王慶云，吳凌梅，王慶利，冀栓猛

(邢臺市人民醫(yī)院1.CTMRI檢查科；2.核醫(yī)學科，河北 邢臺 054031)

前列腺癌(prostatic cancer，PC)為男性泌尿生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計約70% PC患者并發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而骨轉(zhuǎn)移會引起骨骼疼痛、病理性骨折以及貧血(骨髓抑制性)等，嚴重影響患者治療效果和預后存活質(zhì)量，盡早準確鑒別診斷PC骨轉(zhuǎn)移情況對患者治療方案的選擇尤其關(guān)鍵[1]。早期主要依賴于直腸指診、盆腔MRI或經(jīng)直腸前列腺超聲等方法以鑒別診斷PC，并借助于全身骨顯像對骨轉(zhuǎn)移瘤進行篩查，但這些傳統(tǒng)方法診斷的誤診及漏診率仍較高[2]，隨著影像學技術(shù)逐步改進，99mTc-MDP單光子發(fā)射型電子計算機斷層掃描(SPECT)/CT顯像逐漸應(yīng)用于臨床，其可實現(xiàn)對CT解剖圖像與功能成像同機融合，準確地判斷瘤灶的骨骼轉(zhuǎn)移情況[3]，但單一99mTc-MDP SPECT/CT顯像檢查對PC骨轉(zhuǎn)移的定性診斷準確性不高，相關(guān)研究證實血清腫瘤標志物前列腺特異性抗原(PSA)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP9)在PC骨轉(zhuǎn)移的診斷中有較高特異性，但敏感性不高[4]，而近年來血清腫瘤標志物聯(lián)合影像學技術(shù)在惡性腫瘤早期鑒別診斷中被證實有確切價值[5]?；诖吮尘?，本研究采用回顧性分析的方法，探究99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9對PC骨轉(zhuǎn)移患者的診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年10月至2017年10月邢臺市人民醫(yī)院診治為PC患者的臨床資料。(1)納入標準：臨床資料及影像學資料完善；符合PC臨床診斷標準[6]；未接受放化療藥物或激素類藥物治療。(2)排除標準：合并嚴重精神疾病和認知功能障礙；存在其他部位惡性腫瘤；骨退行性疾病或存在骨慢性感染；存在SPECT/CT顯像檢查絕對禁忌癥；影像學圖像不清晰。參照納入與排除標準，共納入92例PC患者，年齡29～62歲，平均(51.06±4.23)歲；BMI 21～25 kg/m2，平均(23.30±1.05)kg/m2；術(shù)后病理結(jié)果顯示PC骨轉(zhuǎn)移者共64例(其中多發(fā)骨轉(zhuǎn)移49例，單發(fā)骨轉(zhuǎn)移15例)。

1.2 研究方法

(1)99mTc-MDP SPECT/CT顯像檢查：采用西門子 Sybia 16T雙探頭的SPECT/CT，配低能高分辨的準直器，檢查前患者均靜脈注射925-1110MBq的99mTc-亞甲基二磷酸鹽(99mTc-MDP)，叮囑患者2 h內(nèi)應(yīng)多飲水，后對患者進行骨顯像(檢查前需排空膀胱并去掉金屬物)，首先行全身顯像，對較難確診的病灶進一步行局部SPECT/CT融合顯像，先行SPECT采集，矩陣128×128，連續(xù)采集360°，雙探頭分別旋轉(zhuǎn)180°，同時步進6°，每幀成像30 s；參照SPECT結(jié)果的定位，明確局部骨斷層的范圍，在范圍明確后先行CT透射掃描，參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為160～200 mAs，螺距為1.225，矩陣為512×512，層厚為5 mm，3 mm重建；待CT掃描結(jié)束后，此時探頭會自動復位，最后利用儀器自帶軟件進行圖像融合處理，由本院兩名影像學醫(yī)師對圖像進行分析處理。(2)血清PSA、MMP9檢測：病例患者在行99mTc-MDP SPECT/CT顯像前后一周內(nèi)檢測采集晨起空腹靜脈血3 mL，常規(guī)離心分離血清低溫留存待測，采用電化學發(fā)光法(PSA試劑盒由德國羅氏診斷有限公司提供)檢測血清PSA，酶標儀(Dynatech MRS00)檢測血清MMP9水平，試劑盒由R&D公司提供。

