王振譽，鄭兵，朱華，張冰，顧棟華，施春梅

(南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226400)

腎癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及死亡率[1]。臨床研究證實，腎癌患者對放射治療、化療或激素治療等治療方式較不敏感，外科切除一直是目前國內(nèi)外公認的治療早期腎癌的首選方案[2]。隨著微創(chuàng)理念的提出、腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，自1991年首例腹腔鏡腎腫瘤切除術(shù)成功以來，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)在治療腎癌患者中逐漸應用并取得了較好的臨床效果[3-5]。在進行常規(guī)腹腔鏡下腎癌根治術(shù)時，由于腫瘤的新生血管較為豐富，容易引起術(shù)中大量出血，并可能增加血管損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。2009年，邱劍光等[7-8]首次提出“層面解剖”，即通過觀察腎周腹膜后隙腔鏡下解剖學特點，將手術(shù)入路方式改為無血管平面，并發(fā)現(xiàn)應用層面解剖可有效降低腹腔鏡上尿路手術(shù)術(shù)中出血量，減少對內(nèi)臟、血管及神經(jīng)等的副損傷，提高手術(shù)的安全性。本研究通過分析63例應用后腹腔鏡行腎癌根治術(shù)患者的臨床資料，以探究層面解剖技術(shù)在后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年5月于南通市第一人民醫(yī)院行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療的63例腎癌患者為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式，將63例患者分為觀察組(n=32)及對照組(n=31)。其中，觀察組男性14例，女性18例，年齡37～76歲，平均(53.63±9.50)歲；對照組男性19例，女性12例，年齡39～80歲，平均(54.26±9.65)歲，兩組患者性別、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

納入標準：(1)符合診斷標準的腎臟惡性腫瘤患者；(2)單側(cè)腎癌，對側(cè)腎功能正常；(3)無腎蒂淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；(4)符合手術(shù)及麻醉指征；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)嚴重凝血功能障礙者；(2)雙側(cè)腎癌患者；(3)既往腹腔手術(shù)史患者；(4)合并其他惡性腫瘤患者；(5)臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 兩組患者均采用全麻，完全健側(cè)臥位，術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲，對照組患者采取常規(guī)腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療，具體操作如下：術(shù)中沿腹壁背側(cè)Gerota筋膜外向上進行分離，依次分離顯露腎臟背側(cè)、腎上級、腹側(cè)、下級、腎動靜脈及輸尿管上段，完整切除腎周圍脂肪囊。觀察組患者應用層面解剖技術(shù)進行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療，具體操作如下：清理后腹膜脂肪，使Gerota筋膜顯露，將Gerota筋膜縱向切開，確保腎旁前間隙分離顯露；分離腎臟背側(cè)，處理腎蒂；將腎動脈鞘縱向切開，采用直角鉗游離出腎動脈，以Hem-o-lok夾閉后離斷；隨后向深面游離，將腎靜脈及其屬支找出，以Hem-o-lok夾閉后離斷；將側(cè)椎筋膜切開，進入腎筋膜前葉和融合筋膜間的無血管間隙，分別將腎臟腹側(cè)下極、上極游離出；隨后進入腎周脂肪和腰大肌筋膜間的無血管平面，分別將腎臟背側(cè)下極、上極游離出；于腎臟下極游離出輸尿管，在近髂血管水平以Hem-o-lok夾閉輸尿管，采用超聲刀將近端處切斷；將腎下極筋膜和膈下筋膜相連處切斷。對照組與觀察組均放置引流管，縫合關(guān)閉各切口，術(shù)后給與抗生素，預防切口感染。

1.2.2 觀察指標 (1)搜集兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置等基線資料并進行比較。(2)記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(3)采用VAS評分評估兩組患者術(shù)后24 h疼痛程度，記錄鎮(zhèn)痛劑使用情況。(4)從術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、拔除引流管時間、住院天數(shù)等方面評估兩組患者術(shù)后恢復情況。(5)比較兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹膜損傷、皮下氣腫、腸管損傷及腎靜脈、下腔靜脈損傷。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前基線資料比較

兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前基線資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

觀察組患者手術(shù)時間較對照組縮短，術(shù)中出血量較對照組減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度及鎮(zhèn)痛劑使用情況比較

觀察組患者術(shù)后VAS評分及鎮(zhèn)痛劑使用率均低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度及鎮(zhèn)痛劑使用情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

觀察組患者術(shù)后排氣時間、下床時間、拔除引流管時間及住院天數(shù)均較對照組縮短，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

2.5 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

在世界范圍內(nèi)，腎癌是第九大最常見的癌癥，也是起源于腎臟的最常見惡性腫瘤和最致命的泌尿生殖系腫瘤[9]。腎癌的發(fā)病與基因、職業(yè)和環(huán)境暴露等多種因素有關(guān)，患者通常無典型癥狀，且預后較差，部分或根治性腎切除術(shù)是治療腎癌的金標準[10]。隨著對腎癌流行病學的深入研究、顯微技術(shù)、解剖學的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)方案的提出，為外科醫(yī)生提供了更大的手術(shù)視野，很大程度上增加了患者預期壽命[11]。腹腔鏡手術(shù)入路方式可分為經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜后入路[12]。胚胎學上，腹膜后結(jié)締組織分為三層，分別形成體壁內(nèi)筋膜內(nèi)襯、腎筋膜和胃腸道臟器覆蓋層，位于后腹壁上的所有器官、血管和神經(jīng)，連同它們的組織以及周圍的結(jié)締組織和筋膜平面，統(tǒng)稱為腹膜后[13]。由于腹膜后隙空間狹窄且充滿大量脂肪，在進行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)時可能對層面造成破壞，且分離層面時可能發(fā)生解剖迷失從而增加醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。

