劉玲玲，付姝麗

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒內(nèi)科 ，黑龍江 哈爾濱 150086)

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，指胎齡<37周的新生兒，近些年來，國內(nèi)外早產(chǎn)兒的發(fā)生率逐年增加[1]。因多數(shù)早產(chǎn)兒在母體子宮停留時間比足月兒短，錯過了胎兒發(fā)育成熟的關(guān)鍵階段，加上可能受妊娠期各種疾病影響，其生長受限，導(dǎo)致出生后體重普遍偏低[2]。低體重早產(chǎn)兒的體重均低于2.5 kg，其智力發(fā)育遲緩或存在障礙，主要表現(xiàn)為運動、感知、認(rèn)知、交流及行為存在障礙[3]。雖然隨著早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，早產(chǎn)兒的存活率得到提高，但低體重早產(chǎn)兒免疫功能常存在缺陷，易并發(fā)各種合并癥，導(dǎo)致其致殘或死亡率較高，給其生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，并給家庭和社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。因此，臨床上對早產(chǎn)兒的護(hù)理工作一直給予高度重視[4]。細(xì)節(jié)護(hù)理指護(hù)理人員對護(hù)理流程的每個細(xì)節(jié)重視，實現(xiàn)完美掌控，從而提高患者及家屬的滿意度[5]。家庭參與型護(hù)理指家庭成員參與到護(hù)理工作中，與護(hù)理人員相互協(xié)作，共同提高護(hù)理質(zhì)量的一種新型護(hù)理模式，尤其在新生兒護(hù)理中起到重要作用[6]。本研究通過將家庭參與型與細(xì)節(jié)護(hù)理有機結(jié)合，對低體重早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，分析對其認(rèn)知和行為能力及生存質(zhì)量的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2017年3月至2018年2月收治的152例低體重早產(chǎn)兒，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合低體質(zhì)量新生兒判定標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)過我院倫理委員會審核同意；(2)家長簽署知情同意書。隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各76例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，觀察組采用家庭參與型聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理，具體方法如下：(1)建立家庭參與型護(hù)理小組，由專科護(hù)士(5年以上護(hù)齡)2名及新生兒科醫(yī)師(3年以上臨床經(jīng)驗)組成，負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作，建立相關(guān)規(guī)章制度，優(yōu)化護(hù)理流程，并對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理。(2)細(xì)節(jié)護(hù)理管理：小組成員定期(每月月末)對其他非小組內(nèi)的護(hù)理人員進(jìn)行整體護(hù)理細(xì)節(jié)培訓(xùn)，對每個護(hù)理流程進(jìn)行細(xì)化，并詳細(xì)標(biāo)注、解釋關(guān)鍵技術(shù)點，減少護(hù)理不良事件，隨機抽查護(hù)理流程及質(zhì)量，并對護(hù)理人員進(jìn)行定期考核，確保護(hù)理零失誤。(3)家庭參與管理：護(hù)理人員定期(每周一)對家長進(jìn)行早產(chǎn)兒相關(guān)護(hù)理知識的健康教育，并采用一對一面談的方式與家長溝通，從而使家長能夠掌握早產(chǎn)兒護(hù)理相關(guān)知識及技術(shù)，確保配合護(hù)理人員開展工作，并與家長共同協(xié)作，保證護(hù)理實施的效果。(4)心理管理：在充分尊重不同家庭、文化及背景的基礎(chǔ)上，定期(每周三和周五)與家長進(jìn)行心理溝通，并及時對家長的焦慮及緊張等情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵其以積極、樂觀的心態(tài)參與到護(hù)理工作中。(5)延續(xù)護(hù)理：早產(chǎn)兒出院前3 d，鼓勵家長獨立進(jìn)行護(hù)理，對其護(hù)理技巧及知識進(jìn)行鞏固，確保出院后家長的照護(hù)能力；出院后，采用微信與家長互動，每2周進(jìn)行1次電話隨訪，了解其家庭護(hù)理情況，進(jìn)行答疑、技術(shù)指導(dǎo)及心理支持，增強家長照護(hù)信心和能力。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前及干預(yù)1、3、6個月后，采用利嬰幼兒發(fā)育量表第三版(BSID-Ⅲ)對新生兒認(rèn)知和行為能力進(jìn)行主觀評價[8]，其中包括智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和精神運動發(fā)育指數(shù)(PDI)兩部分，分?jǐn)?shù)越高說明新生兒的認(rèn)知和行為能力越強。干預(yù)6個月后，采用Vi-kingQuest IV誘發(fā)電位儀(美國Nicolet公司)在新生兒平臥、自然睡眠及自然瞳孔的狀態(tài)下對其行閃光視覺誘發(fā)電位(FVEP)檢查，每次測試重復(fù)3次，取3次平均值。

