王慧 △

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 上海 200032;2山東省臨沂市人民醫(yī)院麻醉科 臨沂 276003)

隨著科學(xué)的進步與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,微創(chuàng)心臟手術(shù)應(yīng)運而生。常規(guī)心臟手術(shù)通常通過升主動脈、上腔靜脈與下腔靜脈插管建立體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB),而微創(chuàng)心臟手術(shù)為使手術(shù)切口縮小、使手術(shù)視野清晰,通常采用外周血管插管的方式建立CPB。

經(jīng)皮上腔靜脈插管是常用的外周CPB插管方法,但由于患者體位、深靜脈解剖變異、術(shù)者操作技術(shù)等問題,穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率與失敗率較高。近年來,由于床旁超聲技術(shù)的應(yīng)用與推廣,普通深靜脈置管的穿刺并發(fā)癥顯著減少,穿刺成功率明顯提高[1-2]。我們將超聲技術(shù)引入經(jīng)皮上腔靜脈置管中,并將其與傳統(tǒng)體表標志法進行比較,為臨床選擇提供參考。

病例資料本研究獲復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(批準號:B2016-022R)。本研究回顧性分析我院從2010年5月至2017年7月所有擬經(jīng)皮上腔靜脈置管行外周CPB者,共計337例。其中,36例患者根據(jù)體表標志穿刺置管,301例患者采用B超引導(dǎo)穿刺置管。按照是否使用B超分為體表標志組(C組,n=36)和超聲組(B組,n=301)。

患者麻醉誘導(dǎo)后,根據(jù)手術(shù)需要放置體位,通常為右側(cè)抬高30°臥位,不去枕,頭左偏。C組患者消毒后,根據(jù)頸靜脈穿刺體表標志,由中路穿刺成功后放置導(dǎo)引鋼絲約15 cm,用于引導(dǎo)上腔靜脈置管,當(dāng)發(fā)生穿刺困難時在超聲引導(dǎo)下進行穿刺。B組患者均在消毒前采用B超檢查定位右頸內(nèi)靜脈,標記血管走行方向(圖1)。消毒鋪巾后,采用平面外技術(shù),延血管走行方向,B超引導(dǎo)下于右頸內(nèi)靜脈正中進針(圖2)。穿刺成功后,置入導(dǎo)引鋼絲。兩組患者沿導(dǎo)引鋼絲充分破皮后,使用蚊彎鉗擴張皮下組織,再使用上腔靜脈導(dǎo)管管芯進一步擴張至頸內(nèi)靜脈。將16F上腔靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲置入頸內(nèi)靜脈,拔出管芯與導(dǎo)引鋼絲,并夾閉上腔靜脈導(dǎo)管。經(jīng)食道超聲心動圖確定上腔靜脈導(dǎo)管位置無誤后,在穿刺點周圍縫合荷包,固定導(dǎo)管。CPB結(jié)束后,壓迫穿刺點頸內(nèi)靜脈,拔除上腔靜脈導(dǎo)管,拉緊荷包線后打結(jié),并壓迫至注射魚精蛋白后至少30 min,直至無滲血。

圖1 B超定位右頸內(nèi)靜脈以標記血管走行方向Fig 1 The right internal jugular vein was localized by B-mode ultrasound to mark the direction

圖2采用平面外技術(shù)延血管走行方向
于右頸內(nèi)靜脈正中進針(箭頭)
Fig2Punctureinthemiddleoftherightinternaljugularvein(arrow)byusingout-of-planetechniqueandfollowingthedirectionofvessel

兩組患者一般情況與手術(shù)基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。所有患者均無上腔靜脈綜合征,無上腔靜脈血栓,無頸部嚴重畸形或外傷。

ItemGroup C (n=36)Group B(n=301)PAge (y)a36±1641±100.178Sex (M/F)b11/2596/1970.789Body mass index (kg/m2)a21.3±4.222.8±3.10.585Time of operation (min)a201±136225±1230.376CPB time (min)a74±4683±690.743

attest of independent sample;bChi-square test of 4-fold table.

C組發(fā)生穿刺困難6例,采用B超引導(dǎo)后穿刺置管成功5例,失敗1例,穿刺置管成功率為97.2%(35/36);B組中5例患者因誘導(dǎo)后B超檢查右頸內(nèi)靜脈閉塞或放置頭低腳高位及補液擴容后,頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑仍小于0.5 cm,遂放棄經(jīng)皮上腔靜脈置管,改行開胸后直接上腔靜脈置管CPB,未發(fā)生穿刺困難病例,穿刺置管成功率記為98.3%(296/301)。

在統(tǒng)計穿刺困難發(fā)生率、置管困難發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及負壓吸引率時,兩組均按照穿刺置管成功病例數(shù)計算(C組35例、B組296例)。C組發(fā)生置管困難1例,置管時疑似誤傷頸總動脈1例,拔除導(dǎo)管后穿刺點滲血和血腫3例。B組發(fā)生置管困難5例,均為破皮不佳引起;拔除導(dǎo)管后穿刺點滲血和血腫4例。兩組均未發(fā)生其他并發(fā)癥。所有患者引流效果良好,C組和B組分別有9名和116名患者使用負壓吸引,吸引壓力為-40～-20 mmHg (表2)。

表2經(jīng)皮上腔靜脈插管成功率與并發(fā)癥比較

Tab2Comparisonofsuccessrateandcomplicationsofpercutaneouscatheterizationofsuperiorvenacava

[n (%)]

aWhen the incidence of puncture difficulty,catheterization difficulty,complication and vacuum-assisted venous drainage were calculated,35 cases in group C and 296 cases in group B were counted.Fisher’s exact test.(1)vs. group C,P< 0.05.

