【摘 要】 運(yùn)用三級(jí)預(yù)防的策略防治病毒性丙型肝炎感染，積極采取干預(yù)措施， 做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一方面能提高患者生命治療，延緩不治療后的肝臟損傷;另一方面，預(yù)防丙肝可以避免丙肝傳播，消耗社會(huì)和醫(yī)療資源，避免潛在公共危機(jī)，增加社會(huì)穩(wěn)定因素。從經(jīng)濟(jì)上，做好預(yù)防工作的投入，減少疾病治療消耗的社會(huì)和醫(yī)療資源是明智之選。

【關(guān)鍵詞】 病毒性丙型肝炎 三級(jí)預(yù)防 三早預(yù)防、DAAs直接抗病毒藥物

現(xiàn)代疾病的防治中，依據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展和健康的變化規(guī)律，提出了三級(jí)預(yù)防策略[1]。將三級(jí)預(yù)防的策略應(yīng)用到病毒性丙型肝炎的防治中去，將對(duì)我國(guó)丙型肝炎的防治，產(chǎn)生較好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效應(yīng)。以防為治的策略，能夠減少疾病的傳染，從而降低人體健康的危害;更進(jìn)一步節(jié)約社會(huì)公共衛(wèi)生資源，降低直接疾病治療的費(fèi)用及社會(huì)的衛(wèi)生支出。

人類(lèi)機(jī)體從健康到疾病是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，受到各種相互聯(lián)系、相互依賴的暴露因素的影響。對(duì)于傳染性疾病，只對(duì)確診的典型患者進(jìn)行治療或者采取預(yù)防控制措施，后果也將不堪設(shè)想。因?yàn)殡[形感染者、病原攜帶者等對(duì)傳染病的傳播和流行具有不可估量的潛在作用。

病毒性丙型肝炎（以下簡(jiǎn)稱丙肝，HCV）是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織 2017年發(fā)布的《全球肝炎報(bào)告》提出，全球范圍HCV-RNA陽(yáng)性率為1%，[2] 并預(yù)計(jì)全球有7100萬(wàn)丙肝病毒感染者，其中中國(guó)丙肝感染者約1000萬(wàn)人。有研究數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)總感染人數(shù)中僅有1.3%的患者實(shí)際獲得過(guò)治療，我國(guó)目前丙型肝炎治療率還比較低。因丙肝具有隱蔽性，且民眾和感染者缺乏相應(yīng)的疾病知識(shí)。

本文將從三級(jí)預(yù)防策略出發(fā)，淺談對(duì)于病毒性丙肝進(jìn)行防治工作的一些思考和建議。

1.初級(jí)預(yù)防

初級(jí)預(yù)防（primary prevention）又稱病因預(yù)防。指針對(duì)疾病危險(xiǎn)因素采取措施， 預(yù)防疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)揮致病作用。從全球性預(yù)防戰(zhàn)略以及各國(guó)政府策略角度出發(fā)，制定初級(jí)預(yù)防政策或規(guī)章是國(guó)際普遍采取的舉措。2015年世界衛(wèi)生組織在發(fā)表了全球性防治策略，之后提出“丙肝消除2030計(jì)劃”。我國(guó)也于2015年出版了第一版《丙型肝炎防治指南》，并于2019年根據(jù)丙型肝炎病毒感染的特點(diǎn)、結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和藥物的可及性做出更新和修訂[3]。

由于丙肝不同于乙肝，目前尚無(wú)疫苗預(yù)防使用。丙型肝炎的預(yù)防，須從主要傳播途徑和易感人群入手。通過(guò)切斷血液傳播、性傳播和母嬰傳播等主要傳播途徑，有效管理感染源。

1.1切斷主要傳播途徑的預(yù)防

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多資料認(rèn)為輸血是HCV（丙型肝炎病毒）的重要病因及病毒傳播的主要途徑之一，輸血后肝炎中60～90%為丙型肝炎。[4]為保證醫(yī)療臨床用血的安全性，保障獻(xiàn)血者和用血者身體健康，阻斷血液傳播，嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。我國(guó)1993 年開(kāi)始對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行抗-HCV篩查，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》， 大力推行一次性注射器， 以及開(kāi)展對(duì)公眾的健康教育等措施， 我國(guó)人群丙型肝炎感染率已由1992年的32%下降至0.34%[5]。但是由于抗-HCV陽(yáng)性者，只能證明在過(guò)去或者現(xiàn)在感染過(guò)HCV，而HCV-RNA陽(yáng)性則可以證明檢查者目前已經(jīng)感染丙肝病毒。因此還應(yīng)大力發(fā)展HCV抗原及HCV-RNA的檢測(cè)方法，提高對(duì)窗口感染者的檢出率。對(duì)于不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液，不得用于臨床。

