張萬程，王圣，孫俊杰，周勝凱，王悅，王順奎，程兆云

血液流動(dòng)的作用是運(yùn)送氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物等，其中氧輸送尤為重要。心臟手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，輸注紅細(xì)胞來提升氧氣運(yùn)輸載體—血紅蛋白（Hb），已成為心臟外科常用的治療手段。輸血可提高Hb、凝血功能、免疫力，但是隨之帶來的炎性反應(yīng)和重要臟器功能損傷不利于術(shù)后恢復(fù)[1-3]。了解圍術(shù)期紅細(xì)胞輸血（簡稱輸血）危險(xiǎn)因素，能更好地指導(dǎo)臨床用血，減少輸血量，改善預(yù)后。因此，本研究的目的是對接受非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）治療的1 257例冠心病患者進(jìn)行輸血的危險(xiǎn)因素分析。

1 資料與方法

研究對象：選取鄭州大學(xué)人民醫(yī)院于2013年2月至2017年10月期間錄入中國心臟外科注冊登記系統(tǒng)（CCSR）的1 257例單純OPCAB患者，其中男性878例，女性379例，年齡56～67歲。根據(jù)輸血情況分為輸血組603例，其中少量輸血（≤4 U）471例、大量輸血（＞4 U）132例，未輸血組654例。輸血定義：OPCAB術(shù)中或術(shù)后7～12天內(nèi)輸注紅細(xì)胞，輸血量定義：術(shù)中和術(shù)后7～12天內(nèi)輸注紅細(xì)胞總數(shù)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)、再次CABG或合并瓣膜置換等其他心臟手術(shù)。

紅細(xì)胞輸血標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中 Hb ≤ 6.0 g/dl；（2）術(shù)后Hb≤8.0 g/dl；(3)危重、高齡患者或懷疑或確定有活動(dòng)性出血時(shí)Hb≤9.0 g/dl。

手術(shù)方法：術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素，取平臥位，氣管插管，置入SwanGanz漂浮導(dǎo)管，常規(guī)消毒、鋪巾；胸骨正中切口開胸，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)獲取大隱靜脈備用。全身半量肝素化（1.5 mg/kg）后離斷左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，切開并懸吊心包，進(jìn)行心表冠狀動(dòng)脈探查；置心表固定器，顯露左前降支擬吻合處并切開，用7-0或8-0聚丙烯滑線以單純連續(xù)縫合法行左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支吻合，排氣后打結(jié)；以3-0聚丙烯滑線于主動(dòng)脈前壁相對無鈣化區(qū)做荷包，置主動(dòng)脈近端吻合裝置（eNclose），3.5/4.8 mm打孔器打孔，生理鹽水反復(fù)沖洗，6-0聚丙烯滑線以單純連續(xù)縫合法行大隱靜脈-升主動(dòng)脈近端吻合，充分排氣后打結(jié)；牽拉心包，依次顯露冠狀動(dòng)脈各個(gè)靶血管擬吻合處，置心表固定器，用7-0或8-0聚丙烯滑線以單純連續(xù)縫合法行序貫吻合、單獨(dú)旁路或復(fù)合橋，期間每做完一個(gè)吻合口后均予以充分排氣。若循環(huán)不穩(wěn)定，經(jīng)股動(dòng)脈置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。檢查吻合處無出血，循環(huán)穩(wěn)定后魚精蛋白中和肝素。徹底止血，置引流管，常規(guī)關(guān)胸。

觀察指標(biāo)：術(shù)前資料[包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、慢性阻塞病肺疾病、左心室射血分?jǐn)?shù)、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、血肌酐]和術(shù)中資料（包括圍術(shù)期輸血量、橋血管與主動(dòng)脈近端吻合方式）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若有頻數(shù)小于5，則采用Fisher精確概率法；二元Logistic回歸分析：以是否輸血或是否大量輸血作為因變量，選取單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異項(xiàng)，采用逐步回歸方法篩選自變量。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸血組與未輸血組基線資料及圍術(shù)期情況比較（表1）

表1 輸血組與未輸血組基線資料及圍術(shù)期情況比較[例(%)]

OPCAB患者中有47.97%（603/1 257）的患者輸血。輸血組與未輸血組的患者年齡、女性、BMI、吸煙史、慢性心力衰竭、術(shù)前靜脈應(yīng)用兒茶酚胺類藥物和硝酸酯類藥物差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 圍術(shù)期輸血的多因素 Logistic回歸分析（表2）

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的7個(gè)變量，加入性別矯正因子，多因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示：BMI（OR=0.902，95%CI：0.867～0.937，P＜0.001）、 女性（OR=1.562，95%CI：1.344～1.817，P＜0.001）、 年 齡（OR=1.025，95%CI：1.007～1.044，P=0.008）、術(shù)前靜脈應(yīng)用兒茶酚胺類藥物（OR=9.051，95%CI：1.037～78.979，P=0.046） 和 硝 酸 酯 類 藥 物（OR=1.359，95%CI：1.057～1.747， P=0.017）是輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 少量輸血者與大量輸血者相關(guān)因素比較（表3）

行OPCAB圍術(shù)期接受輸血的患者中，大量輸血比例為10.50%（132/1 257）。與少量輸血者相比，大量輸血者的年齡偏大、BMI偏低、術(shù)前靜脈應(yīng)用兒茶酚胺類藥物和硝酸酯類藥物比例偏高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 大量輸血的多因素 Logistic回歸分析（表4）

