趙富明，周外民，肖陽寶，鄧崢，鄭正

(1.湖南省胸科醫(yī)院；2長沙市第一醫(yī)院結(jié)核科，湖南 長沙 410200)

氣道閉塞是瘢痕狹窄型氣管支氣管結(jié)核的嚴(yán)重臨床類型。瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞造成末梢肺葉和肺段不張，導(dǎo)致通氣功能不良及通氣血流比例失調(diào)。針對瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞，以往臨床常規(guī)處理方法是胸外科手術(shù)肺葉切除，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，無法保全肺功能[1-2]。本研究將以2016年1月至2018年1月本院收治的60例瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞患者為研究對象，采用支氣管鏡冷凍術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張進(jìn)行治療，探討其有效性及安全性，為臨床提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年1月至2018年1月湖南省胸科醫(yī)院收治的60例瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞患者為研究對象。其中，男性20例，女性40例；年齡l8～60歲，平均(31.4±9.6)歲；發(fā)病至確診的病史時間為1～14個月，平均(7.6±5.3)個月；抗結(jié)核治療時間為1～12個月，平均(5.4±3.1)個月；痰菌陽性5例；臨床癥狀：不同程度呼吸困難60例，咳嗽33例，胸痛8例，反復(fù)發(fā)熱5例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)支氣管鏡檢查、刷檢和痰涂片MTB陽性或活檢病理確診為支氣管結(jié)核，分型屬于瘢痕狹窄型并氣道閉塞；胸部CT及氣道三維重建提示遠(yuǎn)端支氣管通暢，閉塞氣道所屬遠(yuǎn)端肺組織未見明顯空洞、支氣管擴(kuò)張、鈣化等毀損表現(xiàn)；(2)年齡18～60歲；(3)無明顯出血傾向及凝血障礙。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均接受全身抗結(jié)核治療?？菇Y(jié)核治療方案：3HRZE/15HRE方案(H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)抗結(jié)核化療。對于耐藥的患者采用耐藥治療方案。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：①病情評估：所有患者行支氣管鏡檢查了解閉塞氣道情況，完善胸部CT及氣道三維重建檢查評估遠(yuǎn)端支氣管是否通暢，遠(yuǎn)端肺組織有無明顯空洞、支氣管擴(kuò)張、鈣化等毀損表現(xiàn)。②麻醉方式：常規(guī)采用2%利多卡因局部麻醉，部分不耐受患者選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或全身麻醉。(2)冷凍治療：冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡活檢孔道插入，將冷凍探頭沿著氣道走形，用力抵住閉塞部位，冷凍治療持續(xù)時間約240～480 s。間隔3～7 d復(fù)查支氣管鏡，如閉塞部位仍未打通，再次行冷凍治療，方法同前，直至閉塞部位打通出現(xiàn)小孔，使用探針探查閉塞氣道遠(yuǎn)端，大致測量氣道打通的長度，如探針不能通過則繼續(xù)冷凍治療。(3)選擇適合的球囊導(dǎo)管進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，壓力一般為303～808 kPa，若無明顯出血，可反復(fù)2～4次球囊擴(kuò)張，球囊持續(xù)膨脹時間每次1 min，目測狹窄氣道直徑變化情況。鏡下出血較多時予腎上腺素局部止血，注意患者有無氣胸及縱隔氣腫。如球囊擴(kuò)張治療過程中氣道遠(yuǎn)端管腔充血水腫嚴(yán)重、分泌物排出較多時，擴(kuò)張治療結(jié)束后給予局部加壓注入抗結(jié)核藥物異煙肼0.1 g、利福平0.15 g(初治患者)以減輕氣道炎癥(必要時給予全身抗感染治療)。球囊擴(kuò)張治療1周后復(fù)查支氣管鏡，如仍需擴(kuò)張治療，方法同前。反復(fù)球囊擴(kuò)張治療后氣道開放，且多次復(fù)查支氣管鏡檢查氣道開放穩(wěn)定時即停止球囊擴(kuò)張治療，定期復(fù)查支氣管鏡檢查、胸部CT及氣道三維重建。