建議丙肝感染者性接觸使用安全套，對(duì)青少年應(yīng)進(jìn)行正確的性教育。

對(duì)于適齡女性應(yīng)做好孕前檢查，對(duì)于HCV-RNA陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)在孕早期選擇適當(dāng)?shù)呐R床治療方式，降低新生兒與母親垂直接觸的感染幾率。

對(duì)于可能增加疾病交叉感染的行為，例如：洗牙，紋眉，紋身等活動(dòng)，做好行業(yè)內(nèi)衛(wèi)生管理，推行安全注射;對(duì)牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒，不共用設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時(shí)應(yīng)戴手套

1.2高危、易感人群的預(yù)防

對(duì)HIV感染者，乙肝感染者和吸毒人群。應(yīng)開(kāi)展展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，增加疾病知識(shí)認(rèn)知，了解疾病傳播途徑和危害，影響其及早診斷。對(duì)于吸毒者勸其戒毒。對(duì)于與丙肝患者接觸的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員，增加丙肝疾病教育，嚴(yán)格遵守傳染病防治規(guī)范，降低疾病危險(xiǎn)因素，降低職業(yè)感染。

1二級(jí)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防即當(dāng)疾病已經(jīng)發(fā)生，或是當(dāng)機(jī)體生理代償機(jī)能減弱、發(fā)生紊亂表現(xiàn)出癥狀時(shí)，早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)采取治療和防止傳播的措施，預(yù)防其蔓延和嚴(yán)重后果。

2.1亟需提高疾病認(rèn)知程度

我國(guó)民眾對(duì)丙肝及其傳播途徑的認(rèn)知率較低。陳國(guó)翠等曾對(duì)深圳市外來(lái)務(wù)工人群丙肝流行和健康教育需求進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)深圳市外來(lái)務(wù)工人群對(duì)丙肝的傳播途徑、治療方式和感染后的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)非常不足[6]。懼怕檢出HCV-RNA陽(yáng)性后就業(yè)和生活會(huì)受到歧視，錯(cuò)誤的認(rèn)知導(dǎo)致對(duì)于丙肝檢測(cè)及診斷的主動(dòng)性差。另一方面，在一項(xiàng)對(duì)上海市多家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，關(guān)于丙肝知曉率，低等級(jí)醫(yī)院及受教育程度低的醫(yī)護(hù)人員對(duì)丙肝防治知識(shí)的知曉率較低[7]。鑒于當(dāng)前較低的丙肝核心知識(shí)的認(rèn)知水平，急需重視對(duì)病毒性丙肝的宣傳科普，減少社會(huì)歧視，重視流動(dòng)務(wù)工人員的健康生活方式的教育，通過(guò)增加丙肝的疾病宣教活動(dòng)。

2.2發(fā)展早期檢驗(yàn)手段

丙肝只能通過(guò)以治療代替防治。因此早期檢測(cè)手段應(yīng)該得到大力發(fā)展，更應(yīng)擴(kuò)大篩查的范圍。目前大多數(shù)醫(yī)院對(duì)手術(shù)、血液透析和住院患者進(jìn)行乙肝篩查的時(shí)候，檢測(cè)指標(biāo)全面準(zhǔn)備，漏診概率極低[8]。但目前絕大多數(shù)醫(yī)院對(duì)丙肝的常規(guī)篩查項(xiàng)目?jī)H為丙肝抗體。若能像乙肝一樣加強(qiáng)多指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)手術(shù)、血液透析和普通住院患者等進(jìn)行HCV抗體和丙肝-RNA聯(lián)合檢測(cè)，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)管理預(yù)防院內(nèi)感染，不僅有利于減少“丙肝門(mén)”事件的發(fā)生，更有利于提高丙肝患者的治愈機(jī)會(huì)及治愈率，減少醫(yī)患糾紛。

