李 曉，馬 蕓，張曉菊，馬利軍，張茜茜，潘金兵

(河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

氣管良性狹窄多繼發(fā)于氣管插管或氣管切開后和外傷，對(duì)于部分良性氣管狹窄患者，短期置入硅酮支架及T型管是一種有效的治療辦法[1-3]，在國(guó)外該方法是比較成熟的技術(shù)，隨著硅酮支架引進(jìn)入國(guó)內(nèi)，越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。但置入硅酮支架技術(shù)要求高，難度較大，在基層醫(yī)院難以開展，作者于2015年9月至2016年10月采用氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡鞘管置入氣管硅酮支架及T型管共10例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇河南省人民醫(yī)院2015年9月至2016年10月收治的10例氣管狹窄患者為研究對(duì)象，其中男7例，女3例；年齡32～68歲，中位年齡45.6歲，均為良性氣管狹窄患者，曾接受反復(fù)冷凍治療及高壓球囊擴(kuò)張等內(nèi)鏡下介入治療，但氣管仍反復(fù)狹窄，影響生活質(zhì)量。1例為氣管內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致氣管狹窄，其余9例均為外傷或手術(shù)時(shí)氣管插管后引起氣管狹窄，其中1例狹窄處上段氣管壁有軟化。根據(jù)狹窄處橫斷面積占正常氣管橫斷面積的比例判定狹窄程度[4]，其中狹窄程度為20%者1例，70%者3例，80%者4例，90%者2例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)胸部CT檢查結(jié)果結(jié)合支氣管鏡檢查明確氣管狹窄部位、狹窄程度及長(zhǎng)度，個(gè)體化選擇硅酮?dú)夤苤Ъ芗癟型管的規(guī)格?；颊呓o予卡氏(Kamofskyi，KPS)評(píng)分[5]評(píng)估一般狀況，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、傳染病學(xué)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶碾妶D等檢查；排除相關(guān)禁忌證，術(shù)前簽署知情同意書。

1.3主要儀器硬質(zhì)支氣管鏡鞘管為德國(guó)STORZ公司生產(chǎn)(簡(jiǎn)稱鞘管)，電子支氣管鏡為Olympus BF-1T40型和Olympus BF-260型。本組共置入硅酮支架(Dumon硅酮支架，法國(guó))6枚，其中直形(TD) 3枚(直徑16 mm 2枚，直徑18 mm 1枚)，沙漏形(ST)3枚(直徑16 mm 2枚、14 mm 1枚)，適用于支架直徑為14～20 mm的推送裝置；T型管4枚(蒙哥馬利安全T型硅酮管，美國(guó)波士頓)，外徑均為 15 mm。

1.4操作方法患者取平臥位，肩部墊高，頸部呈過伸位；全身靜脈麻醉后，按王氏軟鏡引導(dǎo)插入法[6]將硬質(zhì)氣管鏡鞘管插至氣管腔內(nèi)：即經(jīng)硬鏡后孔插入可彎曲電子支氣管鏡(軟鏡)，右手握緊鞘管的操作部，虎口部位托住軟鏡(軟鏡的插入部稍短于鞘管的插入部)，在電子支氣管鏡引導(dǎo)下，經(jīng)口將鞘管插至氣管內(nèi)，通過鞘管的側(cè)孔連接麻醉機(jī)或高頻噴射通氣，維持通氣及血氧含量。應(yīng)用電刀、冷凍或高壓球囊擴(kuò)張預(yù)先處理氣管上段狹窄部分，硅酮支架置入過程：采用軟鏡引導(dǎo)硬鏡通過狹窄段來(lái)確定支架位置、支架的直徑和長(zhǎng)度，硬鏡前端置于預(yù)放位置的下緣。硅酮支架放置于推送裝置中后，將推送裝置推送入鞘管內(nèi)，推出支架，即刻軟鏡觀察，通過鞘管送入硬鏡鉗調(diào)整支架至合適位置；如支架不能完全展開，送入硬鏡鉗給予擴(kuò)張，或向支架內(nèi)送入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，直至支架完全展開。

T型管置入過程：測(cè)量氣管切開上緣至氣管狹窄上緣的長(zhǎng)度(至少距離聲門5 mm)，預(yù)先裁剪T型管上肢，裁剪后切緣處給予打磨。操作時(shí)拔出原氣管切開套管，插入硬質(zhì)氣管鏡鞘管至氣管切開口上部，在氣管鏡監(jiān)視下，經(jīng)原氣管切開口置入T型管，先將下肢由彎鉗送入氣管切開口遠(yuǎn)端氣管內(nèi)，固定體外支，彎鉗同樣操作將支架上肢送至氣管內(nèi)，氣管鏡下觀察支架展開情況，如不能完全膨脹，經(jīng)硬鏡通道調(diào)整，必要時(shí)將高壓球囊送入支架內(nèi)給予擴(kuò)張。置入T型管者盡量避免打開體外支開口，以防止氣管過于干燥而形成痰痂。

