王立俠 陳芳芳 朱雪瑞 霍仙娜

鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室，河南 鄭州 450000

腦卒中是通常指急性腦血管疾病，是急性起病迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失癥狀，包括出血性卒中及缺血性腦卒中，其中缺血性腦卒中占全部腦卒中的60%～80%[1-2]。30%～40%的急性缺血性腦卒中患者的找不到明確病因，這類腦梗死稱為隱源性腦卒中(cryptogenic stroke，CS)。近年來，越來越多的學(xué)者關(guān)注隱源性腦卒中與卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)的關(guān)系，世界范圍內(nèi)，每年有超過兩百萬的青年患缺血性腦卒中，雖然其發(fā)病率及心血管風險患病率較低，但卵圓孔未閉在青年缺血性腦卒中患者中占相當大卒中風險已取得了進展[3-5]。研究顯示，卵圓孔未閉陽性率在隱源性腦卒中可高達44%～66%[6-7]，而在普通人群卵圓孔未閉發(fā)生率為10%～27%[8-9]。研究證實隱源性腦卒中患者的右向左分流發(fā)生率顯著增加，且綜合分析比較腦卒中各種其他危險因素得出，右向左分流(right to left shunt，RLS)為隱源性腦卒中的獨立危險因素[10]。

反常栓塞通過卵圓孔未閉的通道到達并堵塞顱內(nèi)動脈，從而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧引起腦梗死。靜息狀態(tài)卵圓孔未閉患者一般不發(fā)生右向左分流，當各種原因(如打噴嚏、咳嗽、情緒激動等)導(dǎo)致右心房壓力增高情況下，微栓子(微小靜脈血凝塊或血小板聚體)或血管活性物質(zhì)避開肺循環(huán)通過卵圓孔直接進入腦循環(huán)，從而引起卒中。

1 資料及方法

1．1研究對象選取2018-01—2019-10在鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診首次診斷為腦梗死患者123例，男76例，女47例，年齡18～65(41.6±15.9)歲。入選標準：符合2014年中華醫(yī)學(xué)會擬定的診斷標準。123例患者均行磁共振成像(MRI)的DWI序列證實為急性腦梗死，均為鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。排除標準：(1)入院后均行頭頸部動脈血管CTA、MRA或頸部動脈超聲檢查證實有明確的病因(動脈狹窄、動脈夾層及動脈炎等)；(2)所有患者行心臟彩超檢查有心臟瓣膜病或其他心臟病，既往有心臟手術(shù)等；(3)24 h動態(tài)心電圖檢查有心房纖顫；(4)合并多臟器功能嚴重損害、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤等；(5)無法完成cTCD檢查。

1．2研究方法123例患者均接受院內(nèi) cTCD 檢查，采用深圳德力凱EMS-9UB 型TCD檢測儀，探頭頻率2.0 MHz，以雙側(cè)大腦中動脈為監(jiān)測血管，雙側(cè)顳窗透聲不佳的患者，以基底動脈為監(jiān)測血管?；颊哐雠P于檢查床上，使用8 mL等滲鹽水溶液，1 mL空氣和1 mL患者自體血液通過兩個10 mL無菌注射器與三通管連接后充分混合制備造影劑。通過18號導(dǎo)管注入肘前靜脈。微栓子為短時程，高強度及單方向信號。如果在靜息狀態(tài)下很少或沒有檢測到微泡，則在注射造影劑后5 s讓患者行Valsalva動作(VM)。檢查前患者接受了正確執(zhí)行Valsalva操作的培訓(xùn)。當在Valsalva動作后20 s內(nèi)存在至少1個微泡時，該測試被認為是陽性的。按右向左分流的嚴重程度分級：大量分流(>10個微栓子信號)、小量分流(<10個微栓子信號)患者住院后完成大量檢查并對病因進行了統(tǒng)計。所有患者均記錄年齡、性別、原發(fā)性高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙史及飲酒史等病史。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分率(%)表示，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，cTCD檢查陽性患者與cTCD檢查陰性患者一般資料分析采用χ2檢驗，分流程度與隱源性腦卒中關(guān)系采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

cTCD陰性組患者合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、血脂異常明顯高于cTCD陽性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而性別、年齡、肥胖、吸煙史及飲酒史在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。右向左大量分流量比小量分流更易導(dǎo)致腦梗死，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。cTCD經(jīng)雙側(cè)大腦中動脈監(jiān)測過程中小量分流圖形，見圖1；雙側(cè)大腦中動脈監(jiān)測過程中大量分流圖形，見圖2。

3 討論

經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)目前被認為診斷右向左分流的金標準，因其與尸檢結(jié)果一致性高。由于TEE是一種半侵入性檢查，檢查過程中患者相對比較痛苦，且伴較多并發(fā)癥，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)不能很好配合完成標準的Valsalva動作，會使假陰性結(jié)果的發(fā)生率增加，因此其是否具有最高的右向左分流識別靈敏度受到質(zhì)疑[11]。對比經(jīng)顱多普勒(cTCD)超聲是一種非侵入性檢查，且安全及創(chuàng)傷小，患者能很好完成Valsalva動作，可有效提高監(jiān)測的陽性率。目前對比經(jīng)顱多普勒(cTCD)超聲已在臨床中廣泛用于右向左分流的監(jiān)測。