2.3提升高危人群的檢查率，加強(qiáng)丙肝病毒患者透析治療管理

透析病人在透析治療之前，需進(jìn)行檢測(cè)丙肝病毒的感染狀況，檢測(cè)血清HCV-抗體以及 HCV-RNA。 對(duì)于已感染的HCV病毒的患者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)，分析感染是否與本次就診有關(guān);對(duì)于此類(lèi)患者的管理應(yīng)遵循我國(guó)《血液凈化操作規(guī)程》，嚴(yán)格執(zhí)行將丙肝感染患者進(jìn)行分區(qū)分機(jī)的透析治療，且非感染患者不能使用感染區(qū)的透析機(jī)進(jìn)行治療。感染患者所需治療設(shè)備用品應(yīng)專(zhuān)門(mén)配備。嚴(yán)重執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好職業(yè)防護(hù)，避免醫(yī)務(wù)人員在工作期間獲得感染[9]。

2.4早治療預(yù)后效果更好

丙肝病毒感染，屬于嚴(yán)重的慢性疾病，越早確診接受治療，疾病預(yù)后愈好，患者早獲益。研究顯示，未來(lái)20年內(nèi)與HCV感染相關(guān)的死亡率（肝衰竭和HCC導(dǎo)致的死亡）將繼續(xù)增加，對(duì)患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題[10]。丙肝慢性率早期發(fā)現(xiàn)和及早治療也是有效預(yù)防肝硬化、肝癌前期病變的是重要一環(huán)。

2.5增強(qiáng)傳染源控制和報(bào)告

傳染病診斷確定（或疑似診斷）后，應(yīng)迅速向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)（站）作傳染病報(bào)告，這也是第二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容。對(duì)于丙肝，也應(yīng)嚴(yán)格遵守傳染病報(bào)告的工作要求，不能虛報(bào)或瞞報(bào)，避免因?yàn)檠訄?bào)或瞞報(bào)所造成的負(fù)面社會(huì)影響，和輿論危機(jī)。及早的治療有助于病毒感染者的隔離和控制離，防治或者減少周?chē)耸芨腥镜目赡苄浴?/p>

3三級(jí)預(yù)防

三級(jí)預(yù)防第三級(jí)預(yù)防（tertiary prevention）即臨床預(yù)防。在疾病的臨床期， 通過(guò)治療和康復(fù)，減輕病情、，恢復(fù)有效功能，防止并發(fā)癥、致殘、死亡， 延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量。

慢性丙肝的傳統(tǒng)的治療方式是長(zhǎng)效干擾素（PEG-IFN）α聯(lián)合利巴韋林（PR方案），持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答可達(dá)50%～60%[11]，但不良反應(yīng)較多。直接抗病毒小分子藥物（DAAs）的出現(xiàn)，對(duì)丙肝流行病學(xué)產(chǎn)生了逆轉(zhuǎn)式的作用。DAAs明顯提高了HCV感染初治患者的臨床療效，部分藥物組合對(duì)丙肝基因1b型患者的治愈率可達(dá)100%;DAAs也適用于PR方案難治患者，可為方案治療失敗的患者提供有效的治療[12]。我國(guó)2019年醫(yī)保談判藥品將WHO基藥目錄中所推薦的部分泛基因型DAA藥物納入談判藥品目錄，提高了丙肝治療新藥的可及性。而2019年5月在中國(guó)上市的丙肝泛基因療法格卡瑞韋/哌侖他韋方案（GP方案）則因上市時(shí)間較晚而無(wú)緣2019年醫(yī)保談判[13]。至此，中國(guó)丙肝患者迎來(lái)了前所未有的保障政策，這將為我國(guó)實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出到2030年消除病毒性肝炎的目標(biāo)，提供強(qiáng)有力的臨床治療手段和保障。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院要建立丙肝病毒感染報(bào)告機(jī)制，科室以及有關(guān)的職能機(jī)構(gòu)需要定期統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果。