1.3.2 干預(yù)6個月后，對兩組新生兒的生存質(zhì)量進(jìn)行觀察，記錄體重、身長、頭圍及睡眠時間，并進(jìn)行比較。

1.3.3 干預(yù)1個月后，采用本院自行編制的新生兒家長照護(hù)能力、心理狀態(tài)及滿意度問卷，對其照護(hù)能力、心理狀態(tài)及滿意度進(jìn)行評價，其中照護(hù)能力分別從護(hù)理知識和護(hù)理技能部分進(jìn)行評價，總分100分，分?jǐn)?shù)越高說明家長的照護(hù)能力越強。心理狀態(tài)采用1-5分法從照護(hù)自信心、安全感、情緒及壓力6方面進(jìn)行評分，總分30分，分?jǐn)?shù)越高說明家長的心理狀態(tài)越好。滿意度標(biāo)準(zhǔn)：(1)非常滿意：得分≥9分；(2)一般滿意：7分≤得分<9分；(3)不滿意：得分<7分；滿意度=非常滿意+一般滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒干預(yù)前后MDI及PDI情況比較

與干預(yù)前相比，干預(yù)后對照組SMDI及PDI無明顯變化(P>0.05)；干預(yù)后1、3、6個月，觀察組SMDI及PDI比干預(yù)前提高，且干預(yù)后觀察組SMDI及PDI明顯比對照組高(P<0.05)，見表2及表3。

表2 兩組新生兒干預(yù)前后MDI比較

表3 兩組新生兒干預(yù)前后PDI比較

2.2 干預(yù)后兩組新生兒FVEP檢查情況比較

干預(yù)6個月后，觀察組N1和P1波潛伏期明顯比對照組縮短，N1和P1振幅明顯比對照組降低(P<0.05)，N2波潛伏期無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 干預(yù)后兩組新生兒FVEP情況比較

2.3 干預(yù)后兩組新生兒生存質(zhì)量情況比較

干預(yù)6個月后，觀察組體重、身長、頭圍明顯優(yōu)于對照組，睡眠時間明顯比對照組延長(P<0.05)。見表5。

表5 干預(yù)后兩組新生兒生存質(zhì)量情況比較

2.4 兩組家長照護(hù)能力、心理狀態(tài)及滿意度情況比較

觀察組的家長照護(hù)能力及心理狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組，滿意度高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 干預(yù)后兩組家長照護(hù)能力、心理狀態(tài)及滿意度情況比較

3 討論

2015年，隨著我國全面放開二胎政策，新生兒的數(shù)量在逐漸增加，但受高齡生育風(fēng)險的影響，早產(chǎn)兒的出生率也在增加，尤其低體重早產(chǎn)兒的數(shù)量大大增加[9]。懷孕7～10個月是胎兒神經(jīng)細(xì)胞髓鞘形成的重要期，早產(chǎn)兒過早出生，常會錯過這個發(fā)育的重要期。相對正常足月兒而言，低體重早產(chǎn)兒的腦重量較輕，髓鞘發(fā)育不夠成熟，神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量較少，體積也較小，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受阻，尤其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育緩慢，導(dǎo)致出現(xiàn)認(rèn)知、運動及行為能力障礙[10-11]。加強對低體重早產(chǎn)兒的早期護(hù)理干預(yù)，改善其認(rèn)知及行為能力一直來都是臨床研究的重點和熱點。

隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理服務(wù)內(nèi)容也在不斷創(chuàng)新，家庭參與型護(hù)理模式是一種新型護(hù)理模式，通過護(hù)理人員與家屬協(xié)調(diào)合作，并取得家屬的支持，提高患者的依從性，從而達(dá)到治療及護(hù)理目的[12]。細(xì)節(jié)護(hù)理是通過對護(hù)理流程的每個環(huán)節(jié)及細(xì)節(jié)嚴(yán)格掌握，并對潛在各種危險因素進(jìn)行規(guī)避，從而減低護(hù)理不良事件發(fā)生率，提供整體的護(hù)理質(zhì)量[13]。新生兒護(hù)理工作不僅對護(hù)理人員的細(xì)致性和嚴(yán)謹(jǐn)性要求高，而且對家長的支持和配合要求度也較高。相關(guān)研究[14]證實，嬰兒從出生至2歲(尤其6個月內(nèi))，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的最關(guān)鍵期。通過各種干預(yù)手段對嬰兒進(jìn)行良性刺激，可提高其腦組織的代償和重組能力，從而改善其認(rèn)知和行為能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1、3、6個月時，觀察組SMDI及PDI比干預(yù)前提高，且觀察組SMDI及PDI明顯比對照組高(P<0.05)，這是因為通過將家庭參與型與細(xì)節(jié)護(hù)理有機結(jié)合，可促進(jìn)低體重早產(chǎn)兒的中樞神經(jīng)迅速發(fā)育，增強其腦組織的重組能力，使軸突繞道投射，并產(chǎn)生新的神經(jīng)突軸，促進(jìn)腦組織代償發(fā)育，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，使其接近正常嬰兒的發(fā)育水平。

嬰兒的視知覺發(fā)育是促進(jìn)其認(rèn)知功能發(fā)展的重要因素之一[15]。早產(chǎn)兒因過早的從宮內(nèi)轉(zhuǎn)換為宮外環(huán)境，可促進(jìn)大腦發(fā)育的母體激素被打斷，腦發(fā)育受阻，尤其低體重早產(chǎn)兒的腦重量普遍偏低，其大腦白質(zhì)增長度低，視知覺發(fā)育要比正常足月兒落后[16-17]。VEP是一種通過刺激視網(wǎng)膜而在大腦視皮質(zhì)產(chǎn)生的一種生物電，通過FVEP檢查可客觀的反應(yīng)早產(chǎn)兒的腦發(fā)育程度[18]。FVEP檢查具有無創(chuàng)性及客觀性的特點，可彌補BSID-Ⅲ主觀評價的局限性，從而準(zhǔn)確的掌握早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育成熟情況[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組N1和P1波潛伏期明顯比對照組縮短，N1和P1振幅明顯比對照組降低(P<0.05)，N2波潛伏期無明顯差異(P>0.05)，這說明通過將家庭參與型與細(xì)節(jié)護(hù)理有機結(jié)合，對低體重早產(chǎn)進(jìn)行良性的刺激，其神經(jīng)系統(tǒng)得到重塑，從而發(fā)育變快，腦發(fā)育趨向成熟，其認(rèn)知功能得到提高。

大量研究證實，患兒家長的依從性對患兒的疾病治療及干預(yù)效果起關(guān)鍵性作用，護(hù)理干預(yù)是否順利實施與家長的決定有重要關(guān)系[20-21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組體重、身長、頭圍明顯優(yōu)于對照組，睡眠時間明顯比對照組延長，觀察組家長照護(hù)能力及心理狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組，滿意度高于對照組(P<0.05)，這是因為通過家長積極參與到細(xì)節(jié)護(hù)理的每個環(huán)節(jié)中，可減輕低體重早產(chǎn)兒的激惹狀態(tài)，有效改善其睡眠質(zhì)量，延長其睡眠時間，家長的參與，尤其是撫觸、母乳喂養(yǎng)、更衣等方式可刺激低體重早產(chǎn)兒的副交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加胃泌素的分泌，使患兒攝入足夠的奶量，促進(jìn)其體重增長；護(hù)理人員通過疏導(dǎo)家長的負(fù)面情緒，可減少因照護(hù)人不良心理狀態(tài)對患兒的行為和智力發(fā)育造成的不良因素影響，并大大提高家長的滿意度，對其體格發(fā)育及改善患兒的生活質(zhì)量，有著積極意義。

綜上所述，對低體重早產(chǎn)兒給予家庭參與型聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理，可在有限的醫(yī)療資源下提高患兒的認(rèn)知和行為能力，改善其生存質(zhì)量，值得臨床推廣。