表1 cTCD陽性組與陰性組流行病學(xué)及危險因素比較

表2 實驗組與對照組右向左分流程度比較 [n(%)]

圖1 cTCD經(jīng)雙側(cè)大腦中動脈監(jiān)測小量分流，白色箭頭所指為雙側(cè)大腦中動脈監(jiān)測過程中出現(xiàn)的2個高強度氣體栓子信號Figure 1 cTCD monitors a small shunt through the bilateral middle cerebral artery.The white arrow indicates two high-intensity gas emboli signals appearing during the monitoring of the bilateral middle cerebral artery

研究顯示，cTCD是檢測右向左分流的極其準確的檢測，與目前認為的(TEE)標準參考相比，cTCD的靈敏度和特異性均為100%，且隱源性腦卒中事件與卵圓孔未閉所致右向左大量分流高度相關(guān)[12]。國內(nèi)研究顯示，右向左分流為不明原因卒中的獨立影響因素，右向左分流量越大，發(fā)生隱源性腦卒中的可能性越大[13]。

圖2 cTCD經(jīng)雙側(cè)大腦中動脈監(jiān)測大量分流，白色箭頭所指為雙側(cè)大腦中動脈監(jiān)測過程中出現(xiàn)簾狀高強度氣體栓子信號Figure 2 cTCD is monitored by a large number of bilateral middle cerebral arteries.The white arrow indicates a curtain-like high-intensity gas embolus signal during bilateral middle cerebral artery monitoring

本研究顯示，隱源性腦卒中患者(123例)中卵圓孔未閉發(fā)生率56例(45.53%)，明顯高于健康對照組(20.41%)，與國內(nèi)外許多研究結(jié)果一致，且綜合分析其他危險險因素后顯示卵圓孔未閉與隱源性腦卒中具有明顯正相關(guān)性。隱源性腦卒中大量分流42例(34.15%)，明顯高于小量分流14例(11.38%)，因此大量分流更易導(dǎo)致缺血性腦卒中。隱源性腦卒中的患者卵圓孔未閉發(fā)生率(53.33%)顯著高于有明確病因的腦梗死患者(10%)[14]；另一TEE研究也證實隱源性腦卒中患者中卵圓孔未閉較有明確病因的卒中患者更為常見，無論在年輕患者亞組中(43.9% vs 14.3%)，還是老年患者亞組中(28.3% vs 11.9%)[15]。一項5 a隨訪研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉發(fā)生率24%，且與增加的心血管事件無相關(guān)性[16]。國外研究顯示，Valsalva 動作期間的大量分流的卵圓孔未閉與隱源性腦卒中有關(guān)[17]。隱源性腦卒中的患者卵圓孔未閉發(fā)生率比有明確病因腦梗死明顯增高，且右向左分流量大時更明顯[18]。HANDKE等[19]研究顯示，在年齡<55歲及年齡≥55歲患者中，卵圓孔未閉是隱源性腦卒中常見危險因素，尤其伴有房間隔瘤。在60例55歲以下缺血性腦卒中和心臟檢查正常的人群中，缺血性腦卒中患者的卵圓孔未閉患病率(40%)顯著高于健康對照組(10%，P<0.001)，無明顯病因的腦梗死患者的卵圓孔未閉患病率(54%)明顯高于具有確定病因腦梗死的患者(21%)[20]。在一系列137 名受試者中發(fā)現(xiàn)右向左分流患病率的比例存在類似差異，其中無明確病因腦梗死患者的卵圓孔未閉患病率為 66%，而明確腦梗死病因為33%[21]。最近的隨機試驗表明，隱源性腦卒中患者(年齡≤60歲)的病因最有可能歸因于右向左分流，與藥物治療相比，右向左分流封堵術(shù)可明顯降低隱源性腦卒中患病率與復(fù)發(fā)率，提示右向左分流與隱源性腦卒中具有密切相關(guān)[22-25]。

但也有研究獲得了不同的結(jié)論。國外研究表明在隱源性腦卒中患者中，發(fā)現(xiàn)1/3的卵圓孔未閉是偶然的，并不一定是隱源性腦卒中的病因，因此不能從封堵中獲益[26]。FEURER等[27]研究發(fā)現(xiàn)165例伴右向左分流患者中23例在腦MRI顯示多發(fā)缺血灶，而321例不伴右向左分流患者中45例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示右向左分流引起矛盾性栓塞不適導(dǎo)致腦梗死的主要原因。JAUSS等[28]比較分析不伴右向左分流及伴右向左分流的多發(fā)性腦梗死患者的腦梗死灶數(shù)量及形態(tài)等無明顯區(qū)別，其結(jié)果不支持矛盾性栓塞是右向左分流患者發(fā)生腦梗死的主要原因。

可能是納入標準、研究方法等的不同，導(dǎo)致目前關(guān)于右向左分流與缺血性腦卒中的關(guān)系的研究結(jié)果尚存在矛盾。但是目前臨床上普遍認為右向左分流是導(dǎo)致缺血性腦卒中，特別是隱源性腦卒中的危險因素[29-30]。為得到更加可靠的關(guān)于二者關(guān)系的結(jié)論需要大樣本量、設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照前瞻性研究進一步證實。