4討論與建議

運(yùn)用三級(jí)預(yù)防的策略防治丙肝感染，一方面能提高患者生命治療，延緩不治療后的肝臟損傷;另一方面，預(yù)防丙肝可以避免丙肝傳播，消耗社會(huì)和醫(yī)療資源，避免潛在公共危機(jī)，增加社會(huì)穩(wěn)定因素。建議通過(guò)臨床專(zhuān)家呼吁，提高全社會(huì)對(duì)丙肝的認(rèn)識(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)丙肝病人進(jìn)行丙肝抗體和丙肝-RNA進(jìn)行篩查，擴(kuò)大重點(diǎn)人群和易感人群的篩查范圍，以排除潛在的公共衛(wèi)生危機(jī)。

研究機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)，應(yīng)增加對(duì)于丙肝治療藥物的研發(fā)和創(chuàng)新。國(guó)家需加強(qiáng)對(duì)丙肝患者的關(guān)注，提高全社會(huì)對(duì)丙肝的認(rèn)識(shí)， 使民眾了解丙肝是可治愈的減少社會(huì)歧視。繼續(xù)完善丙肝治療的醫(yī)療保障補(bǔ)償，希望中國(guó)與WHO基本藥物清單推薦保持一致，使丙肝患者獲得更全面保障和臨床獲得多選擇，未能滿足的臨床需求得到滿足，DAAs新藥可及。

積極落實(shí)和推行《中國(guó)病毒性肝炎防治規(guī)劃（2017-2020）》，完成規(guī)劃所提出的目標(biāo)。2020年全國(guó)總體實(shí)現(xiàn)血站丙肝病毒HCV檢測(cè)率達(dá)到100%[14]，將丙肝納入體檢范圍。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽(yáng)性者，要提供必要的確診及抗病毒治療等有關(guān)服務(wù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 預(yù)防醫(yī)學(xué)導(dǎo)論[M]. 人民衛(wèi)生出版社 ， 鄒飛、凌文華主編 2010.：5-10

[2] WHO. Global hepatitis report 2017[R]. WHO， 2017.

[3] 丙型肝炎防治指南（2019年版）[J/OL].臨床肝膽病雜志：1-17.

[4] 賈繼東，魏來(lái)，莊輝.中國(guó)肝臟病學(xué)現(xiàn)狀及發(fā)展方向[J].中國(guó)病毒病雜志，2011，1（01）：1-4.

[5] 黃建文，董志鑫，王曉.獻(xiàn)血員采血前后抗-HCV檢出率的調(diào)查[J].吉林醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），1996（04）：68-69.

[6] 陳國(guó)翠，陳偉紅，卓菲，郭志偉，吳凱.深圳市外來(lái)務(wù)工人群丙肝流行和健康教育需求評(píng)估[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，43（09）：1634-1636+1640

[7] 熊向群.醫(yī)院感染控制中三級(jí)預(yù)防策略的應(yīng)用分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（28）：260-261.

[8] 李英鋒. 醫(yī)院管理的每個(gè)漏洞都是“感染源”[N]. 湘聲報(bào)，2019-05-31（A03）.

[9] 熊向群.醫(yī)院感染控制中三級(jí)預(yù)防策略的應(yīng)用分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（28）：260-261.

[10] 王曉東. 經(jīng)peg-干擾素聯(lián)合利巴韋林治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的慢性丙肝患者十年隨訪結(jié)果及其預(yù)測(cè)因素分析[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2017.

[11] 丙型肝炎防治指南（2015年版）[J].中國(guó)肝臟病雜志（電子版），2015，7（03）：19-35.

[12] 常峰，段承阿鑫，金琇澤，司徒冰，路云.我國(guó)丙型肝炎治療現(xiàn)狀與相關(guān)醫(yī)療保障補(bǔ)償機(jī)制分析及建議[J].中國(guó)藥房，2018，29（02）：151-155.

[13] 邸寧，藥價(jià)大降丙肝系統(tǒng)性防控才剛開(kāi)頭，雪球網(wǎng)，https：//xueqiu.com/5910030104/136977420

[14] 中國(guó)病毒性肝炎防治規(guī)劃（2017-2020年）[J].中國(guó)病毒病雜志，2018，8（01）：1-5.

作者簡(jiǎn)介：曹爽（1984—），女，漢族，北京，在職研究生，中國(guó)人民大學(xué)，公共衛(wèi)生和衛(wèi)生事業(yè)管理。