楊虓，宋彬

(四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 618000)

局灶性機(jī)化性肺炎(focal organizing pneumoni，F(xiàn)OP)是一種發(fā)生于肺部的慢性感染性疾病，約占機(jī)化性肺炎(organizing pneumoni，OP)的10%～15%，肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫塊是其主要病變特征[1]。由于大多數(shù)FOP患者無癥狀體征或僅表現(xiàn)為輕咳等非特異性癥狀，早期不易發(fā)現(xiàn)。病變范圍較大者可出現(xiàn)通氣障礙和勞力性呼吸困難，但FOP的CT影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，臨床診斷易與周圍型肺癌(peripheral lung cancer，PLC)相混淆，導(dǎo)致患者接受不必要的手術(shù)治療，增加患者身心痛苦和醫(yī)患糾紛發(fā)生[2-3]。近年來，多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)在臨床應(yīng)用逐漸開展，作為一項(xiàng)無創(chuàng)、高效和準(zhǔn)確的立體醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，和常規(guī)CT掃描比較，具有分辨率高、掃描速度快等優(yōu)點(diǎn)，在肺部疾病的診療中具有顯著優(yōu)勢(shì)[4-5]。本研究旨在探討FOP和PLC患者的CT影像學(xué)征象差異，為臨床準(zhǔn)確診斷提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為德陽(yáng)市人民醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治的30例FOP患者和41例PLC患者，分別記為FOP組和PLC組。FOP組中，男性18例，女性12例；年齡32～81歲，平均(55.74±10.36)歲，中位年齡56歲；其中有19例因咳嗽、低熱和胸部不適癥狀入院就診，7例在體檢中發(fā)現(xiàn)，4例因非FOP疾病住院期間胸部拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)；吸煙史16例，飲酒史13例；合并高血壓6例，糖尿病3例，慢性支氣管炎6例。所有FOP患者均為首次出現(xiàn)病灶且發(fā)病至入組期間未接受相關(guān)治療，胸部CT提示單一結(jié)節(jié)或腫塊，病灶經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理確診FOP。PLC組中，男性26例，女性15例；年齡35～80歲，平均(56.38±11.20)歲，中位年齡58歲；29例因咳嗽、低熱和胸部不適等非特異性癥狀入院就診發(fā)現(xiàn)，8例在體檢中發(fā)現(xiàn)，4例疾病住院期間胸部拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有PLC患者均經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢病理確診PLC，均為首次發(fā)病，其中腺癌27例，鱗癌15例，均無肺內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器和方法

所有患者均由本院具有≥5年以上經(jīng)驗(yàn)的資深影像科醫(yī)師行MSCT檢查，儀器采用SIEMENS SOMATOM Force雙源CT掃描儀。囑咐患者取仰臥位屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至肋隔角。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚、層距均為5 mm。所有病灶圖像行常規(guī)1～3 mm薄層重建，部分圖像加做冠、矢狀位。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用碘海醇注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)300 mgI/mL，注射劑量60～90 mL，高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈按2.5～3.0 mL/s速率注射。注射約30 s、60 s后，分別行動(dòng)、靜脈期掃描。

1.3 圖像處理分析

根據(jù)橫斷面圖像上病灶最大徑的測(cè)量結(jié)果，以病灶直徑3 cm為標(biāo)準(zhǔn)，分為大病灶(>3 cm)和小病灶(≤3 cm)。觀察兩組患者大、小病灶的CT影像學(xué)征象，包括病灶分布、位置、形狀、邊緣、與肺組織分界、毛刺、血管集束征、暈征、支氣管充氣征、空洞、液化或壞死、鈣化以及胸膜凹陷、病灶與胸膜關(guān)系等。比較兩組增強(qiáng)前后CT值變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組CT影像學(xué)征象比較

FOP組和PLC組CT征象比較可知，兩組大病灶患者空洞、緊貼胸膜征象存在顯著差異(P<0.05)；兩組大小病灶CT征象在病灶分布、毛刺、血管集束征、支氣管充氣征及結(jié)構(gòu)疏松、胸膜凹陷方面比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病灶位置、形狀、與肺組織交界、液化或壞死及暈征等征象方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。FOP和和PLC典型病例見圖1及圖2。

表1 FOP組和PLC組患者CT征象比較[n(%)]

*P<0.05，與PLC組大病灶CT征象比較；#P<0.05，與PLC組小病灶比較。

2.2 兩組病灶增強(qiáng)前后CT值變化

所有患者均完成增強(qiáng)掃描，其中FOP組和PLC組分別有26例、36例患者行雙期掃描，病灶均呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。組間比較可知，F(xiàn)OP組動(dòng)脈期CT增加值和總增加值均顯著高于PLC組(P<0.05)，兩組平掃CT值、靜脈期CT增加值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

CT值變化FOP組(n=30)大病灶(n=13)小病灶(n=17)PLC組(n=41)大病灶(n=18)小病灶(n=23)平掃20.27±5.3624.51±6.1821.68±6.7425.26±6.38動(dòng)脈期CT增加值29.65±7.38?30.14±7.95#18.92±6.0317.25±5.47靜脈期CT增加值20.53±6.2722.30±7.1616.82±6.2518.47±6.34總增加值41.38±9.38?38.84±8.67#31.58±8.4729.41±7.33

*P<0.05，與PLC組大病灶CT征象比較；#P<0.05，與PLC組小病灶比較。

3 討論

FOP患者以50～65歲的中老年人為主，病理改變主要是肺泡壁纖維細(xì)胞增生，且隨病情進(jìn)展逐漸累及肺泡腔、肺泡管等肺實(shí)質(zhì)部位[6]。PLC是發(fā)生于三級(jí)支氣管以下及呼吸性細(xì)支氣管以上的肺癌，病理類型以腺癌多見，也是臨床最常見的肺部惡性腫瘤，目前臨床主要借助CT掃描診斷。由于FOP、PLC患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查較為相似，F(xiàn)OP經(jīng)胸片或CT掃描均顯示為肺內(nèi)孤立性病灶，CT影像學(xué)表現(xiàn)多樣，容易誤診為PLC，導(dǎo)致患者不必要的穿刺活檢或肺葉切除手術(shù)[7]。