1.3 分析指標

(1)99mTc-MDP SPECT/CT顯像診斷PC骨轉(zhuǎn)移的效能分析；(2)血清PSA、MMP9水平對PC骨轉(zhuǎn)移的診斷價值分析；(3)99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9診斷PC骨轉(zhuǎn)移的價值。(4)99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9對PC骨轉(zhuǎn)移程度的檢出率；(5)典型病例影像學圖像分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 99mTc-MDP SPECT/CT顯像診斷PC骨轉(zhuǎn)移的效能分析

99mTc-MDP SPECT/CT顯像診斷PC骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為90.63%(58/64)，特異度為71.43%(20/28)，準確度為84.78%(78/92)。見表1。

表1 99mTc-MDPSPECT/CT顯像診斷PC骨轉(zhuǎn)移的效能分析(n)

99mTc-MDP SPECT/CT顯像病理結(jié)果陽性陰性合計陽性58866陰性62026合計642892

2.2 血清PSA、MMP9水平對PC骨轉(zhuǎn)移的診斷價值分析

PC骨轉(zhuǎn)移者血清PSA、MMP9水平相較PC無骨轉(zhuǎn)移者明顯高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。ROC曲線分析提示血清PSA、MMP9水平聯(lián)合檢測診斷PC骨轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.963，靈敏度為78.3%，特異度為90.1%，約登指數(shù)為0.684。見表3和圖1。

分類PSA(ng/mL)MMP9(ng/mL)PC骨轉(zhuǎn)移者(n=64)86.35±9.14418.27±36.74PC無骨轉(zhuǎn)移者(n=28)34.15±4.02265.47±28.63t值27.46218.675P值<0.001<0.001

表3血清PSA、MMP9水平診斷PC骨轉(zhuǎn)移的ROC曲線參數(shù)

指標曲線下面積靈敏度(%)特異度(%)約登指數(shù)PSA0.93879.885.50.653MMP90.78976.862.40.392PSA+MMP90.96378.390.10.684

2.3 99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9診斷PC骨轉(zhuǎn)移的價值

99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9診斷PC骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.75%(60/64)，特異度為92.86%(26/28)，準確度為93.48%(86/92)。見表4。

表4 99mTc-MDPSPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9診斷PC骨轉(zhuǎn)移的價值 (例)

99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9病理結(jié)果陽性陰性合計陽性60262陰性42630合計642892

2.4 99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9對PC骨轉(zhuǎn)移程度的檢出率

99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9對PC骨轉(zhuǎn)移程度的準確檢出率為92.19%(59/64)，見表5。

表5 99mTc-MDPSPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9對PC骨轉(zhuǎn)移程度的檢出率(例)

99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9診斷結(jié)果隨訪結(jié)果單發(fā)骨轉(zhuǎn)移多發(fā)骨轉(zhuǎn)移合計單發(fā)骨轉(zhuǎn)移46248多發(fā)骨轉(zhuǎn)移31316合計491564