支架直徑的選擇：預(yù)測(cè)氣管直徑=(氣管正常部分橫徑+前后徑)/2，支架直徑=預(yù)測(cè)氣管直徑×90%[3]。

1.5術(shù)后觀察及并發(fā)癥處理術(shù)后查X線胸片觀察有無(wú)氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥，并于術(shù)后60 d內(nèi)行氣管鏡動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)支架位置及管腔內(nèi)分泌物、肉芽組織生長(zhǎng)等情況；術(shù)前和術(shù)后30 d行血?dú)夥治觯⒉捎肒PS評(píng)分對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。觀察期間，若發(fā)生咳嗽加重、胸悶或急性呼吸困難，盡快行氣管鏡檢查觀察支架位置，清理分泌物，必要時(shí)給予電刀燒灼肉芽組織，然后用冷凍儀進(jìn)行凍取和凍融治療。

2 結(jié)果

2.1臨床療效10例患者中，6例患者采用專用推送裝置置入硅酮支架；4例患者經(jīng)氣管切開口置入T型管。術(shù)后即可見狹窄部位明顯擴(kuò)張，呼吸困難癥狀明顯改善；術(shù)后7 d支氣管鏡下觀察支架位置良好，支架表面均有少量分泌物及壞死組織覆蓋，氣管內(nèi)肉芽組織增生不明顯(圖1)。10例患者術(shù)前及術(shù)后30 d氧分壓分別為(69.10±8.10)、(82.40±7.41)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，KPS評(píng)分分別為45.80±9.53和 73.3±8.34；術(shù)后 30 d 氧分壓和KPS評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.585、-15.476，P<0.05)。

A：支氣管鏡檢查；B～D：CT檢查。

圖1氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡鞘管放置支架后的影像學(xué)表現(xiàn)

Fig.1Imagingmanifestationsafterstentplacementviarigidendoscopicsheathunderendoscopicguidance

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況操作過程中所有患者僅有少

許出血，給予吸引，未給予其他止血措施。在隨訪過程中，2例患者出現(xiàn)支架氣管內(nèi)移位，其中1例術(shù)后45 d出現(xiàn)支架移位，重新調(diào)整后10 d再次移位，取出后建議其行T型管置入，患者拒絕，后反復(fù)給予冷凍、電刀及局部注入藥物(曲安奈德等)治療，目前仍反復(fù)治療中；1例由于氣管狹窄并局灶氣管軟化，置入硅酮支架后2周，其支架上緣可見壞死組織及肉芽組織形成，堵塞管腔約1/2，給予氣管鏡下清理后好轉(zhuǎn)，約30 d后支架上緣少許肉芽組織形成堵塞管腔約1/4，給予再次清理，但60 d后硅酮支架出現(xiàn)移位，予絲線行支架外固定后未再出現(xiàn)移位。1例T型管置入患者，T型管上肢形成少許肉芽組織，清理后2 d患者出現(xiàn)急性呼吸困難，氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)痰痂堵塞管腔，因床邊氣管鏡檢查無(wú)法即刻清理出痰痂，給予拔除T型管后置入氣管切開套管，3 d后重新置入T型管，同時(shí)給予霧化及管腔內(nèi)注入生理鹽水治療后未再堵塞，余患者支架管腔內(nèi)僅有稀薄清亮分泌物附著；見表1。

表1良性氣管狹窄患者并發(fā)癥發(fā)生情況

Tab.1Complicationsofpatientswithbenigntrachealstenosis

序號(hào)性別年齡/歲病因狹窄位置狹窄程度支架類型主要并發(fā)癥1男52氣管插管氣管上段70%沙漏形支架肉芽增生2女55氣管切開氣管上段80%沙漏形支架無(wú)3女26支氣管結(jié)核氣管中段70%直形支架排痰困難4男42氣管插管氣管上段80%T型管排痰困難、肉芽組織增生5女65類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,氣管切開并軟化氣管上段70%沙漏形支架支架移位、肉芽組織增生6男38氣管切開氣管上段90%T型管無(wú)7男49氣管插管氣管上段80%直形支架無(wú)8男40氣管插管氣管上段90%T型管無(wú)9男68氣管食管瘺氣管上段20%T型管無(wú)10男35氣管插管氣管上段80%直形支架支架移位