隨著影像技術(shù)發(fā)展和臨床運(yùn)用，MSCT在FOP和PLC的診斷和臨床鑒別價(jià)值日益凸顯。受檢者一次屏氣下即可完成掃描，不僅掃描速度快、操作方便，而且圖像清晰，避免因受檢者呼吸幅度不均導(dǎo)致病灶的漏診，運(yùn)用多平面重建技術(shù)可有效避免常規(guī)橫斷面掃描所致的假陽(yáng)性率[8]。普遍認(rèn)為，肺部病變病灶大小和良惡性緊密相關(guān)，一般直徑>3 cm的孤立性肺部病變呈惡性，≤3 cm的結(jié)節(jié)多呈良性[9]。本研究運(yùn)用MSCT技術(shù)分別對(duì)FOP和PLC患者行掃描檢查，結(jié)果顯示兩組大小病灶患者病灶位置、形狀、與肺組織交界、液化或壞死、暈征等征象方面較為相似，這與劉瀾濤等[10]研究結(jié)論相吻合，說明二者診斷可能受上述非特異性CT征象導(dǎo)致誤診。值得注意的是，雖然兩組病灶液化或壞死的CT征象差異不顯著，但FOP患者集中在病灶中央?yún)^(qū)域，而且液化或壞死部分的邊緣較為清晰，而PLC患者多呈彌漫性壞死，無明顯邊界，且液化或壞死的范圍較大，臨床診斷時(shí)需充分重視。FOP組病灶多分布在肺外帶，極少分布在肺內(nèi)帶，這可能和肺外帶支氣管引流不暢、炎癥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等因素有關(guān)[11]。PLC組病灶有17例分布在肺內(nèi)帶，11例和13例分布在肺外帶和肺中帶，病灶分布相對(duì)均勻，提示MSCT下發(fā)現(xiàn)病灶位于肺內(nèi)帶時(shí)，應(yīng)高度懷疑PLC。

病灶內(nèi)部的CT特征為臨床鑒別診斷提供重要信息。本研究顯示，F(xiàn)OP組大病灶患者中有9例(69.23%)出現(xiàn)病灶空洞征象，而PLC組大病灶患者中僅出現(xiàn)5例(27.78%)。一般來說，病灶體積越大，發(fā)生空洞的可能也會(huì)隨之增加，但FOP組大病灶出現(xiàn)空洞征象明顯高于PLC組大病灶患者，原因可能和二者病灶區(qū)炎癥液化成分吸收程度差異、纖維或肉芽組織增生等因素有關(guān)[12]。此外，F(xiàn)OP組大病灶與胸膜緊貼有10例(76.92%)，也明顯高于PLC組大病灶的6例(33.33%)，此差異的原因尚未完全明確，但提示對(duì)于直徑>3 cm的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)且緊貼胸膜者，應(yīng)優(yōu)先考慮FOP[13]。

普遍認(rèn)為毛刺征與病灶浸潤(rùn)所致周圍結(jié)締組織增生性反應(yīng)有緊密聯(lián)系，可分為長(zhǎng)毛刺和短毛刺征。本研究顯示，F(xiàn)OP患者以長(zhǎng)毛刺為主(19/30)，短毛刺者較少(8/30)，而PLC患者以短毛刺為主(29/41)，長(zhǎng)毛刺僅有9例，原因主要和二者毛刺征形成原因的差異有關(guān)[14]。此外，本研究還顯示FOP組血管集束征、胸膜凹陷均明顯少于PLC組，而支氣管充氣征和結(jié)構(gòu)疏松顯著較多，充分反映出FOP和PLC對(duì)病灶周圍組織結(jié)構(gòu)、肺血管以及胸膜的影響差異[15]。動(dòng)、靜脈期增強(qiáng)CT掃描顯示，F(xiàn)OP和PLC病灶均呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，但FOP患者動(dòng)脈期CT增加值和CT總增加值均明顯高于PLC組，說明FOP患者在動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描下病灶強(qiáng)化特征更為明顯，而PLC的病變性質(zhì)較FOP患者相對(duì)平穩(wěn)，呈輕中度強(qiáng)化[16]。有報(bào)道[17]ROC曲線發(fā)現(xiàn)，CT總增加值ROC曲線下面積(AUC)明顯高于單獨(dú)動(dòng)脈期CT增加值A(chǔ)UC，提示MSCT下行雙期增強(qiáng)掃描對(duì)有利于鑒別FOP和PLC。

本研究也存在一些不足：(1)準(zhǔn)備時(shí)間較為倉(cāng)促、能力精力有限，僅收集了本院近2年確診病例，樣本量較少；(2)PLC不同病理類型對(duì)本研究結(jié)果是否造成感染尚需深入探討。此外，目前FOP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理組織分析結(jié)果，MSCT在FOP診斷及鑒別診斷的應(yīng)用有待進(jìn)一步規(guī)范、總結(jié)和探討，醫(yī)學(xué)上尚無權(quán)威診斷FOP的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)[18]。但總的來說，F(xiàn)OP和PLC的CT征象和強(qiáng)化特征存在一定差異，臨床實(shí)踐中結(jié)合MSCT檢查結(jié)果綜合評(píng)估，對(duì)優(yōu)化臨床診斷和指導(dǎo)有效治療仍具有顯著價(jià)值。