劉雪茹，王艷麗，韓鋒，杜青，杜慧，李穎，陸小霞

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430015)

肺炎是兒童最為高發(fā)的疾病之一，位居兒童常見四大疾病之首。普通肺炎經(jīng)抗感染、霧化等常規(guī)治療可獲得良好的臨床療效，但部分兒童肺炎難以控制，甚至病情加重，病程>1個(gè)月而發(fā)展為遷延性肺炎(prolonged pneumonia，PP)。臨床對(duì)PP患兒病因診斷相對(duì)困難，治療難度較大，常規(guī)治療效果欠佳，病程遷延不愈嚴(yán)重影響患兒的身心健康，甚至導(dǎo)致死亡[1-2]。支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronohoalveolar lavage，BAL)是近年來在臨床興起的新型肺局部診療手段，為兒童遷延性肺炎的診療帶來了新的選擇[3]，但其具體效果尚需大量臨床研究論證。本研究擬通過對(duì)照研究，探討B(tài)AL在兒童遷延性肺炎診治中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院2017年6月至2018年6月收治的100例PP患兒。采用隨機(jī)數(shù)表法將納入的100例PP患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組患兒中，男性28例，女性22例；年齡6～13歲，平均(8.77±2.01)歲；病程34～82 d，平均(57.41±16.30)d。觀察組患兒均無BAL禁忌癥，其中男性30例，女性20例；年齡6～14歲，平均(8.79±2.05)歲；病程33～80 d，平均(56.83±16.47)d。兩組患兒上述臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～14歲；(2)綜合病史、癥狀體征和影像學(xué)檢查等結(jié)果，明確診斷為兒童遷延性肺炎，病程1～3個(gè)月；(3)患兒家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒入組前1個(gè)月接受過任何相關(guān)治療或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)患兒個(gè)體情況給予吸氧、化痰、營養(yǎng)支持、抗炎等治療，依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏指導(dǎo)抗菌藥物使用。

1.2.2 觀察組 對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予纖維支氣管鏡檢查和BAL?；純盒g(shù)前禁水禁食≥6 h，肌注0.01～0.02 mg/kg阿托品，采用咪達(dá)唑侖注射液靜推局部麻醉，鼻導(dǎo)管吸氧(流量1～3 L/min)。呼吸內(nèi)科醫(yī)師選擇合適型號(hào)的纖維支氣管鏡檢查，經(jīng)鼻、咽喉、聲門進(jìn)入氣道，鏡下觀察患兒的氣管、支氣管病變情況，檢查過程中注意密切觀察患兒面色、唇色和呼吸循環(huán)情況，若有發(fā)紺癥狀應(yīng)立即停止操作。采用37 ℃滅菌生理鹽水進(jìn)行分段灌洗，對(duì)分泌物較多、炎癥嚴(yán)重部位重點(diǎn)灌洗，灌洗液總量控制在3～5 mL/kg。灌洗過程中若發(fā)現(xiàn)黏膜出血可給予1/萬腎上腺素1 mL局部注入止血；若發(fā)現(xiàn)患兒呼吸道內(nèi)有較多黃色膿性分泌物可局部給予乙酰半胱氨酸溶液或布地奈德混懸液等藥物。操作結(jié)束后，退出纖支鏡，術(shù)后禁食禁水2 h以避免誤吸，霧化吸入布地奈德以防喉頭性水腫，兩組患兒均持續(xù)觀察兩周。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)觀察組纖維支氣管鏡檢查后結(jié)果；統(tǒng)計(jì)兩組患兒主要癥狀體征(包括咳嗽、低熱、肺部啰音等)緩解時(shí)間及住院時(shí)間；分別于治療前、治療兩周后檢測血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，治療兩周后評(píng)定療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：患兒癥狀體征消失或基本消失，X線胸片或胸部CT提示肺部炎癥陰影面積消失或基本消失；(2)顯效：患兒癥狀體征有明顯改善，X線胸片或胸部CT肺部炎癥陰影面積有明顯縮??；(3)無效：患兒癥狀體征無明顯改善，或維持穩(wěn)定或持續(xù)加重，X線胸片或胸部CT肺部炎癥陰影面積無可見減小或有所增大。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。評(píng)估觀察組纖維支氣管鏡檢查和BAL處理的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 觀察組纖維支氣管鏡檢查結(jié)果

觀察組50例PP患兒纖維支氣管鏡檢查均明確支氣管內(nèi)膜感染，主要表現(xiàn)為黏膜充血水腫、分泌物多。疾病類型包括：單純氣管支氣管內(nèi)膜炎占40.00%(20/50)，氣管支氣管軟化占28.00%(14/50)，氣管支氣管狹窄占16.00%(8/50)，支氣管開口異常占10.00%(5/50)，其他占6.00%(3/50)。