2.5 典型病例影像學圖像分析

典型病例影響學圖像分析見圖2。

3 討論

骨骼是PC最易轉(zhuǎn)移部位，約有35%患者在PC確診前轉(zhuǎn)移灶就已傳播至骨骼上，不僅縮短了患者生存時間且影響其生活質(zhì)量，盡早發(fā)現(xiàn)PC患者骨轉(zhuǎn)移情況對合理治療方案的選擇非常重要[7]。早期應(yīng)用的全身骨顯像對腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷的準確度不高，原因與一些骨骼良性病變也可表現(xiàn)為放射性異常濃聚有關(guān)，此外傳統(tǒng)全身顯像僅可提供平面圖像，無法準確地對病灶進行定位[8]，隨著99mTc-MDP顯像劑的應(yīng)用，近年來99mTc-MDP SPECT/CT顯像因具有靈敏度高、經(jīng)濟實惠以及操作簡便等優(yōu)勢而被視為腫瘤骨顯像的首選方法[9]，但單純99mTc-MDP SPECT/CT顯像在腫瘤骨轉(zhuǎn)移鑒別診斷中的特異度不高，且對骨轉(zhuǎn)移程度診斷的準確度不高，較難及時為治療方案的確立提供參考。研究證實血清PSA是PC患者骨轉(zhuǎn)移的有效預測指標[10]，而血清MMP9可有效反映腫瘤的惡變程度，王開樂等[11]文獻報告表明全身骨顯像聯(lián)合血清PSA、fPSA檢測利于PC患者骨轉(zhuǎn)移的診斷，基于此探究99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9診斷PC骨轉(zhuǎn)移價值有望為PC骨轉(zhuǎn)移患者的早期治療方案確立提供參考。

研究結(jié)果顯示，PC骨轉(zhuǎn)移者血清PSA、MMP9水平較PC無骨轉(zhuǎn)移者明顯高，ROC曲線分析提示血清PSA、MMP9水平聯(lián)合檢測診斷PC骨轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.963、靈敏度為78.3%、特異度為90.1%、約登指數(shù)為0.684，提示血清PSA聯(lián)合MMP9對PC骨轉(zhuǎn)移有一定價值(特異度高)，本分析結(jié)果還顯示99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9診斷PC骨轉(zhuǎn)移的特異度92.86%、準確度93.48%較99mTc-MDP SPECT/CT顯像的71.43%、84.78%明顯高，初步證實了99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9檢測可有效提高PC骨轉(zhuǎn)移診斷的特異度和準確度，本分析結(jié)果同時發(fā)現(xiàn)99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9對PC骨轉(zhuǎn)移程度的準確檢出率為92.19%，提示99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9檢測可提高PC患者骨轉(zhuǎn)移程度的準確檢出率，有望為PC骨轉(zhuǎn)移患者早期合理治療方案制定提供參考。

SPECT/CT通過篩查全身的骨骼病灶并結(jié)合異常病灶的CT融合顯像，可有效結(jié)合SPECT/CT的功能優(yōu)勢以及CT的解剖優(yōu)勢[12]，對腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度高，SPECT/CT融合顯像能利用同機CT強大的后處理能力，利于骨轉(zhuǎn)移患者原發(fā)腫瘤的鑒別診斷[13]。此外SPECT/CT骨顯像所采用的顯像劑99mTc-MDP可借助于化學吸附以及離子交換原理而沉積于骨骼組織中[14]，加之骨骼各處顯像劑的分布量與其代謝的活躍度以及血流灌注量密切相關(guān)，當局部或全身骨出現(xiàn)病理性變化，會影響骨組織的血供或代謝，此時骨顯像會出現(xiàn)明顯異常[15]。因而99mTc-MDP SPECT/CT顯像對PC骨轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度高，但其較難準確診斷骨轉(zhuǎn)移程度；PC患者組織屏障受到不同程度破壞，血清PSA、MMP9水平將明顯升高，99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9檢測可較好彌補兩者診斷的不足[16]。而本研究證實99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9檢測可提高PC患者骨轉(zhuǎn)移診斷的特異度和準確度，對患者骨轉(zhuǎn)移程度診斷的準確度高達92.19%，利于治療方案的確定。

綜上所述，99mTc-MDP SPECT/CT顯像聯(lián)合血清PSA、MMP9檢測或可作為PC骨轉(zhuǎn)移患者一種有效診斷手段，對PC骨轉(zhuǎn)移患者的早期防治和預后改善有益。但本研究為回顧性分析且樣本量不多，未來有待進一步完善研究。