趙世超 譚福金 王宇桐 朱鳳霞 孟慶躍

1. 山東師范大學公共管理學院 山東濟南 250014

2. 北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為我國農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的骨干，在提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務方面起到承上啟下的樞紐作用，是新醫(yī)改“強基層”和完善分級診療的關鍵，也被稱為各項農村衛(wèi)生政策交匯處的“針眼”。[1-2]鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的有效發(fā)揮需要一支穩(wěn)定且高效的衛(wèi)生人才隊伍，但不少研究表明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在衛(wèi)生人員數(shù)量匱乏、知識技能水平較差、工作積極性較低等諸多問題，從而降低了農村基層衛(wèi)生服務質量和居民對基層醫(yī)療機構的信任。[3]因此，如何提高農村衛(wèi)生人員的工作績效成為破題的關鍵。研究表明，衛(wèi)生人員工作績效受“能不能做”和“愿不愿做”兩方面影響，前者受衛(wèi)生人員學歷、職稱以及培訓效果等因素影響，后者則主要取決于激勵機制的有效與否。[4]好的激勵機制能改善衛(wèi)生人員工作態(tài)度，如更高工作積極性、滿意度和更低的離職意愿。目前，國內外已有不少針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院激勵機制的研究，這些研究大都是理論層面的分析與探討或是基于抽樣問卷調查和統(tǒng)計分析的定量研究[5]，研究視角相對單一且不夠深入。本研究采用個人深入訪談和詞頻分析法，深入剖析衛(wèi)生人員工作態(tài)度的影響因素及其作用機制，旨在為完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院激勵政策和管理制度提供科學依據(jù)。

1 方法

1.1 對象與方法

采用多階段分層抽樣，根據(jù)地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平，選擇東部的山東、中部的安徽和西部的陜西3省，在每個省根據(jù)地理位置(東、中、西)選擇3個縣，在每個縣根據(jù)地理位置(東、西、南、北、中)選擇5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，最終選擇45家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為現(xiàn)場調查點。調查當天，采用方便抽樣，在每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選擇1名醫(yī)生、1名護士和1名公共衛(wèi)生人員作為訪談對象，進行半結構化個人深入訪談，訪談時間大約為15～30分鐘(如訪談時長小于15分鐘則額外增加1名訪談對象)，并對訪談全過程進行錄音。最終，訪談共計138人，其中山東省47人，安徽省45人，陜西省46人；醫(yī)生49人，護理44人，公共衛(wèi)生人員45人。

1.2 調查工具

采用課題組自行設計的訪談提綱，其中與本文有關的訪談內容包括衛(wèi)生人員的工作滿意度、積極性和離職意愿3種工作態(tài)度。具體問題如下：“您覺得在這里工作最不滿意和最滿意的地方在哪里？為什么？”，“您現(xiàn)在的工作積極性如何？為什么？”，“您是否有離職的想法？為什么？”。

1.3 數(shù)據(jù)分析

首先，將訪談錄音逐字逐句轉錄為文本格式。其次，使用主題框架法，建立“最滿意”、“最不滿意”、“積極”、“不積極”、“想離職”、“不想離職”6個主題目錄，再借助定性分析軟件maxqda對訪談內容進行編碼，并將訪談內容匯總到相應的主題目錄下。再次，借助excel的詞頻分析工具對各主題目錄下的訪談內容進行詞頻分析，從詞頻排名前50的詞條當中人工篩選出與“激勵”這一研究主題直接相關的詞條。最后，對內涵相似的詞條進行同類項合并，分別歸納出3種工作態(tài)度的影響因素。

2 結果

2.1 滿意度

衛(wèi)生人員談及工作中最滿意的方面時，成就感、尊重和信任等代表內在激勵的詞條數(shù)量最多，總計35次，此外還包括環(huán)境條件、人際關系和經(jīng)濟因素。最不滿意的方面談及最多的是待遇、工資、收入、退休金、福利等經(jīng)濟激勵因素，總計78次，此外還包括環(huán)境條件、工作負荷和管理制度(表1)。

表1 滿意度的訪談詞頻分析

(續(xù))