3 討論

外傷、氣管切開或持續(xù)性插管是引起氣管良性狹窄常見的原因，常見的癥狀是吸氣性呼吸困難，活動(dòng)耐力下降，常有吸氣相干啰音。結(jié)合病史和癥狀，通過氣管三維重建和(或)氣管鏡可準(zhǔn)確診斷。對(duì)于氣管良性狹窄，手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致部分病變不能完全切除，而不恰當(dāng)?shù)目p合容易出現(xiàn)氣管瘢痕增生而再次狹窄，狹窄長(zhǎng)度同樣影響手術(shù)的選擇。近年來(lái)，氣管鏡下介入治療技術(shù)發(fā)展迅速，有球囊擴(kuò)張、冷凍、激光、高頻電刀、氬氣刀及支架置入等治療手段的實(shí)施，多數(shù)患者癥狀可得到控制，但部分患者效果不理想，甚至狹窄加重；置入金屬支架能迅速緩解患者癥狀，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥如肉芽組織增生、支架移位、支架斷裂等的發(fā)生率較高，故對(duì)良性氣管狹窄患者置入金屬支架應(yīng)慎重[7]。相對(duì)金屬支架，醫(yī)用硅膠管材料的硅酮支架及T型管因組織相容性良好、可按需要裁剪、刺激肉芽組織少及取出簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。置入的適應(yīng)證包括：(1)長(zhǎng)期氣管插管造成喉氣管瘢痕增生狹窄；(2)喉及頸段氣管的良性腫瘤；(3)喉及頸段氣管外傷急救同時(shí)給予修復(fù)；(4)氣管切開拔管困難；(5)頸部喉氣管慢性瘢痕狹窄、閉合；(6)頸部外傷手術(shù)后遺癥等[8]。本研究中，10例患者均反復(fù)給予球囊擴(kuò)張、冷凍等內(nèi)鏡下治療，效果不佳，改用硅酮支架或T型管置入后患者癥狀均明顯改善，生活質(zhì)量較前提高。

硅酮支架的置入需經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡完成，對(duì)硬件和技巧要求較高；由于硬質(zhì)氣管鏡插入時(shí)刺激大，麻醉程度較深，同時(shí)肌肉松弛，無(wú)法保留自主呼吸，需有經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師及完善的管理措施，從而限制其臨床應(yīng)用。本研究中在患者全身麻醉狀態(tài)下，于氣管鏡引導(dǎo)下插入硬質(zhì)氣管鏡鞘管后成功放置氣管硅酮支架6例和T型管4例，整個(gè)過程安全順利，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，可見在氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡鞘管置入硅酮支架是可行的，而且省去了昂貴的硬質(zhì)氣管鏡的配備。

支架移位是硅酮支架的主要問題，多發(fā)生于支架置入30 d內(nèi)，與支架直徑及狹窄段位置有關(guān)[3]。本研究中有2例患者發(fā)生支架移位，分析原因可能與病變位置有關(guān)，雖然選擇沙漏狀支架，仍不能有效固定于氣管壁，尤其是氣管軟化患者；另外，考慮到若支架過大會(huì)導(dǎo)致其不能即刻自行展開而引起患者缺氧，故而選取的支架直徑偏小，當(dāng)管腔增大后，原支架不能固定于狹窄段上方，起不到支撐作用；雖然硅酮支架有外部釘狀突起起固定作用，但同時(shí)限制了其與氣管壁的貼合程度[9]。故術(shù)前應(yīng)充分了解氣管狹窄的范圍、長(zhǎng)度、程度，選擇合適管型避免支架出現(xiàn)移位。國(guó)外有報(bào)道采用絲線支架外固定方法或內(nèi)縫合固定避免支架出現(xiàn)移位，其效果及長(zhǎng)期并發(fā)癥有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)[10]。硅酮支架及T型管置入后另一常見的并發(fā)癥為分泌物(尤其是痰痂)堵塞管腔導(dǎo)致管腔狹窄，建議常規(guī)霧化治療，促進(jìn)痰液稀釋。本研究中1例T型管置入患者，T型管下肢內(nèi)出現(xiàn)痰痂完全堵塞管腔，原因可能是清理患者上肢上緣肉芽組織后，局部出血、水腫導(dǎo)致T型管上肢上緣狹窄；患者持續(xù)打開T型管體外支開口導(dǎo)致T型管內(nèi)分泌物干燥結(jié)痂，后進(jìn)一步清理T型管上肢上緣肉芽組織后，關(guān)閉T型管體外支開口，并給予霧化治療，間斷管腔內(nèi)注入生理鹽水后T型管未再出現(xiàn)堵塞。相比金屬支架，硅酮支架不會(huì)進(jìn)行性刺激肉芽組織增生，適合長(zhǎng)期放置[11]。多數(shù)患者僅在支架上下緣出現(xiàn)黏膜粗糙、顆粒樣改變，且30 d后肉芽增生無(wú)明顯加重[3，12]。本研究中T型管和硅酮支架置入后，部分患者出現(xiàn)肉芽增生，給予氣管鏡下介入處理后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，在氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡鞘管放置硅酮支架及T型管治療良性氣管狹窄，技術(shù)可行，操作安全，療效可靠，并發(fā)癥少，并可應(yīng)用于臨床基層醫(yī)院，值得推廣。