2.2 兩組患兒癥狀體征緩解及住院時(shí)間比較

觀察組PP患兒咳嗽、低熱、肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.001)。見表1。

表1 兩組患兒癥狀體征緩解效果和住院時(shí)間比較

2.3 兩組患兒血清炎癥因子水平比較

治療后，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較

*P<0.05，與本組治療前比較

2.4 兩組患兒臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為98.00%，其中顯效26例，有效23例；對(duì)照組臨床總有效率為84.00%，其中顯效19例，有效22例。觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PP患兒臨床療效比較[n(%)]

2.5 BAL處理的安全性評(píng)估

觀察組有4.00%(2/50)PP患兒纖維支氣管鏡檢查和BAL中出現(xiàn)少量出血，經(jīng)積極局部止血處理后無繼續(xù)出血，術(shù)后有6.00%(3/50)患兒出現(xiàn)發(fā)熱，對(duì)癥處理后逐漸恢復(fù)正常水平，有4.00%(2/50)患兒術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，給予鼻導(dǎo)管吸氧后好轉(zhuǎn)。所有患兒未出現(xiàn)喉頭水腫等并發(fā)癥，BAL處理的整體安全性較好。

3 討論

普通肺炎發(fā)展為遷延性肺炎的因素較多，具體可分為：(1)免疫因素：兒童的免疫功能尚處于發(fā)育和不斷完善的階段，容易受到病原微生物的侵害；(2)抗菌藥物的不合理使用：抗菌藥物的臨床應(yīng)用在治愈感染性疾病中發(fā)揮了巨大作用，但不規(guī)范的濫用抗菌藥物使得耐藥菌株層出不窮，這為肺內(nèi)感染源的清除帶來了極大困難[4]；(3)常規(guī)治療的局限性：肺、支氣管內(nèi)分泌物引流不暢，常規(guī)抗感染治療并不一定能夠在肺局部形成足夠的抗菌療效[5-6]。因此，常規(guī)的全身性應(yīng)用抗菌藥物、霧化吸入等療法可能無法達(dá)到治愈遷延性肺炎的治療效力。

纖維支氣管鏡可直接觀察氣道內(nèi)是否存在急、慢性黏膜病變，氣道分泌物性狀，氣道是否存在形態(tài)和結(jié)構(gòu)的異常，以及氣道通暢等情況，為臨床診療提供客觀證據(jù)[7-9]。本研究中觀察組的50例PP患兒纖維支氣管鏡檢查均發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜感染，能明確診斷疾病具體病因，也體現(xiàn)出顯著診斷作用。BAL作為一項(xiàng)在纖維支氣管鏡檢查基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，不僅可通過支氣管鏡直接觀察支氣管、肺內(nèi)情況，還可通過注入生理鹽水、藥物等方式?jīng)_洗、稀釋局部病灶，并實(shí)現(xiàn)肺部病灶局部充分引流[10]。而且痰纖維支氣管鏡下清除呼吸道分泌物具有更精準(zhǔn)、更徹底等優(yōu)勢；同時(shí)清除的炎性介質(zhì)、致病菌可直接減少病原微生物對(duì)肺實(shí)質(zhì)的損傷[11-12]。本研究顯示觀察組PP患兒咳嗽、低熱、肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，治療后血清炎癥因子IL-6、CRP、TNF-α水平也較對(duì)照組明顯下降，這與文獻(xiàn)[13]報(bào)道相吻合，體現(xiàn)出BAL治療PP患兒的顯著優(yōu)勢。同時(shí)，BAL處理過程中僅出現(xiàn)少量出血、發(fā)熱、低氧血癥等輕微不適，簡單處理后好轉(zhuǎn)，不影響臨床治療，安全性較好。

值得強(qiáng)調(diào)的是，部分遷延性肺炎患兒可能存在肺內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的異常[14]。通過BAL技術(shù)可采集到肺、支氣管內(nèi)分泌物，進(jìn)而對(duì)細(xì)胞成分、感染源及可溶性細(xì)胞因子/介質(zhì)等進(jìn)行深入分析[15]。近幾年，隨著高通量二代測序技術(shù)的飛速發(fā)展，給很多疾病病原學(xué)的快速識(shí)別和診斷帶來了契機(jī)，通過對(duì)肺泡灌洗液進(jìn)行高通量二代測序，可快速識(shí)別找到致病菌，給遷延性肺炎患兒帶來了福音。通過纖維支氣管鏡可采集到污染率更低的呼吸道分泌物標(biāo)本，有利于更為準(zhǔn)確獲取病原學(xué)診斷，以及在此基礎(chǔ)上的敏感藥物篩查[16]。本研究受準(zhǔn)備時(shí)間倉促、技術(shù)資源條件限制等影響，未開展相關(guān)深入研究，在后續(xù)研究中會(huì)進(jìn)一步探討。

總之，BAL具備的稀釋并引流肺、支氣管感染灶和分泌物等治療優(yōu)勢契合了兒童遷延性肺炎的治療需求，有助于縮短PP患兒癥狀體征的消失時(shí)間和減輕炎性反應(yīng)，為優(yōu)化臨床診療提供了便利，值得推廣運(yùn)用。