多因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示：BMI（OR=0.875，95%CI：0.819～0.935， P＜0.001）、 年 齡（OR=1.031，95% CI：1.005～1.059，P=0.021）、術(shù)前靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物（OR=1.771，95% CI：1.175～2.669，P=0.006）和兒茶酚胺類藥物（OR=11.381，95% CI：2.050～63.193，P=0.005）與大量輸血獨(dú)立相關(guān)。

表2 圍術(shù)期輸血的多因素 Logistic回歸分析

表3 少量輸血者與大量輸血者相關(guān)因素比較 [例(%)]

表4 大量輸血相關(guān)的多因素 Logistic回歸分析

3 討論

CABG圍術(shù)期輸血較為常見，輸血比例不盡相同[2，4]，隨著輸血管理愈加規(guī)范及輸血技術(shù)不斷提升，輸血相關(guān)傳染病已得到顯著控制，但是輸血帶來的其他問題仍然較多[1-2,5-8]。

Mariscalco等[5]研究發(fā)現(xiàn)，輸血是心臟術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷（包括腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作）獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Likosky等[6]研究指出，輸血是CABG術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素，且感染風(fēng)險(xiǎn)與輸血量正相關(guān)。吳慧等[2]研究亦表明，輸血增加CABG院內(nèi)不良事件及遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。原因可能是輸血后，異體白細(xì)胞抗體激發(fā)全身炎癥反應(yīng)，微血管血流阻塞，出現(xiàn)組織缺氧、細(xì)胞代謝及功能頓抑，嚴(yán)重可致多器官功能不全甚至死亡[1]。盡可能減少紅細(xì)胞輸血量，有利于CABG術(shù)后恢復(fù)[8]。

我院CABG選擇OPCAB方式偏多，考慮到體外循環(huán)對術(shù)后結(jié)果[9-11]及輸血量[3]的影響，僅對單一手術(shù)方式分析，減少了手術(shù)方式引起的偏倚。

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外對單純OPCAB輸血的危險(xiǎn)因素鮮有研究，研究對象包含CABG所有患者，未對單一手術(shù)方式的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，且研究結(jié)果差異較大[4，12-14]。原因可能是輸血標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、研究時(shí)間、手術(shù)方式的不同。有的研究僅發(fā)現(xiàn)女性是CABG輸血獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，有研究發(fā)現(xiàn)高齡、低BMI、無吸煙史、術(shù)前較低紅細(xì)胞壓積（HCT）是危險(xiǎn)因素[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)，除上述提到的因素，糖尿病史、病變冠狀動(dòng)脈數(shù)量、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)前服用氯吡格雷也是CABG輸血危險(xiǎn)因素[13]，還有研究并未發(fā)現(xiàn)女性是其危險(xiǎn)因素[14]。我們并未發(fā)現(xiàn)糖尿病史、吸煙史、冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量、術(shù)前服用氯吡格雷是OPCAB輸血危險(xiǎn)因素。

高齡、低BMI、低HCT患者圍術(shù)期輸血較多，原因可能是該類患者整體狀況較差，合并癥較多，重要器官功能較差，機(jī)體代償能力較弱，間接影響手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，致輸血量增多。我們研究亦表明，年齡偏大、BMI偏低患者較年齡偏小、BMI偏高患者，其輸血風(fēng)險(xiǎn)高，且年齡越大、BMI越低的患者，大量輸血的風(fēng)險(xiǎn)越高。

男性患者輸血偏少，具體原因不清楚，可能是女性冠心病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn)較男性高，尤其是圍絕經(jīng)期女性，術(shù)前合并心肌梗死、心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)升高[15-16]，間接增加手術(shù)難度及時(shí)間，致女性CABG輸血較男性增加。我們并未發(fā)現(xiàn)不同輸血量組其男性所占比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅表明男性患者輸血風(fēng)險(xiǎn)較女性低，但與大量輸血沒有相關(guān)性。我們未納入HCT、白蛋白等血液指標(biāo)，因?yàn)檠籂顟B(tài)調(diào)整至正常才行手術(shù)，納入該類指標(biāo)組間差異不大，增加結(jié)果偏倚。

有吸煙史的冠心病患者紅細(xì)胞輸血較少，可能是Hb與香煙中一氧化碳牢固結(jié)合，影響Hb與O2結(jié)合，刺激促紅細(xì)胞生產(chǎn)素分泌增多，其紅細(xì)胞數(shù)量較不吸煙者偏多[17-18]。但仍需更多試驗(yàn)證實(shí)。

我們研究的特有現(xiàn)象是：術(shù)前靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物或兒茶酚胺類藥物是OPCAB輸血的危險(xiǎn)因素，并且與大量輸血獨(dú)立相關(guān)。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外無相似報(bào)道。靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物一般應(yīng)用于心絞痛頻繁發(fā)作或急性心肌梗死，常提示患者冠狀動(dòng)脈病變較重，整體狀況較差；兒茶酚胺類藥物多應(yīng)用于急性心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。因此對于術(shù)前心功能較差的患者盡最大可能改善其心臟狀態(tài)，增加手術(shù)耐受力，可降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，并減少輸血量。

本研究存在一定局限性：屬于回顧性、單中心研究；統(tǒng)計(jì)過程難免出現(xiàn)偏倚；僅說明我院的研究結(jié)果；樣本數(shù)量偏少，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，我們研究結(jié)論是：年齡、女性、BMI、術(shù)前靜脈應(yīng)用硝酸脂類藥物（24 h內(nèi)）或兒茶酚胺類藥物（48 h內(nèi)）是OPCAB 輸血危險(xiǎn)因素；除女性因素，其余均與大量輸血相關(guān)。了解輸血危險(xiǎn)因素，積極干預(yù)，可改善患者預(yù)后。