2.2 積極性

訪談中認為自己工作積極的人員談及最多的影響因素是同事、領導等代表人際關系的詞匯，總計55次，此外還有經(jīng)濟因素、內在激勵和工作負荷。認為自己工作不積極的人員談及最多的影響因素是工資、收入、待遇、績效、福利等經(jīng)濟激勵，總計80次，此外還包括人際關系、政策因素和工作負荷(表2)。

表2 積極性的訪談詞頻分析

2.3 離職意愿

訪談中衛(wèi)生人員對離職的態(tài)度可總結為“想離職”和“不想離職”兩類?！跋腚x職”的人員談及次數(shù)最多的影響因素是工資、收入、待遇等經(jīng)濟激勵，總計33次，此外還包括環(huán)境條件、政策因素、工作負荷和家庭因素；“不想離職”的人員首先談及次數(shù)最多的是年齡、學歷、職稱等條件限制，總計33次，另外很大程度上是考慮到事業(yè)單位工作有編制和相對穩(wěn)定，可被歸結為安全需求，總計21次，此外還包括晉升渠道、經(jīng)濟激勵、家庭因素和情感因素(表3)。

表3 離職意愿的訪談詞頻分析

3 討論

3.1 經(jīng)濟激勵不足和相對不公，對衛(wèi)生人員工作態(tài)度產生負面影響

工資、福利、分配方式等經(jīng)濟激勵對衛(wèi)生人員離職意愿、滿意度及積極性均有重要影響，且以負面認知和感受居多，比如想離職的原因中談及次數(shù)最多的就是經(jīng)濟激勵，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在經(jīng)濟激勵方面有所欠缺。首先，新醫(yī)改后衛(wèi)生人員的薪酬水平雖然有了一定程度提高，但增長較為有限。2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員人均工資為城市社區(qū)衛(wèi)生機構的80.0%，比2017年全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員人均工資低近6個百分點。[6]其次，分配差距導致的主觀不公平感和相對剝奪感是造成衛(wèi)生人員不滿的本質原因。根據(jù)亞當斯提出的公平理論，員工會通過社會比較的方式來感受自己是否受到公平合理的對待，比較結果會影響人員工作態(tài)度與績效。[7]結果發(fā)現(xiàn)，一方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員會與身邊組織內外的人進行橫向比較：在組織外部以相似性質行業(yè)人員作為比較對象，如在采訪中有職工便提到“人家教師的待遇也顯著提高了，我們醫(yī)生的總也提不了”；在組織內部則以同事作為比較對象，詞頻分析中發(fā)現(xiàn)“大鍋飯現(xiàn)象”、“平均主義”等詞條總計達二十余條，說明有些衛(wèi)生人員不滿意組織內部分配制度，認為自己的工作投入與付出不成正比，原因可能在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線制度導致激勵不足，或是績效工資制度在實際運行中流于形式。[8-9]另一方面，衛(wèi)生人員會以自己過去的投入付出比為參照進行縱向比較：新醫(yī)改后基本公共衛(wèi)生服務下沉到基層，衛(wèi)生人員的工作負荷加重，但不少人員感到工資增長的幅度趕不上工作量增加的幅度，甚至在安徽等地，由于基本藥物制度和藥品零差率的實行，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入在一段時間內反而有所降低[10]，使得衛(wèi)生人員收入受到很大影響，挫傷了其工作積極性。

