賀興軍，周 明，祁樂中，景遐勇，曹 樸

(1.揚州大學附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 揚州 225003;2.南京市第二醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210000)

腎癌是臨床上較為常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，局限性腎癌是美國癌癥聯(lián)合委員會分期中劃分為T1～T2N0M0的早期腎癌[1-3]，隨著影像檢查技術的進步及人們對體檢的重視，其檢出率日益增加。根治性腎切除術是治療腎癌的首選方法。多數(shù)學者認為，局限性腎癌可采用開放保留腎單位的手術或腹腔鏡下保留腎單位手術治療，手術方法和理念正日趨成熟[4]。目前，關于腹腔鏡下保留腎單位手術治療老年局限性腎癌的報道較少，關于其療效及安全性尚未達到統(tǒng)一的共識?；诖耍狙芯坎捎酶骨荤R下保留腎單位手術治療老年局限性腎癌患者，以進一步觀察其療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年1月?lián)P州大學附屬醫(yī)院和南京市第二醫(yī)院收治的64例老年局限性腎癌患者作為研究對象，病例入選標準：患者均符合局限性腎癌的診斷標準[5]；無嚴重臟器功能衰竭者；無凝血功能障礙者；簽署手術治療知情同意書；未合并其他惡性腫瘤者。排除標準：臨床資料不完整或失訪者；合并嚴重臟器功能障礙者。將患者分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組：男21例，女11例；年齡60～78(65.8±5.7)歲；左側腎癌17例，右側腎癌15例；發(fā)病部位：腎上極11例，腎中極6例，腎下極15例；病灶直徑12～38(26.8±3.1)mm。對照組：男20例，女12例；年齡61～79(65.6±5.6)歲；左側腎癌16例，右側腎癌16例；發(fā)病部位：腎上極12例，腎中極7例，腎下極13例；病灶直徑10～37(26.7±4.6)mm。2組患者性別、年齡、患側、發(fā)病部位及病灶直徑等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者簽署知情同意書。

1.2手術方法對照組患者給予開放保留腎單位手術。在患者腰部11肋間做一切口，常規(guī)分離Gerota筋膜，切除腎動脈表面脂肪組織，尋及腎動脈，切除腫瘤表面脂肪組織，間斷阻斷腎動脈，以便減少周圍出血或組織腫脹，阻斷動脈前5 min經(jīng)外周靜脈注射甘露醇，若阻斷時間超過30 min，則應通過腎臟局部降溫以增加其缺血耐受。在假包膜外 5 mm 作環(huán)切，將腫瘤完整切除，腎上極及下極切緣距離腫瘤5 mm以上。將腎小血管采用3-0可吸收線縫扎，創(chuàng)面采用吸收性明膠海綿止血處理，2-0可吸收線縫扎腎實質，常規(guī)腹膜后放置引流管并記錄引流量。觀察組患者給予腹腔鏡下保留腎單位手術，具體操作步驟見文獻[6]。

1.3觀察指標(1)記錄2組患者手術時間、手術出血量、術后引流量、住院時間；(2)并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)遠期療效：記錄2組患者術后3、5 a生存率及5 a復發(fā)率；(4)血肌酐水平：分別于術前、術后 1 d、術后3、6個月抽取患者靜脈血5 mL,采用干化學法檢測血肌酐水平。

2 結果

2.12組患者手術情況及住院時間比較結果見表1。觀察組患者手術時間、住院時間短于對照組，手術出血量、術后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。

表12組患者手術情況及住院時間比較

組別n手術時間/min手術出血量/mL術后引流量/mL住院時間/d對照組32102.3±22.5123.3±23.8126.1±15.412.6±3.5觀察組3282.5±14.6 57.4±12.657.3±7.29.2±2.6t5.91019.58432.3816.245P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.22組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對照組患者發(fā)生尿漏1例，肺炎2例，腎周血腫1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%(4/32)；觀察組患者發(fā)生肺炎2例，腎周血腫1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%(3/32)；2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.481，P>0.05)。

2.32組患者血肌酐水平比較結果見表2。術前觀察組和對照組患者血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組和對照組患者術后1 d及3、6個月血肌酐水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1 d和術后3、6個月觀察組患者血肌酐水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。

表22組患者血肌酐水平比較

組別n血肌酐/(μmol·L-1)術前術后1 d術后3個月術后6個月對照組3294.4±10.9123.4±18.5a120.5±17.9a117.9±16.8a觀察組3294.5±11.2108.3±13.1a105.3±13.6a103.8±11.3at0.0515.1145.4185.576P>0.05<0.05<0.05<0.05

注：與術前比較aP<0.05。

2.42組患者遠期療效比較觀察組患者術后3、5 a 生存率分別為93.8%(30/32)、90.6%(29/32)，對照組患者術后3、5 a生存率分別為90.6%(29/32)、87.5%(28/32)；觀察組和對照組患者術后5 a復發(fā)率分別為3.1%(1/32)、6.2%(2/32)；2組患者術后3、5 a生存率及5 a復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.312、0.440、0.503，P>0.05)。

3 討論

腎癌發(fā)病率較高，約占全部惡性腫瘤的3%，嚴重影響人們的生存質量及生命安全。隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的進步及人們健康意識的提高，更多的局限性腎癌被檢出，老年人群的發(fā)病率也較高。以往常采用根治性腎切除術治療局限性腎癌患者，但其創(chuàng)傷大、恢復慢[7]，尤其是老年人臟器功能差，免疫功能低，恢復更慢。因此，選擇微創(chuàng)、安全、有效的手術方法對患者預后具有重要臨床意義。有學者提出可采用保留腎單位手術治療局限性腎癌[8-9]，保留腎單位手術的可行性已經(jīng)得到證實。隨著微創(chuàng)手術技術的不斷進步及人們對美容效果的不斷追求，腹腔鏡下保留腎單位手術目前正被老年局限性腎癌患者所接受，被認為是治療局限性腎癌的首選方式[10]。

本研究探討腹腔鏡下保留腎單位手術治療老年局限性腎癌患者的療效和安全性，結果顯示，觀察組患者手術時間、手術出血量、住院時間、術后引流量均顯著低于對照組；術后1 d及術后3、6個月觀察組患者血肌酐水平也低于對照組；但2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及3、5 a生存率、5 a復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義。因此，腹腔鏡下保留腎單位手術治療老年局限性腎癌效果佳，其恢復快，并發(fā)癥少，對腎功能的影響也較小。這一結果與國內相關研究一致[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下保留腎單位手術患者的3、5 a生存率均較高，且5 a復發(fā)率較低，這與嚴格選擇手術適應證密切相關,本研究中局限性腎癌患者病灶直徑均<40 mm。傳統(tǒng)理念認為，局限性腎癌病灶直徑>40 mm采用保留腎單位手術效果常較差[14-16]，局部易復發(fā)。而有學者認為，保留腎單位手術對病灶直徑的適應證也在增大，有研究結果顯示，臨床分期T1a期(腫瘤直徑≤4 cm)、腫瘤位于腎臟周邊、單發(fā)的無癥狀腎癌及臨床分期T1b期(腫瘤最大直徑4～7 cm)腎癌均可選擇保留腎單位手術[17-18]。本研究也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下保留腎單位手術可最大限度地保留腎功能，而且創(chuàng)傷性也較小，患者恢復較快，并發(fā)癥少。

綜上所述，腹腔鏡下手術治療老年局限性腎癌效果佳，術后并發(fā)癥少，對腎功能的影響較小，遠期生存率較高。