1.3 療效評價

閉塞氣道重新開放通暢，為正常直徑2/3以上，且遠(yuǎn)端肺組織完全復(fù)張，穩(wěn)定3個月以上判定為治愈；閉塞氣道重新開放通暢，為正常直徑1/3以上，且遠(yuǎn)端肺組織復(fù)張或部分復(fù)張，穩(wěn)定3個月以上判定為有效；閉塞氣道直徑擴(kuò)大至正常直徑1/3以下或僅管腔開放而遠(yuǎn)端肺組織無復(fù)張，或暫時復(fù)張，但3個月內(nèi)再次出現(xiàn)重度狹窄或閉塞未打通者判定為無效?？傆行?治愈率+有效率。

1.4 隨訪

所有患者隨訪18個月，定期復(fù)查患者胸部CT及氣道三維重建、支氣管鏡檢查、呼吸困難指數(shù)、并發(fā)癥情況等。采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難指數(shù)(mMRC DI)評估呼吸困難程度分級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前支氣管鏡下表現(xiàn)

左主支氣管閉塞30例，左肺下葉支氣管閉塞12例，右主支氣管閉塞10例，右中間干支氣管閉塞8例。治療前典型病例影像學(xué)表現(xiàn)。見圖1。

2.2 冷凍及擴(kuò)張情況

60例患者間隔3～7 d冷凍治療1次，直至閉塞氣道打通為止，冷凍治療3～40次，平均(11±5)次。其中，3例患者因氣道閉塞長度較長，多次冷凍治療未能打通，閉塞氣道遠(yuǎn)端肺組織無法復(fù)張而放棄治療。5例因冷凍治療過程中未能正確沿著氣道走形進(jìn)行冷凍治療，導(dǎo)致多次冷凍治療未能打通閉塞氣道。另50例患者順利打通閉塞氣道，后續(xù)每周行球囊擴(kuò)張治療，擴(kuò)張治療3～18次，平均(8±4)次。所有患者介入治療時間為4～12個月，中位時間為6個月。典型病例的冷凍及擴(kuò)張治療過程見圖2。

2.3 治療效果評價

50例經(jīng)冷凍治療打通閉塞氣道后續(xù)行球囊擴(kuò)張術(shù)治療患者，治療結(jié)束時復(fù)查支氣管鏡及氣道三維重建檢查，所有患者氣道直徑均擴(kuò)大至原直徑1/3以上。其中4例患者狹窄氣道管腔開放，但遠(yuǎn)端肺組織未能復(fù)張。另56例患者狹窄氣道管腔開放，遠(yuǎn)端肺組織順利復(fù)張。擴(kuò)張治療結(jié)束3個月后復(fù)查支氣管鏡及氣道三維重建，治愈率為41.67%(25/60)，有效率為35.00%(21/60)，無效率為23.33%(14/60)，總有效率為76.67%(46/60)。

2.4 隨訪情況

治療結(jié)束18個月對所有患者進(jìn)行隨訪，復(fù)查支氣管鏡及氣道三維重建，評估治愈率為38.33%(23/60)，有效率為31.67%(19/60)，無效率為30.00%(18/60)，總有效率為70.00%(42/60)，治療結(jié)束3個月至18個月期間，2例“治愈”患者及4例“有效”患者發(fā)生不同程度氣道回縮再狹窄。所有治療"無效"的患者中，11例閉塞氣道經(jīng)冷凍治療未打通者，3例接受外科手術(shù)治療，4例放棄外科或其他介入治療。12例閉塞氣道打通，但球囊擴(kuò)張治療后仍肺不張或治療后氣道回縮再狹窄，隨訪時"無效"患者中，3例反復(fù)回縮再狹窄患者選擇硅酮支架置入術(shù)，2例支架取出后氣道穩(wěn)定開放，2例支架取出后即出現(xiàn)氣道回縮狹窄后放棄介入及外科手術(shù)治療；另8例患者選擇定期復(fù)查支氣管鏡檢查，4例氣道再次閉塞而放棄治療，2例因反復(fù)出現(xiàn)分泌物堵塞致肺部感染、肺不張而選擇外科手術(shù)治療，4例定期復(fù)查支氣管鏡檢查狹窄氣道無明顯變化，后續(xù)未予處理。典型病例見圖3。