3.2 內在激勵對衛(wèi)生人員工作態(tài)度有較強影響

衛(wèi)生人員屬于知識型員工，其對自主、認可、成就感等高層次內在動機需求較高[11]，而根據(jù)自我決定理論，內在激勵對工作積極性有更強烈和持久的影響[12]。分析結果顯示，盡管不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員對經(jīng)濟激勵感到不滿并由此產生離職意愿，但治病救人的初心與情懷是讓他們能繼續(xù)留在基層并積極工作的重要原因，尤其是當衛(wèi)生人員受到患者的正面反饋時，工作滿意度會有所提高。但也有部分衛(wèi)生人員表示由于當前醫(yī)患關系惡化、醫(yī)生污名化愈發(fā)嚴重，人們對衛(wèi)生人員的尊重和信任有所下降，且由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以處理常見病和多發(fā)病為主，較少有施展才能、提高醫(yī)術的空間，再加上職稱晉升難度大、機會少，從而降低了衛(wèi)生人員的自我效能感，對工作的內在意義產生懷疑，容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠的征兆。從長遠來看，經(jīng)濟激勵對工作積極性的影響是短暫且不可持續(xù)的，且這種外在激勵還可能會對衛(wèi)生人員的內在工作動機產生“擠出作用”[12]，表現(xiàn)在現(xiàn)實中就是以“一切向錢看齊”的不良價值觀取代了“醫(yī)乃人術、醫(yī)者仁心”的職業(yè)操守，在行醫(yī)過程中產生過度醫(yī)療、誘導需求、收紅包回扣等違反職業(yè)道德和法律的行為，加劇人們對醫(yī)生群體的刻板印象，使醫(yī)患關系走向惡性循環(huán)。

3.3 人際關系能增強衛(wèi)生人員感情承諾，但也可能導致管理失范

受儒家傳統(tǒng)文化影響，中國社會尤其是農村一直以來都表現(xiàn)為重視人際關系和“差序格局”的熟人社會。本研究發(fā)現(xiàn)，人際關系在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織情境中具有正反兩方面影響。從積極的角度來看，很多衛(wèi)生人員愿意留在組織是因為與同事、領導相處融洽，久而久之對組織產生了歸屬感，增強了感情承諾。根據(jù)梅奧的人際關系理論，良好的同事關系能提高員工工作滿意度和績效，馬斯洛、奧爾德弗等人也都指出交往需要是人的基本需要之一，滿足交往需要有助于增強工作動機，從而更可能表現(xiàn)出幫助同事、主動加班、提良好建議等行為。[13]還有一些衛(wèi)生人員對領導充滿認同與感激，尤其是當他們感到自己能被領導關心、尊重與認可時，會表現(xiàn)出更高的工作積極性并增強對組織的規(guī)范承諾。但人際關系也有其消極的一面，一方面體現(xiàn)為當衛(wèi)生人員感到領導風格與自身期望有差距時，可能會出現(xiàn)消極怠工并產生離職意愿；另一方面體現(xiàn)為領導在管理中只講“人情關系”而忽視制度的規(guī)范化建設和程序的公開透明，在管理上偏人情關系，即使什么都不懂也可以干，專業(yè)知識不夠用人上的“任人唯親”使得一些不足以勝任崗位要求的人也能獲得工作機會、更好的待遇和更快的晉升，降低了衛(wèi)生人員的組織公平感，助長溜須拍馬、勾心斗角、組建小團體等不良風氣。

3.4 家庭因素一定程度上限制了人員離職，但也可能導致工作投入降低

工作與生活環(huán)境是影響衛(wèi)生人員工作態(tài)度的另一重要因素，其中家庭尤其是孩子的牽絆是留住衛(wèi)生人員的原因，但也影響了工作投入程度。首先，不少人員是因為工作單位距離較近、方便上下班和接送孩子上下學、方便照顧家人等原因而愿意留在基層工作，從這個角度來說家庭是限制離職的積極因素。但另一方面，衛(wèi)生人員面對工作與家庭的角色沖突也會降低其工作積極性。這是因為不少中國人對家庭的重視程度超過自身價值的實現(xiàn)，會把更多時間與精力投入到家庭[14]，但家庭中消耗太多資源使一些衛(wèi)生人員工作熱情下降，尤其當衛(wèi)生人員上班離家遠、浪費太多時間在路上時，就可能會出現(xiàn)消極怠工、對同事和病人態(tài)度冷漠、感到工作無意義等防御反應，而這種工作中的負面情緒又會進而傳染到家庭生活中，導致陷入工作—家庭沖突的惡性循環(huán)當中[15]，對個人和組織的發(fā)展都極為不利。

