黃亞萍，邴小三

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，襄陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科，湖北 襄陽(yáng) 441000)

支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒童常見(jiàn)的下呼吸道感染，占社區(qū)獲得性肺炎的9.60%～66.70%，近年來(lái)MPP發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)[1]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為MPP是自限性疾病，大部分患兒可自行緩解[2]。但是，近年來(lái)難治性支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)的報(bào)道逐漸增多，且臨床治療難度較大。阿奇霉素為二代大環(huán)內(nèi)酯藥物，是治療支原體感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥，但隨著病原菌變異以及耐藥率不斷提高，單獨(dú)應(yīng)用阿奇霉素治療MPP療效并不十分理想。甲潑尼龍為中效糖皮質(zhì)激素，有較強(qiáng)抗感染作用。甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療RMPP是否能有效控制感染尚待更多臨床研究證實(shí)。RMPP發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)。鑒于此，本研究在探討甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療RMPP基礎(chǔ)上分析其對(duì)血清炎性因子CRP、TNF-α的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年12月在襄陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的83例RMPP患兒，所有患兒均符合MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。按隨用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒分為觀察組(n=41)和對(duì)照組(n=42)。觀察組中，男性29例，女性12例；年齡為1～3歲，平均年齡為(2.52±1.25)歲；體重12～30 kg，平均(15.26±4.27)kg；發(fā)病至入院時(shí)間11～50 h，平均(30.15±19.57)h。對(duì)照組中，男性22例，女性20例；年齡為1～3歲，平均年齡為(2.58±1.17)歲；體重10～33 kg，平均(15.94±4.85)kg；發(fā)病至入院時(shí)間11～53 h，平均(30.33±19.26)h。兩組患兒基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2007 年《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》中支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1 周無(wú)效；(3)并發(fā)肺纖維化、肺不張、胸腔積液、皮疹、肝脾腫大等并發(fā)癥；(4)患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本研究所用藥物過(guò)敏；(2)合并肺結(jié)核；(3)近期接受糖皮質(zhì)激素治療；(4)患兒家屬抵觸本研究、中途退出。本研究已經(jīng)獲得我院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患兒入院后均給予吸氧、補(bǔ)充電解質(zhì)、頭孢類抗生素抗感染、丙種球蛋白等對(duì)癥支持治療，痰液粘稠者增加霧化吸入治療。(1)對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予注射用門冬阿奇霉素(海南斯達(dá)制藥有限公司)10 mg/kg加入50 mL生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，聯(lián)用3 d后改為口服阿奇霉素片(輝瑞制藥有限公司)10 mg/kg，1次/d，聯(lián)用3 d，7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。(2)觀察組：在對(duì)照組給藥方式上增用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(輝瑞制藥有限公司)2 mg /kg加入5%葡萄糖溶液50～100 mL靜脈點(diǎn)滴，1次/d，聯(lián)用5 d后劑量降低至1 mg /kg，繼續(xù)治療2 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患兒住院時(shí)間、咳嗽痰響消失時(shí)間、干濕性啰音消失時(shí)間、喘憋消失時(shí)間。(2)療效。顯效：患兒體溫轉(zhuǎn)歸，肺部濕啰音和喘鳴音、咳嗽、喘息等臨床癥狀基本消失，胸片示肺陰影消失；有效：患兒體溫有所下降，肺部濕啰音和喘鳴音、咳嗽、喘息等臨床癥狀明顯減輕，胸片示肺陰影吸收；無(wú)效：患兒仍發(fā)熱，肺部濕啰音和喘鳴音、咳嗽、喘息等臨床癥狀無(wú)改善或加重，胸片示肺陰影無(wú)明顯變化或加重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[4]。(3)治療前、治療后1周分別于晨起空腹采血3～5 mL，離心機(jī)離心5 min(3 000 rpm)獲得血清，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CRP、TNF-α水平，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書標(biāo)準(zhǔn)。(4)觀察兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組中，治療顯效20例，有效18例，無(wú)效3例，有效率為92.68%，高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效情況的比較[n(%)]

2.2 兩組臨床療效指標(biāo)比較

觀察組患兒住院時(shí)間、咳嗽痰響消失時(shí)間、干濕性啰音消失時(shí)間、喘憋消失時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 臨床療效指標(biāo)比較

2.3 兩組血清炎性指標(biāo)的比較

兩組患兒治療前血清CRP、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組患兒血清CRP、TNF-α水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后血清CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組CRP、TNF-α水平比較

*P<0.05，與治療前相比。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組用藥期間出現(xiàn)1例皮疹，1例面部潮紅，1例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%(3/41)；對(duì)照組出現(xiàn)1例皮疹，1例面部潮紅，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%(2/42)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.239，P=0.625)。