2.5 臨床癥狀及肺功能改善情況

所有閉塞氣道打通患者呼吸困難癥狀均明顯改善。患者冷凍治療前、球囊擴(kuò)張治療結(jié)束時、治療結(jié)束3個月后及治療結(jié)束18個月后的mMRC評分分別為(3.7±0.6)分、(1.1±0.5)分、(1.2±0.8)分和(1.2±0.4)分。治療后3個時段與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后各時段比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者mMRC評分比較分)

2.6 并發(fā)癥情況

60例患者中，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。接受球囊擴(kuò)張治療的50例患者中，1例患者擴(kuò)張治療1 d后出現(xiàn)呼吸困難加重，給予吸氧及霧化治療后癥狀緩解；2例患者訴擴(kuò)張治療結(jié)束后出現(xiàn)輕微胸痛，復(fù)查胸部X線未見異常，術(shù)后1～2 d內(nèi)疼痛緩解；3例患者在擴(kuò)張后出現(xiàn)少到中等量出血，局部給予腎上腺素后出血停止。所有患者均未出現(xiàn)氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

氣管支氣管結(jié)核指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。支氣管鏡下表現(xiàn)為氣管支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、管腔瘢痕狹窄甚至閉塞、管壁軟化及支氣管淋巴結(jié)瘺等[3]。一旦患者出現(xiàn)主或葉支氣管閉塞，引發(fā)一側(cè)全肺或肺葉不張，臨床藥物治療無效，外科治療無法保全肺功能，給患者帶來嚴(yán)重的危害和損失[4]。

瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核致氣道閉塞是結(jié)核科醫(yī)師乃至內(nèi)鏡介入醫(yī)師面臨的一大難題，目前相關(guān)臨床研究較少。冷凍治療術(shù)作為一種安全有效的介入治療手段廣泛用于氣管支氣管結(jié)核的治療[5]。冷凍治療術(shù)分為冷凍消融術(shù)和冷凍切除術(shù)。冷凍切除術(shù)可用于活動期肉芽增殖型氣管支氣管結(jié)核引起的管腔狹窄，但有誘發(fā)大出血的可能[6]。冷凍消融術(shù)利用凍融原理既可消減較大肉芽組織、新生物，也可應(yīng)用于支氣管結(jié)核引起的瘢痕狹窄或閉塞的治療，遠(yuǎn)期療效明顯，具有良好的安全性和有效性[7-8]。根據(jù)前期工作經(jīng)驗，對于瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核致氣道閉塞并肺不張時間較短、肺末梢無損毀患者，通過多次冷凍消融治療能夠打通閉塞氣道，繼之以球囊擴(kuò)張術(shù)能使大部分患者獲得臨床癥狀及影像學(xué)的好轉(zhuǎn)。文獻(xiàn)[9-10]報道1例左主支氣管結(jié)核致氣道閉塞患者，采用多次冷凍治療聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)順利打通閉塞氣道且穩(wěn)定開放。本研究主要對支氣管鏡冷凍術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞的有效性及安全性進(jìn)行探討。