討論微創(chuàng)心臟手術(shù)中,常規(guī)主動脈與腔靜脈插管建立體外循環(huán)的方法不僅操作困難,也影響本已有限的手術(shù)野,故多使用周圍體外循環(huán)方法[3]。若在股靜脈插管的基礎(chǔ)上,通過右頸內(nèi)靜脈行經(jīng)皮上腔靜脈置管,共同進行靜脈引流,既能保證靜脈回流充分與安全,又能擴大術(shù)者操作空間、提供清晰整潔的術(shù)野,為節(jié)省心內(nèi)手術(shù)時間創(chuàng)造條件[4-5]。

通過右頸內(nèi)靜脈行經(jīng)皮上腔靜脈置管操作難度大、要求高。首先,經(jīng)皮上腔靜脈置管是在手術(shù)體位下完成的,最常見的手術(shù)體位為右側(cè)上胸部抬高30°,患者的特殊體位無疑增加了穿刺難度。其次,為保證無菌,外科醫(yī)師消毒鋪巾后才進行穿刺置管,頸部留存的操作空間較小,體表標志均被遮擋,穿刺難度進一步提高。再次,經(jīng)皮上腔靜脈插管導(dǎo)管管徑粗,因此只有選擇頸靜脈頂點作為穿刺點,保持穿刺方向與靜脈走行方向一致,避免成角,避免在皮下組織中走行過長,才能盡可能以減少置管困難的可能性。最后,若操作出現(xiàn)失誤,誤入動脈或穿刺失敗后,更換穿刺部位或壓迫止血后再次穿刺的可能性極小,將直接改變CPB插管計劃,影響手術(shù)進程,因此對經(jīng)皮上腔靜脈置管穿刺一次成功率要求非常高。

我們的前期研究證明,按傳統(tǒng)體表標志法行經(jīng)皮上腔靜脈插管,插管困難發(fā)生率較高(14.3%)[6],Brass等[7]的Meta分析也證實,傳統(tǒng)體表標志法行中心靜脈置管的成功率約為85%,這與本研究結(jié)果一致。為提高穿刺置管成功率,自2011年開始,我們采用超聲多普勒技術(shù)輔助行經(jīng)皮上腔靜脈置管。經(jīng)過多次實踐摸索后,我們常規(guī)在麻醉誘導(dǎo)放置體位后,先使用B超檢查并定位右頸內(nèi)靜脈,標記血管走行方向,再行平面外經(jīng)皮上腔靜脈置管管穿刺操作。迄今為止,我們擬使用B超輔助穿刺置管301例。根據(jù)上述操作流程,穿刺前B超檢查定位后發(fā)現(xiàn)5例患者右頸內(nèi)靜脈閉塞或頸內(nèi)靜脈細小,遂放棄經(jīng)皮上腔靜脈置管。在超聲引導(dǎo)下,共成功置管296例,5例患者發(fā)生置管困難,無患者發(fā)生穿刺困難,穿刺困難發(fā)生率較C組明顯下降。因此,我們認為使用超聲技術(shù)有利于盡早發(fā)現(xiàn)頸靜脈閉塞等無法進行經(jīng)皮上腔靜脈插管的情況,減少患者不必要的創(chuàng)傷,又可以對靜脈走行起到提示作用,在消毒鋪巾后則可準確地選擇頸靜脈頂點作為穿刺點,并按靜脈走行方向進針置管。超聲輔助經(jīng)皮上腔靜脈置管可提高穿刺成功率、縮短皮下走行距離、減少置管難度。這一結(jié)論得到多項超聲輔助中心靜脈置管相關(guān)研究的支持[8-9]。

超聲技術(shù)固然提高了穿刺成功率,但Srinivasan等[10]認為其依然無法避免穿透血管后壁的風(fēng)險,我們的研究亦未對是否穿透血管后壁進行數(shù)據(jù)整理與分析。本研究中,兩組患者均未出現(xiàn)周圍組織損傷、氣胸、血栓形成、空氣栓塞、導(dǎo)管打折、導(dǎo)管滑出等并發(fā)癥,C組有1例患者疑似誤傷頸總動脈,兩組拔除導(dǎo)管后穿刺點滲血和血腫發(fā)生率分別為8.6%(C組)和1.4%(B組),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然鮮有超聲輔助經(jīng)皮上腔靜脈插管并發(fā)癥的報道,但與超聲引導(dǎo)中心靜脈置管相關(guān)的研究[11-13]得出了類似結(jié)論。我們認為B超技術(shù)可明顯減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

雖然股靜脈復(fù)合經(jīng)皮上腔靜脈共同靜脈引流后落差引流已能達到較好的引流效果,但有學(xué)者認為,使用較低的壓力適當(dāng)進行負壓吸引,能進一步改善靜脈引流效果,并不會增加相關(guān)并發(fā)癥[14]。本研究B組患者負壓吸引率(39.2%)較對照組增高,可能與近年來本中心加購負壓吸引裝置及體外循環(huán)灌注醫(yī)師的概念更新有關(guān)。

綜上所述,經(jīng)皮上腔靜脈置管在微創(chuàng)心臟手術(shù)體外循環(huán)靜脈引流中占有重要地位,通過對337例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮上腔靜脈置管建立體外循環(huán)進行分析總結(jié),我們認為超聲技術(shù)有助于提高經(jīng)皮上腔靜脈置管的成功率并減少并發(fā)癥。