李敏，田慧

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科， 四川 南充 637000)

肛瘺是肛腸科常見多發(fā)病種，發(fā)病率占肛直腸疾病1/4[1]，其中后位肛瘺發(fā)病率最高。肛瘺切除或切開引流輔以掛線術(shù)是肛瘺的主流術(shù)式[2]，但常因肛門特殊部位和功能、肛門肌肉收縮及肛門自主閉合而易致后位切口引流不暢、肉芽生長不均或過長而影響傷口愈合，或新鮮傷口兩側(cè)粘合而形成橋性愈合。為此，本小組采用切口邊緣壓線縫合術(shù)并與切口開放引流術(shù)相對照治療后位肛瘺各60例發(fā)現(xiàn)，切口邊緣壓線縫合術(shù)臨床療效可靠，且減少了傷口出血、創(chuàng)面肉芽過長及切口粘合形成橋性愈合的發(fā)生，縮短了傷口愈合時間，保護(hù)了肛門功能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月至2018年9月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科住院且內(nèi)口在截石位6點位的120例肛瘺患者，按抽簽方式隨機(jī)分成治療組和對照組，每組各60 例。治療組中，男性37例，女性23例；平均年齡 33.5歲，平均病程5年，高位肛瘺占40%。對照組中，男性34例，女性26例；平均年齡35.3歲，平均病程4年，高位肛瘺占36%。兩組高位肛瘺術(shù)中括約肌掛膠圈和絲線各半，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有觀察均獲得單位倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)治療組采用切口邊緣壓線縫合術(shù)治療，具體操作如下：麻醉成功后取截石位，常用規(guī)消毒術(shù)區(qū)，先指診捫清瘺道走向，用肛門鏡查看肛內(nèi)隱窩情況，再從肛瘺外口處注入亞甲蘭與雙氧水混合液，觀察肛內(nèi)有無亞甲蘭液浸出，然后用探針輕輕從肛瘺外口向肛內(nèi)探查，于6點位內(nèi)口處探出。沿探針逐層切開瘺道組織，若為高位肛瘺則于瘺道穿過的括約肌處用膠圈或絲線掛線。用刮匙刮除管壁內(nèi)壞死組織，延長修剪切口，使創(chuàng)面平整通暢。內(nèi)口處切口兩側(cè)粘膜用7號絲線縫扎，同時用7號絲線對切口兩側(cè)邊緣各自行8字鎖邊樣縫合，縫合組織為切口邊緣皮膚與切口內(nèi)肌層，縫合皮膚距切緣約0.2 cm以內(nèi)，縫合的傷口內(nèi)肌肉組織深約0.3 cm，寬度以切口邊緣向切口內(nèi)側(cè)剛好壓平、不內(nèi)卷亦不外翻、處于向內(nèi)側(cè)固定狀態(tài)為度，8字內(nèi)的兩針距不超過0.3 cm，打結(jié)不宜太緊，打結(jié)時方向朝向切口內(nèi)側(cè)，使縫線低張力閉合創(chuàng)面邊緣。兩8字之間縫線間距約0.5 cm，從內(nèi)口結(jié)扎線外側(cè)向傷口外側(cè)端縫合直至切口尾端，使縫合的切口邊緣與中間的暴露創(chuàng)面略為一個平坦通暢的斜坡形，中間暴露創(chuàng)面若有活動性出血均予以7號絲線縫扎止血，術(shù)畢于切口兩邊緣用羅哌卡因與亞甲蘭5∶1混合液6 mL皮下注射，常規(guī)肛內(nèi)塞消炎栓1枚，切口加壓包扎。于12 h后拆除敷料，抗生素應(yīng)用不超過3 d，每天便后清潔消毒傷口，常規(guī)換藥。于7～10 d拆線，高位肛瘺所掛膠圈和絲線若未掉也一并拆除并剪斷未斷的肌肉，此時掛線的肌肉因無菌性炎癥已與兩邊組織粘合固定而不會彈開，修剪殘端，使創(chuàng)面平整，換藥至傷口完全愈合，隨訪半年。(2)對照組采用切口開放引流術(shù)治療。手術(shù)中肛瘺切口邊緣不縫合壓線，若傷口有活動性出血予以7號絲線8字縫扎止血。余手術(shù)方式及術(shù)后處理同治療組。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) (1)療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：肛周無腫痛、潰破及流膿，傷口表皮生長完好為治愈；肛周無腫物及流膿、傷口時有疼痛且未完全愈合為好轉(zhuǎn)；肛周流膿、疼痛，傷口未愈為未愈。(2)傷口肉芽過長評定標(biāo)準(zhǔn)：患者傷口生長過程中出現(xiàn)暴露傷口中新生肉芽組織高突不平或高出創(chuàng)面。(3)傷口橋性愈合評定標(biāo)準(zhǔn)：患者傷口生長過程中出現(xiàn)肉芽生長不踏實，傷口兩側(cè)成橋樣粘合，粘合傷口下方呈現(xiàn)空腔。(4)傷口愈合時間評定標(biāo)準(zhǔn)：從術(shù)后第1天至創(chuàng)面完全被皮膚覆蓋所需的天數(shù)，且藥棉輕拭創(chuàng)面無明顯疼痛、出血、表皮撕裂發(fā)生。(5)肛門功能評定標(biāo)準(zhǔn)：正常：能人為控制干稀大便；肛門部分失禁：不能人為控制稀便，或時有糞水污染內(nèi)褲；肛門完全失禁：不能人為控制大便，可有干稀大便自行溢出肛門。(6)復(fù)發(fā)評定標(biāo)準(zhǔn)：傷口愈合后在原位再次出肛周腫痛，或有流膿，肛檢可見瘺道形成。(7)主要并發(fā)癥評分標(biāo)準(zhǔn)：①便血的評分標(biāo)準(zhǔn)：患者無便血為0分；便血<2 mL為1分；2 mL<便血 <5 mL為2分；便血>5 mL為3分。②疼痛程度的評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：0分為患者自覺無明顯疼痛；1分為疼痛能忍受，且不影響生活和睡眠；2分為疼痛呈持續(xù)性且影響睡眠和生活；3分為疼痛呈持續(xù)性劇痛難以忍受，嚴(yán)重影響患者睡眠和生活，需用鎮(zhèn)痛藥才能忍受。③尿潴留的評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分為排尿通暢如平常；1分為排尿不流暢，誘導(dǎo)或熱敷小腹后能改善；2分為排尿不連續(xù)，有尿等待和不盡感，用藥物后可改善；3分為排尿呈點滴狀或不能排出，必需保留導(dǎo)尿。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后療效、肛門功能及復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后均治愈，術(shù)后肛門功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組肛門功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后半年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效、肛門功能及復(fù)發(fā)率 [n(%)]

