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(1復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200240; 2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200040;3上海市閔行區(qū)醫(yī)療急救中心急救科 上海 201199; 4中電科軟件信息服務(wù)有限公司 上海 200233)

智慧醫(yī)療是一種新興的醫(yī)療模式,通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立健康檔案區(qū)域醫(yī)療信息平臺,優(yōu)化患者與醫(yī)療機構(gòu)之間的互動,提高患者就診效率。智能手機的普及為實現(xiàn)便攜式物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供了有效工具,尤其以微信為代表的移動互聯(lián)網(wǎng)平臺為優(yōu)化智慧醫(yī)療提供了新的契機。

微信是騰訊公司于2011年推出的一款無線網(wǎng)絡(luò)通訊產(chǎn)品,它可實現(xiàn)視頻、語音、圖片、文字等信息的傳遞功能,目前許多機關(guān)、企業(yè)、媒體等機構(gòu)通過建立微信公眾號的形式進行宣傳,起到了顯著效果[1]。截至2018年1月,微信用戶量已超過10億,且仍在逐年增長。

2018年4月,國務(wù)院辦公廳出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[2],為此,我們依托華山醫(yī)院-上海市第五人民醫(yī)院-閔行醫(yī)療聯(lián)合體信息平臺,借助微信終端建立了腦卒中智慧醫(yī)聯(lián)體平臺,為就診于上海市第五人民醫(yī)院的腦卒中患者提供了全方位的救治、管理、宣教及咨詢服務(wù)。本文對急性缺血性腦卒中患者在急救過程中應(yīng)用微信平臺優(yōu)化急救流程的效果進行研究。

資 料 和 方 法

研究對象及入選標準連續(xù)入組復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院2016年11月至2018年6月接受重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rtPA)靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者98例,所有患者入組前經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦卒中患者并符合溶栓標準。其中,出現(xiàn)可疑急性缺血性腦卒中并及時撥打120急救電話的患者29例,單純120急救13例(單純120急救組),在院前急救過程中通過微信實時與卒中救治中心聯(lián)系16例(120急救+微信組),出現(xiàn)可疑急性缺血性腦卒中未撥打120急救電話但自行就診我院的患者69例(自行就診組)。

研究方法及流程單純120急救組:120院前急救醫(yī)師接到可疑卒中急救任務(wù)后迅速趕到現(xiàn)場,對患者基本信息、卒中表現(xiàn)(Face,Arm,Speech,Time,FAST評估)、生命體征數(shù)據(jù)進行信息采集,送達醫(yī)院后將患者及其基本信息送至急診科,卒中救治醫(yī)師根據(jù)患者基本信息、卒中表現(xiàn)、生命體征等情況進一步評估,對確診急性缺血性腦卒中并符合溶栓標準的患者進行溶栓治療。

120急救+微信組:120院前急救醫(yī)師接到疑似卒中急救任務(wù)后迅速趕到現(xiàn)場,同時,120調(diào)度中心通過微信預(yù)報卒中中心,卒中救治醫(yī)師調(diào)取患者健康檔案,了解患者既往病史、用藥情況及可能存在的危險因素,開啟卒中綠色通道,提前做好接診準備。當(dāng)120院前急救醫(yī)師到達急救現(xiàn)場后,進一步明確患者基本信息、生命體征數(shù)據(jù)、卒中表現(xiàn)等,并將相關(guān)信息傳輸給調(diào)度中心,完善院前缺血性腦卒中快速識別預(yù)報評估表(表1)。調(diào)度中心將院前缺血性腦卒中快速識別預(yù)報評估表通過微信平臺傳輸給卒中中心,卒中救治醫(yī)師根據(jù)信息進一步評估患者病情,并通過微信平臺與現(xiàn)場120院前急救醫(yī)師進行實時溝通,并對院前急救醫(yī)師進行遠程指導(dǎo)。入院后卒中救治醫(yī)師對確診急性缺血性腦卒中并符合靜脈溶栓標準的患者進行溶栓治療,并及時在微信終端填寫救治結(jié)果,反饋120院前急救醫(yī)師更完善的患者信息(圖1)。

圖1 院前急性缺血性腦卒中快速識別預(yù)報流程Fig 1 Rapid identification and prediction process of acute ischemic stroke in pre-hospital care

ECG:Electrocardiogram.

