344g，而本研究統(tǒng)計(jì)的中毒案例男性雙肺質(zhì)量為1343～1555g，女性雙肺質(zhì)量為957～1204g，兩組研究在數(shù)據(jù)上并不完全一致。藥物濫用中毒死亡尸檢常發(fā)現(xiàn)肺淤血、肺水腫等，而因長(zhǎng)期藥物濫用致慢性中毒死亡者還可見(jiàn)肺炎等改變，雙肺重而實(shí)，這可能是雙肺質(zhì)量增加的主要原因。這也提示我們?cè)谥卸景讣蔫b別診斷時(shí)應(yīng)加以區(qū)分。本研究還發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷及失血性休克、機(jī)械性損傷致死案例中，雙肺質(zhì)量明顯降低，且明顯低于其他死亡原因致死案例。創(chuàng)傷及失血性休克、機(jī)械性損傷致死案例大多為高墜、槍擊或者交通事故所引起的死亡，由于這類案件的死亡過(guò)程在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生，幾乎沒(méi)有時(shí)間來(lái)維持血液循環(huán)[23]，導(dǎo)致大量失血繼而引起雙肺質(zhì)量減少。上述發(fā)現(xiàn)為我們?cè)诓煌酪蜩b別診斷時(shí)提供了一定的依據(jù)。

本研究所選取的案例均來(lái)自我國(guó)東北地區(qū)，而我國(guó)地域遼闊，地理環(huán)境差異大、人口分布廣等因素均可能與心、肺質(zhì)量有密切的關(guān)系，因此不同地域、民族的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可能亦存在差異。因此，以后的研究應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分地域、環(huán)境等影響因素所導(dǎo)致的差異性，以期得到更準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

通過(guò)本研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，希望能夠引起廣大法醫(yī)工作者，特別是基層法醫(yī)工作者對(duì)法醫(yī)解剖案例測(cè)量心、肺等器官質(zhì)量的重視。通過(guò)對(duì)1614例尸體解剖案例不同死因、性別、年齡段的心臟質(zhì)量和雙肺質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析，得出性別、年齡、身高、體質(zhì)量以及不同死因?qū)π摹⒎钨|(zhì)量的影響及關(guān)系，并獲得心、肺質(zhì)量的數(shù)據(jù)范圍，以期為廣大法醫(yī)工作者正確使用心、肺質(zhì)量進(jìn)行死因分析、鑒別診斷提供參考。