60例瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞并肺不張患者，經(jīng)多次冷凍治療，大部分患者(50例)能夠順利打通閉塞氣道。部分患者閉塞氣道打通失敗的原因主要包括氣道閉塞部分長度較長，或冷凍治療過程中未能正確沿著氣道走形進(jìn)行冷凍治療，因此充分的術(shù)前評估特別是影像學(xué)評估尤為重要。通過冷凍治療打通閉鎖氣道后續(xù)行球囊擴(kuò)張治療，大部分患者均可取得較好療效，臨床癥狀及呼吸困難指數(shù)明顯改善。本研究患者治療總有效率略高于研究[11-12]報道的高頻電凝聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療的總有效率，可能與冷凍消融治療對氣道的損傷小，遠(yuǎn)期回縮再狹窄的風(fēng)險低于高頻電凝有關(guān)。在治療結(jié)束后期隨訪期間，部分患者發(fā)生不同程度的氣道回縮再狹窄，考慮可能與氣道閉塞部位瘢痕組織較堅韌且軟骨等管壁結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重有關(guān)。此外，部分患者冷凍治療打通閉塞氣道后，遠(yuǎn)端阻塞炎癥未能及時控制，此時行球囊擴(kuò)張治療亦可增加氣道回縮再狹窄的發(fā)生率。但如不及時行球囊擴(kuò)張治療，冷凍打通的閉塞氣道可能再次發(fā)生閉塞，使前期的工作前功盡棄[13]。本研究認(rèn)為，針對球囊擴(kuò)張治療過程中遠(yuǎn)端管腔充血水腫嚴(yán)重、分泌物排出較多時，在球囊擴(kuò)張治療后給予局部注入抗結(jié)核藥物以減輕炎癥(必要時予全身抗感染治療)，以減少氣道回縮再狹窄的發(fā)生。對不同治療療效患者的病史時間進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，患者病史時間的長短可能對冷凍術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療氣道閉塞的療效有較大影響[14]?；颊卟∈窌r間越長，冷凍術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療氣道閉塞的有效率似乎越低，該結(jié)論與文獻(xiàn)[15]報道觀點(diǎn)較為一致。分析其原因可能是患者病史時間越長，瘢痕狹窄氣道閉塞的時間就越長，瘢痕組織堅韌，軟骨破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致上述治療效果欠佳。因此，強(qiáng)調(diào)氣管支氣管結(jié)核早期診斷、早期治療。至于具體病史多長時間內(nèi)才能取得較好療效的時間節(jié)點(diǎn)，有待于后續(xù)多中心的前瞻性研究的驗證支持。在并發(fā)癥方面，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅少數(shù)出現(xiàn)少到中等量出血、一過性胸痛、分泌物排出不暢，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解，顯示該治療方案有較好的安全性。

經(jīng)過大量的實(shí)踐，本研究認(rèn)為針對瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞，經(jīng)支氣管鏡冷凍治療聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)獲得成功的關(guān)鍵在于：(1)首先必須充分給予全身抗結(jié)核治療，選擇合適的抗結(jié)核治療方案，做到早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。(2)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部CT及氣道三維重建、支氣管鏡檢查等綜合評估患者閉塞氣道情況，如閉塞氣道遠(yuǎn)端支氣管通暢，閉塞氣道所屬遠(yuǎn)端肺組織未見明顯空洞、支氣管擴(kuò)張、鈣化等毀損表現(xiàn)方有處理價值。(3)由于閉塞部位多為增生的纖維組織及瘢痕攣縮，含水量較少，故應(yīng)增加冷凍治療時間，建議每次冷凍治療時間為240～480 s，本小組最多曾嘗試過540 s，均取得較為滿意的效果，亦未見明顯并發(fā)癥的發(fā)生，但建議冷凍時間不要超過600 s。(4)冷凍治療過程中，根據(jù)支氣管鏡下表現(xiàn)及氣道三維重建結(jié)果，選擇合適的部位和角度，沿著閉塞氣道走形，將冷凍探頭用力抵住閉塞部位，盡量使冷凍作用的深度達(dá)到最深。根據(jù)需要可選擇不同類型探頭，如針形探頭治療效果可能更佳。(5)球囊擴(kuò)張過程中，如氣道遠(yuǎn)端管腔充血水腫嚴(yán)重、分泌物排出較多時，擴(kuò)張治療結(jié)束后予局部加壓注入抗結(jié)核藥物以減輕氣道炎癥(必要時給予全身抗感染治療)。(6)病史的長短可能對治療的療效有重要影響，強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療[16]。

綜上，支氣管鏡冷凍術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)是治療瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞非常安全、有效的手段，而且病史時間越短，治療獲益機(jī)會可能越大。