3.5 潛在離職者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的消極影響

不想離職的衛(wèi)生人員可分為“積極留職”和“消極留職”兩類，前者是出于對組織的感情、責任等原因而自愿留職，后者則是由于缺乏機會與能力而受困于組織，訪談詞頻分析結果發(fā)現(xiàn)機會、學歷、年齡等代表條件與渠道的詞條占據(jù)了不想離職原因的半數(shù)以上，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中存在較多機會承諾主導的潛在離職者。他們與組織建立的心理契約是不穩(wěn)定的功利型關系，根據(jù)Mobley員工退縮決策過程模型可知，這類人員一旦發(fā)現(xiàn)外部有更好的工作機會，便極有可能將潛在的離職意愿轉為離職行為。[16]訪談中一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長對待職工培訓和進修的矛盾態(tài)度也能證明這一點：一方面他們希望衛(wèi)生人員能不斷提高自身的知識技能來改善基層衛(wèi)生服務質量，但另一方面卻擔心一些人員在能力提高后選擇離職去到更高級別的衛(wèi)生機構，從而讓衛(wèi)生院投入的資金“為他人做了嫁衣”。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由于條件較差從而很難吸引和留住人才，雖然已有研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員離職率總體來看并不很高，但高學歷、高職稱的骨干人才流失卻很嚴重[17]，這也能從側面佐證了本研究的結論。此外還有研究表明，潛在離職者在工作中往往表現(xiàn)出較為消極的工作態(tài)度與行為，如更低的努力程度和更少的利他行為[18]，從而降低組織績效。

4 政策建議

根據(jù)上述討論，為改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員工作態(tài)度、完善激勵機制提出以下政策建議：第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應完善分配制度和績效考核制度，適當拉開績效工資差距，真正發(fā)揮出績效工資賞勤罰懶的作用，以此來增強衛(wèi)生人員的主觀公平感。在設計和實行經(jīng)濟激勵等外在激勵措施時，應牢記外在激勵是手段而非目的，尤其不應把衛(wèi)生人員收入與創(chuàng)收指標掛鉤，而應通過服務質量、患者滿意度等考核指標將外在激勵內化為衛(wèi)生人員的內在工作動機，降低經(jīng)濟激勵對工作態(tài)度的負面影響。第二，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要積極為員工創(chuàng)造和諧的工作氛圍，營造和諧的內部人際關系，從而增強員工對組織的歸屬感。與此同時，要增強管理的科學性與規(guī)范性，構建公開透明的權力運行機制和健康的組織文化，防止管理中的人情濫用。第三，應給予衛(wèi)生人員更多的社會支持，制定更為靈活的工作安排和家庭友好政策，有條件的地方可適當給衛(wèi)生人員及其家屬提供一些福利，幫助衛(wèi)生人員平衡好工作與家庭的關系。第四，通過觀察和調查等手段對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的潛在離職者進行及時識別和適當?shù)男睦砀深A，運用內外激勵等多種措施增強其職業(yè)和組織認同感，轉變其“被困于組織”的消極心態(tài)，使其真心留在基層為農村居民提供高質量的衛(wèi)生服務。

5 研究局限性

本研究存在以下幾點不足：第一，由于時間和資源調動能力有限，現(xiàn)場訪談時采用的是方便抽樣，只根據(jù)人員工作類型(醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員)進行樣本選取，并未考慮性別、年齡、學歷、職稱等其他社會人口學特征，可能對研究結果的外部效度造成一定影響。第二，對訪談內容進行詞頻分析時，出于可操作性的考慮，人工篩選出的高頻詞條均在字面上與“激勵”這一主題直接相關，而那些字面上不直接相關、只有結合上下文分析才顯現(xiàn)出意義的“情境相關詞條”未被納入，這一篩選標準導致?lián)p失了一部分信息量。第三，本研究根據(jù)訪談和詞頻分析歸納出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情境中的5個重要激勵因素，并分析了這些因素對衛(wèi)生人員工作態(tài)度的作用機制，但定性研究的特點決定了這些結論帶有一定的主觀性，未來仍需通過定量研究設計和數(shù)理模型來對本研究結論進一步驗證。第四，衛(wèi)生人員的工作態(tài)度會隨著組織內外情境變化而變化，本研究為橫截面調查，在一個時間點上收集數(shù)據(jù)，因此無法反映出衛(wèi)生人員工作態(tài)度的動態(tài)變化情況，未來可通過縱向研究設計在多個時間點收集數(shù)據(jù)來彌補這一缺陷。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。