2.2 兩組患者傷口生長情況及愈合時間比較

兩組患者傷口生長過程中出現(xiàn)肉芽過長(P<0.05)及切口橋性愈合方面(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組傷口生長情況優(yōu)于對照組，治療組傷口愈合時間短于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥積分比較

治療組患者術(shù)后出血積分較對照組少(P<0.01)，術(shù)后疼痛及尿潴留積分兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者傷口生長情況及愈合時間比較

表3 兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥積分比較(分)

3 討論

肛瘺是肛腸科常見多發(fā)病種，多由直腸內(nèi)細(xì)菌侵入肛隱窩引起感染所致[5]。手術(shù)是其首選治療方法[6]。肛瘺切開引流術(shù)和肛瘺切除術(shù)均是低位肛瘺的主流術(shù)式，高位肛瘺為保護(hù)肛門功能常在此基礎(chǔ)上加用括約肌掛線術(shù)[2,7]。但無論哪種術(shù)式均以徹底清除內(nèi)口，切開或切除瘺道，切口引流通暢為要，所以肛瘺手術(shù)以開放性傷口為主，且創(chuàng)面一般較大，部位特殊，傷口愈合時間較久[8]。后位肛瘺常因排便、肛門肌肉收縮、肛門自主閉合及換藥困難而易致切口引流不暢、分泌物滯留，新鮮切口肉芽生長不均或過長，切口兩側(cè)粘合等導(dǎo)致傷口愈合緩慢或形成橋性愈合[9-10]。因此，加速后位肛瘺切口的愈合是亟待解決的問題[11]。

