劉 華，孫 佳，趙 霞，白領(lǐng)娣

0引言

特發(fā)性黃斑裂孔是眼科常見的眼底疾病之一，特指發(fā)病原因尚不明確的黃斑中央全層神經(jīng)上皮缺失引起的黃斑裂孔，好發(fā)于50歲以上的中老年女性人群[1-2]。研究認(rèn)為，特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生與脈絡(luò)膜缺血和性激素密切相關(guān)[3-5]。由于特發(fā)性黃斑裂孔多發(fā)于老年人群，在進(jìn)行眼底檢查時(shí)可觀察到不同程度的晶狀體混濁或核硬化，此外患者的視力也會(huì)明顯降低。臨床上應(yīng)用熒光素眼底血管造影檢查、光學(xué)相干斷層掃描檢查和功能檢查等多種方法對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔進(jìn)行檢查鑒別，其中光學(xué)相干斷層掃描檢查是目前黃斑裂孔診斷和鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)，具有更加客觀、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)[6-7]。由于特發(fā)性黃斑裂孔對(duì)視力損害嚴(yán)重，臨床上多主張應(yīng)用手術(shù)對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔進(jìn)行及早的干預(yù)治療。玻璃體切割術(shù)是治療特發(fā)性黃斑裂孔的主要手段，其目的在于早期解除玻璃體牽引作用，防止黃斑裂孔進(jìn)一步擴(kuò)大；同時(shí)促進(jìn)黃斑裂孔部位結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)[8-9]。但有研究表明[10]，應(yīng)用玻璃體切割術(shù)后患眼的黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度變薄，這可能與手術(shù)過程中的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜損傷相關(guān)。為此，本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，對(duì)在本院眼科接受治療的85例單眼特發(fā)性黃斑裂孔患者行23G玻璃體切除術(shù)，觀察患眼術(shù)后的結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)情況，并分析原因，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象將2016-06/2017-12在我院進(jìn)行擇期手術(shù)的85例85眼單眼特發(fā)性黃斑裂孔患者納入研究。其中男37例，女48例，年齡44～78(平均64.7±10.1)歲；病程1～24(平均7.21±4.03)mo。根據(jù)OCT診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，本研究患者中2期22眼，3期46眼，4期17眼。本研究排除合并有視網(wǎng)膜靜脈阻塞和外傷導(dǎo)致的黃斑裂孔、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼、白內(nèi)障和其他相關(guān)眼部疾病者。所有患者對(duì)本研究知情同意，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均接受23G玻璃體切割術(shù)，手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。經(jīng)睫狀體平坦部進(jìn)行三通道23G玻璃體切割，切除中軸部玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，內(nèi)界膜撕除過程中無染色。經(jīng)視盤進(jìn)行完全玻璃體后脫離，徹底切除玻璃體和周圍皮質(zhì)；應(yīng)用氣-液交換將玻璃體內(nèi)的灌注液吸除后再注入眼內(nèi)黏彈劑保護(hù)裂孔。術(shù)后患者采用俯臥位體位休息。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1最佳矯正視力應(yīng)用國際視力表對(duì)術(shù)后1、3、6mo的最佳矯正視力進(jìn)行測(cè)定，并換算成最小分辨角對(duì)數(shù)視力(LogMAR)。

1.2.2.2黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描儀對(duì)術(shù)后1、3、6mo眼底黃斑區(qū)中央凹視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行測(cè)定，并將其與對(duì)側(cè)眼相對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的黃斑中央凹厚度進(jìn)行比較。

1.2.3黃斑結(jié)構(gòu)觀察應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描儀觀察手術(shù)前后黃斑結(jié)構(gòu)和黃斑裂孔指數(shù)的變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)的黃斑區(qū)中央凹視網(wǎng)膜厚度應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，兩兩比較應(yīng)用LSD-t檢驗(yàn);應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后黃斑裂孔指數(shù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度變化。

2結(jié)果

2.1黃斑結(jié)構(gòu)觀察術(shù)后所有研究對(duì)象經(jīng)術(shù)后檢查顯示，所有患者獲得良好的黃斑裂孔閉合。黃斑裂孔指數(shù)明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.93±0.21vs0.73±0.11，P<0.05)。

2.2術(shù)后1、3、6mo最佳矯正視力變化術(shù)前患者平均最佳矯正視力為0.45±0.11，術(shù)后1、3、6mo的最佳矯正視力分別為0.30±0.13、0.12±0.34、0.09±0.03，術(shù)后患者的平均最佳矯正視力均得到改善，以術(shù)后3、6mo視力改善尤為顯著。方差分析結(jié)果顯示，各時(shí)間點(diǎn)患者的平均最佳矯正視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(F=9.217，P=0.017)；兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)后3、6mo時(shí)患者的平均最佳矯正視力顯著高于術(shù)前和術(shù)后1mo，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.388、7.033、8.192、8.012，P=0.043、0.039、0.028、0.021)；術(shù)后6mo的平均最佳矯正視力顯著高于術(shù)后3mo，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.983，P=0.037)。