3 討論

支原體肺炎是支原體感染引起的肺部感染性疾病，臨床多為單側(cè)發(fā)病，胸片可見(jiàn)大多病變部位于下葉，少數(shù)為大葉性實(shí)變，部分患兒可出現(xiàn)肺門陰影增重，多數(shù)為肺云霧狀浸潤(rùn)，向外延伸至肺野。聽(tīng)診雙肺呼吸音變粗，或伴有明顯濕羅音，是該病典型臨床表現(xiàn)。RMPP指大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療無(wú)效或療效欠佳，患兒病情較重，常合并肺外癥狀，延長(zhǎng)病程，部分遷延不愈，臨床治療較為棘手。支原體肺炎治療同一般肺炎治療一樣均采用抗感染、對(duì)癥支持治療原則。RMPP治療目前尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究[5]顯示RMPP的發(fā)病可能與過(guò)度細(xì)胞炎性反應(yīng)有關(guān)。RMPP 患兒血清炎性因子如IL-4、IL-2、CRP等水平均明顯升高，可能與支原體耐藥，混合感染、免疫介導(dǎo)炎性反應(yīng)有關(guān)。因此，RMPP的治療在抗感染的基礎(chǔ)上應(yīng)積極控制病情進(jìn)展，降低炎癥反應(yīng)。

阿奇霉素通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞核內(nèi)亞基結(jié)合抑制轉(zhuǎn)肽過(guò)程發(fā)揮抗菌效果，藥效穩(wěn)定，一天用藥一次可維持有效血藥濃度，但是長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致耐藥，產(chǎn)生耐藥菌株，增加臨床治療難度。甲潑尼龍具有較強(qiáng)抗感染作用，可通過(guò)抑制脂質(zhì)介導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子調(diào)節(jié)免疫和炎性反應(yīng)，同時(shí)可通過(guò)增加循環(huán)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺敏感性，提高機(jī)體對(duì)病原菌釋放內(nèi)毒素耐受性，減輕病原菌對(duì)機(jī)體的損害，進(jìn)而有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境下穩(wěn)定，緩解炎性反應(yīng)及其對(duì)機(jī)體損傷。阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍可有效發(fā)揮兩種藥物協(xié)同作用，增加抗感染治療效果。本研究中觀察組患者臨床治療總有效率高于對(duì)照組，且觀察組住院時(shí)間、咳嗽痰響消失時(shí)間、干濕性啰音消失時(shí)間、喘憋消失時(shí)間均低于對(duì)照組，說(shuō)明阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍可提高療效，縮短臨床癥狀消失時(shí)間，與相關(guān)研究[6-7]結(jié)果一致。

TNF-α在肺組織含量極少，產(chǎn)生于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，是機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)最早出現(xiàn)的Th1細(xì)胞因子[8]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生肺炎后，TNF-α與肺組織中的特異性受體結(jié)合、活化，即可刺激IL-6及IL-8等Th2細(xì)胞因子合成、分泌，并進(jìn)一步損傷肺組織。IL-6可促進(jìn)和激活T淋巴細(xì)胞亞群，增強(qiáng)TNF-α、IL-8等細(xì)胞因子的效應(yīng)，使肺組織炎癥加重[9]。CRP是急性時(shí)相蛋白，為感染性疾病敏感指標(biāo)，在感染初期血清CRP水平可急劇升高，反映炎性反應(yīng)進(jìn)展情況和病情程度。因此，觀察血清CRP、TNF-α可有效評(píng)價(jià)RMPP臨床治療療效。本研究中兩組患兒治療后血清CRP、TNF-α水平均顯著下降，觀察組下降幅度大于對(duì)照組，提示阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍更有利于炎性反應(yīng)消除，降低機(jī)體免疫炎性反應(yīng)，緩解肺泡和支氣管水腫、充血癥狀，減少呼吸道分泌物，減輕咳嗽、咳痰等臨床癥狀，進(jìn)而改善肺通氣功能[10-11]。本研究中兩組用藥過(guò)程均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍并不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高安全性。但是值得注意的是甲潑尼龍長(zhǎng)期大劑量使用可導(dǎo)致上消化道出血，血糖、血壓升高等不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)程度與甲潑尼龍劑量呈線性相關(guān)關(guān)系。本研究未針對(duì)不同劑量甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療RMPP設(shè)立隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此甲潑尼龍有效安全劑量有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療可降低RMPP患兒機(jī)體炎性反應(yīng)，改善臨床癥狀，縮短臨床癥狀持續(xù)時(shí)間，降低患者負(fù)擔(dān)，臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用阿奇霉素治療，是治療RMPP的理想治療方式。由于本研究樣本例數(shù)有限，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，且未針對(duì)甲潑尼龍不同劑量療效和安全性展開(kāi)探討，因此尚需進(jìn)一步進(jìn)行擴(kuò)大樣本量及增加不同劑量對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。