肛瘺傷口的愈合與術(shù)中內(nèi)口的處理及切口引流通暢關(guān)系密切，排除影響傷口愈合的營養(yǎng)不良、貧血及其他慢性疾病等全身性因素，局部主要與創(chuàng)面的大小，切口的深度及形狀，皮膚損傷的多少，創(chuàng)面環(huán)境，術(shù)后換藥等因素有關(guān)[12]。創(chuàng)面生長一般需經(jīng)過創(chuàng)面滲出期、肉芽生長期及上皮再生期[13]，滲出期一般在72 h左右，此后即進(jìn)入肉芽生長期，若切口較小而淺，傷口很快進(jìn)入上皮再生期，新的上皮細(xì)胞快速形成和生長，從而閉合傷口。若切口較大較深，皮膚缺損較多，則需新生肉芽組織填平切口后，新生的上皮細(xì)胞才能從傷口邊緣向中間逐漸遷移、蔓延[14]。所以，狹長的傷口相比寬大的傷口上皮細(xì)胞更快爬滿。由于肛門的特殊部位及功能，肛門括約肌的收縮及糞便的經(jīng)過，常常導(dǎo)致后位切口內(nèi)糞渣或腸液滯留，刺激傷口，引起傷口肉芽生長不均衡，或高突于創(chuàng)面，導(dǎo)致上皮細(xì)胞難以攀爬，引起傷口愈合緩慢或困難。同時，由于肛門括約肌的收縮及肛門常處于自主閉合狀態(tài)，若換藥時切口內(nèi)紗條放置不當(dāng)，在后方肛管內(nèi)側(cè)的新鮮傷口容易兩邊緣粘合而引起橋性愈合。

本術(shù)式在徹底處理內(nèi)口，清除瘺道，切口引流通暢的基礎(chǔ)上，對切口邊緣皮膚與切口內(nèi)肌層作8字縫合，使切口兩側(cè)皮膚向傷口內(nèi)側(cè)平整鋪于傷口表面，避免了因肛門收縮皮膚隨傷口向兩側(cè)外翻，故縮小了創(chuàng)面，壓低了切口邊緣，使皮膚與創(chuàng)面中心呈低坡形，降低了切口深度，也使切口變窄，減少了肉芽充填的時間，加速切口邊緣上皮細(xì)胞向中心攀爬，有利于切口引流，避免了因切口較深較寬，肉芽生長不均于切口邊緣形成溝槽或肛裂樣窩口而導(dǎo)致傷口愈合困難，也減少了因創(chuàng)面較寬肉芽表面皮膚攀爬不及時而引起肉芽過長高突于創(chuàng)面的發(fā)生，本術(shù)式較對照組縮短了傷口愈合時間(P<0.01)，肉芽過長較對照組明顯降低(P<0.05)。因為切口兩側(cè)皮膚壓線縫合，切口邊緣皮膚平整不卷不翻，處于向內(nèi)側(cè)固定狀態(tài)，無論肛門閉合或肌肉收縮或紗條放置不當(dāng)都不易形成傷口兩邊緣粘合而引起橋性愈合，本式發(fā)生橋形愈合僅1.67%，優(yōu)于對照組(P<0.05)。于切口的兩邊緣壓線縫合后，可減少因術(shù)中暴露不清止血不徹底而引起的出血，也可減少傷口邊緣的滲血，從而減輕因出血而引起的炎癥反應(yīng)，本術(shù)式術(shù)后出血積分較對照組有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。因縫線較多，術(shù)畢于切口兩邊緣用羅哌卡因與亞甲蘭混合液于切口邊緣皮下注射，減輕了術(shù)后傷口疼痛，待藥物止痛作用消失時已到拆線時間，故術(shù)后患者疼痛及尿潴留積分與對照組并無明顯差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均完全治愈，術(shù)后半年復(fù)發(fā)率無顯著性差異，因本術(shù)式使傷口變小變淺，術(shù)后對肛門的閉合功能影響變小，肛門部分失禁4例，較對照組13例有顯著性差異(P<0.05)。

綜上，切口邊緣壓線縫合術(shù)治療后位肛瘺不僅療效可靠，且避免了諸多影響傷口愈合的因素，較對照組縮短了傷口愈合時間，減少了傷口肉芽過長及橋性愈合的發(fā)生，保護(hù)肛門功能，臨床可推廣應(yīng)用。