2.3術(shù)后1、3、6mo黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度變化術(shù)前術(shù)眼黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度為250.36±69.24μm，術(shù)后1、3、6mo時(shí)術(shù)眼黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度分別為275.43±78.15、219.67±73.29、220.18±69.84μm；對(duì)側(cè)眼的黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度為260.58±32.18μm。方差分析結(jié)果顯示，術(shù)眼各時(shí)間點(diǎn)黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1mo黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度顯著高于術(shù)前和術(shù)后3、6mo，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6mo的黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后3mo與術(shù)后6mo的黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖1)。

3討論

黃斑裂孔是常見的黃斑疾病，主要臨床表現(xiàn)為中央視力下降、視物模糊及變形等；患者病理解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可見有黃斑區(qū)域的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層局限性全層缺損，可根據(jù)病因?qū)⑵浞譃槔^發(fā)性黃斑裂孔和特發(fā)性黃斑裂孔。不同于繼發(fā)性黃斑裂孔，特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生不因外傷、其他黃斑疾病、高度近視等而發(fā)生，而是多在正常眼黃斑中央凹區(qū)的全層視網(wǎng)膜區(qū)域發(fā)生裂孔，無明確病因[1-2]。目前普遍認(rèn)為其發(fā)生主要是玻璃體牽拉所致，也有研究表明，脈絡(luò)膜缺血狀態(tài)[12-13]和性激素水平等對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生有重要影響。在治療方面，手術(shù)是治療特發(fā)性黃斑裂孔的重要手段，數(shù)據(jù)研究顯示，對(duì)于因疾病導(dǎo)致的視力在0.3以下的患者進(jìn)行手術(shù)后，其具有較高的黃斑裂孔愈合率，且愈合時(shí)間快，具有較好的效果[14]。在手術(shù)選擇時(shí)，玻璃體切割術(shù)是一種重要且有效的選擇。玻璃體切割術(shù)在黃斑裂孔的治療中有較好的應(yīng)用，且受到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的認(rèn)可，對(duì)進(jìn)一步提高特發(fā)性黃斑裂孔患者在術(shù)后黃斑裂孔的閉合率和視力恢復(fù)方面有重要應(yīng)用價(jià)值，一般在80%以上，甚至可達(dá)100%。同時(shí)，隨著玻璃體切割手術(shù)的不斷發(fā)展，23G、25G、27G等微創(chuàng)手術(shù)更受到臨床醫(yī)師的青睞。在玻璃體手術(shù)中，還會(huì)應(yīng)用一些玻璃體腔填充物，以抵消玻璃體牽引作用，促進(jìn)孔周內(nèi)界膜的回收、修復(fù)，促進(jìn)黃斑裂孔的愈合。光學(xué)相干斷層掃描成像是臨床檢查特發(fā)性黃斑裂孔的金標(biāo)準(zhǔn)，具有非入侵性、分辨率高和便捷性高等應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。研究認(rèn)為[15-16]，光學(xué)相干斷層掃描可直接對(duì)黃斑裂孔的基底直徑、最窄直徑和裂孔邊緣高度進(jìn)行測(cè)定，以輔助評(píng)價(jià)患者黃斑裂孔的閉合情況和術(shù)后視力恢復(fù)情況。雖然，關(guān)于特發(fā)性黃斑裂孔的診斷、檢查、治療有較為豐富的研究和理論支持，但具體在臨床上少見有全面的報(bào)道。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，將23G玻璃體切割術(shù)應(yīng)用于特發(fā)性黃斑裂孔的治療，并應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)進(jìn)行檢查，觀察術(shù)后患眼黃斑區(qū)裂孔閉合情況以反映黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)情況，觀察術(shù)后視力和黃斑區(qū)中央凹視網(wǎng)膜厚度以評(píng)價(jià)黃斑功能恢復(fù)狀態(tài)。

在本研究中，患眼在經(jīng)手術(shù)治療后所有患者獲得良好的黃斑裂孔閉合。黃斑裂孔指數(shù)明顯高于術(shù)前(P<0.05)。黃斑裂孔閉合與術(shù)前黃斑裂孔的大小、形態(tài)及形成時(shí)間的長(zhǎng)短等密切相關(guān)[17]。研究結(jié)果提示，23G玻璃體手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔，患者的黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)得到明顯恢復(fù)。本研究中，術(shù)后1mo黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度顯著高于術(shù)前和術(shù)后3、6mo(P<0.05)；術(shù)后3、6mo的黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度顯著低于術(shù)前(P<0.05)；但術(shù)后3mo與術(shù)后6mo的黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度比較并無明顯差異(P>0.05)，這提示術(shù)后1mo患眼的黃斑區(qū)中央凹視網(wǎng)膜厚度有一過性的增厚現(xiàn)象，隨著時(shí)間的推移，其厚度變薄，這可能與手術(shù)中黃斑區(qū)脈絡(luò)膜的損傷有關(guān)。在本研究中，術(shù)后3、6mo時(shí)患者的平均最佳矯正視力顯著高于術(shù)前和術(shù)后1mo，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6mo的平均最佳矯正視力顯著高于術(shù)后3mo，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，經(jīng)23G玻璃體手術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔，患者的黃斑功能得到明顯恢復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用23G玻璃體切除術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔具有較高的裂孔成功閉合率，患者的視力也得到明顯恢復(fù)。