傳統(tǒng)的解剖學以臟器大小、形態(tài)、毗鄰、血管神經(jīng)淋巴分布、變異等為主要研究任務，適合指導傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。然而在腹腔鏡下可以看到更多的層次與結(jié)構(gòu)，且部分層次與結(jié)構(gòu)不同于傳統(tǒng)的解剖學描繪，故而傳統(tǒng)的解剖學描繪不能很好的指導腹腔鏡手術(shù)[7]。2004年，國外研究團隊首次提出可通過建立寬敞的手術(shù)操作空間、進入正確的解剖層面，降低術(shù)中的副損傷的發(fā)生風險[14]。近年來，我國學者通過觀察腎周腹膜后隙腔鏡下解剖特征，提出層面外科的理念及無血管平面的手術(shù)技術(shù)，并將層面外科技術(shù)應用于腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)中取得了較好的臨床效果。梅傲冰等[15]指出，腎癌根治術(shù)中沿腎前筋膜間平面游離能夠有效避免解剖迷失，解剖層次更佳清晰；吳廣圳等[16]通過總結(jié)腹膜后腔筋膜間隙層面解剖相關(guān)研究，在后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)中尋找安全正確的解剖層面，并將其應用于腎臟切除手術(shù)中，取得較好的效果；高玉仁[17]將層面解剖應用于腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)，降低了術(shù)中出血量、減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，由于手術(shù)操作復雜性低，縮短了手術(shù)時間。本研究將層面解剖技術(shù)應用于后腹腔鏡腎癌根治術(shù)以治療腎癌患者，發(fā)現(xiàn)相較于對照組，觀察組患者手術(shù)時間縮短、術(shù)中出血量減少，術(shù)后VAS評分及鎮(zhèn)痛劑使用率降低，術(shù)后恢復時間短、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率降低，提示利用腹膜后的層面結(jié)構(gòu)及間隙，可準確安全地到達手術(shù)區(qū)域，提高手術(shù)安全性，避免醫(yī)源性損傷，有利于患者的術(shù)后恢復。

本研究將層面解剖技術(shù)應用于后腹腔鏡腎癌根治術(shù)以治療腎癌患者的體會如下：(1)進入腹膜后腔后刷墻式快速游離筋膜外脂肪，腹側(cè)游離時避免打破腹膜，小的裂隙會使CO2氣體持續(xù)不斷進入腹腔，造成腹腔內(nèi)高壓，壓迫后腹腔空間，影響暴露，妨礙后續(xù)手術(shù)操作，理論上側(cè)錐筋膜和側(cè)腹膜之間有層面，實際操作中我們極少能解剖進入該層面，側(cè)錐筋膜多與側(cè)腹膜緊密融合；(2)距腰大肌1～2 cm縱行打開側(cè)錐筋膜，理想的情況是進入側(cè)錐筋膜和腎筋膜后頁間隙，實際上腎筋膜后葉與側(cè)錐筋膜間隙菲薄，一般直接打開腎后筋膜進入腎筋膜后葉下層面，顯露腎周脂肪，即使順利進入了該間隙，往背側(cè)較易層面間分離，而逆行想沿層面分離至腹側(cè)卻非常困難，容易造成層面錯亂；(3)為了避免損傷腹膜縱行切開線總是偏向腎周筋膜背側(cè)，導致背側(cè)的腎周筋膜下層面游離容易，而腹側(cè)的腎周筋膜下層面游離稍有困難，主要是筋膜遮擋住腎臟的顯露，操作區(qū)域平面與器械垂直，容易使操作發(fā)生誤差，腹側(cè)分離鉗提起筋膜并牽向腹側(cè)保持一定張力，背側(cè)能量器械精細進入腎筋膜前葉下層面，可于腎筋膜前葉、腎前脂肪間見到疏松白色纖維，提示層面正確，再沿該層面快速擴大游離直至腔靜脈外緣，鮮有出血；(4)腎周筋膜腔容納腎臟并參與維持腎臟位置，其形態(tài)似梭形，重力作用下上半部分張力較下半部分張力高，組織更菲薄，容易造成損傷，在游離上半部分尤其是腹側(cè)時要遵循這一特點，避免層面混亂，損傷腹膜等組織，影響手術(shù)進程。此外，值得注意的是，由于本研究樣本量偏少，故研究結(jié)論存在一定的局限性。

綜上所述，應用層面解剖技術(shù)進行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)可降低腎癌患者術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間，減輕患者疼痛程度、降低鎮(zhèn)痛劑使用率，降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后恢復效果優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，值得在臨床中推廣應用。