自行就診組:患者出現(xiàn)可疑卒中表現(xiàn)后自行來我院急診就診。入院后,卒中救治醫(yī)師對患者基本信息、卒中表現(xiàn)、生命體征等情況進行評估并記錄。對確診急性缺血性腦卒中并符合溶栓標準的患者進行溶栓治療。

結(jié) 果

3組患者基線資料2016年11月至2018年6月,由單純120急救送診我院的急性缺血性腦卒中并符合溶栓條件者13人(2016年11月至2017年5月),平均(65.84±7.31)歲,男性占53.84%;由120急救聯(lián)合微信平臺送診我院的急性缺血性腦卒中并符合溶栓條件者16人(2017年6月至2018年6月),平均(63.71±6.28)歲,男性占56.25%;自行就診我院并符合溶栓的急性缺血性腦卒中患者69人(2016年11月至2018年6月),平均(63.94±6.43)歲,男性占56.52%。

3組患者各段急救時間比較3組患者年齡、性別、入院NIHSS評分、從起病至撥打120時間/起病至自行就診(離開發(fā)病現(xiàn)場前往醫(yī)院時)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。120急救+微信組患者從撥打120至到院時間比自行就診組患者自行就診至到院時間短(P=0.04),120急救+微信組患者到院后確診時間較另兩組時間短(P<0.05),120急救+微信組患者到院至溶栓時間比另兩組患者到院至溶栓時間短(P=0.02),詳見表2。

表2 3組患者基線資料及急救時間比較Tab 2 Baseline and emergency treatment time of three groups

T1:From AIS occurrence to calling 120/from AIS occurrence to being ready to go to hospital;T2:From calling 120 to arriving hospital/from being ready to go to hospital to arriving hospital;T3:From arriving hospital to imaging examination;T4:From arriving hospital to intravenous thrombolytic therapy;NIHSS:National Institute of Health Stroke Scale.P1:120+WeChat groupvs.control group;P2:120+WeChat groupvs.120 group.

3組患者急性缺血性腦卒中3個月預(yù)后比較3組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義,120急救+微信組預(yù)后良好(改良Rankin量表評分≤2,即mRS≤2)者占81.25%,單純120急救組占69.23%,自行就診組占39.13%。其中,120急救+微信組顯著高于自行就診組(P<0.01),單純120急救組高于自行就診組(P=0.04),120急救+微信組與單純120急救組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.45,圖2)。

mRS:Modified Rankin Scale.

圖23組患者急性缺血性腦卒中3個月預(yù)后比較
Fig2Comparisonofprognosisamongthreegroupsafter3monthsofonset

院前急救現(xiàn)場處置時間既往實行單純120急救時(2016年11月至2017年5月),預(yù)報卒中患者49例,院前急救現(xiàn)場處置平均時間為14.97 min,自實行院前急救通過微信實時與卒中中心聯(lián)系以來(2017年6月至2018年6月),預(yù)報卒中患者68例,院前急救現(xiàn)場處置平均時間為10.98 min,顯著低于實行單純120急救時現(xiàn)場處置時間(P=0.02),并呈逐月下降趨勢(圖3)。

討 論

腦卒中具有發(fā)病急、病情重、死亡率高的特點。中國腦卒中疾病負擔(dān)嚴重。有研究顯示[3],中國在既往30年里,腦卒中負擔(dān)逐年增加。其中缺血性腦卒中是最常見的卒中類型,占總數(shù)的85%[4]。靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中最有效的手段,如何在靜脈溶栓有效時間窗(發(fā)病4.5 h)內(nèi)將急性缺血性腦卒中患者送至卒中救治中心,成為各醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的焦點,制定科學(xué)、標準、高效的急救流程對急性缺血性腦卒中患者的診療具有重大意義[5-6]。

卒中院前急救是卒中救治過程中非常重要的環(huán)節(jié),為了提高國際卒中院前急救水平,2016年國際醫(yī)師聯(lián)合會成立了卒中院前急救治療組織(PRE-hospital Stroke Treatment Organization,PRESTO),旨在通過更好地支持卒中相關(guān)研究來改善卒中患者預(yù)后[7]。既往已有多項研究表明,有效的卒中院前急救可以顯著改善卒中患者預(yù)后[8-10]。國際上不同研究組織改善卒中院前急救流程的方式有差異,最常見的是在急救車上配備相關(guān)影像學(xué)檢查設(shè)備[8]或?qū)嵭羞h程醫(yī)療診治[10],但由于各國國情不同,卒中院前急救改善水平仍存在差異,選擇適合本國國情的卒中院前急救改善措仍是各國研究者的研究熱點。結(jié)合我國微信平臺功能豐富、操作簡便等特點,我科依托華山醫(yī)院-上海市第五人民醫(yī)院-閔行醫(yī)療聯(lián)合體信息平臺,借助微信終端建立了腦卒中智慧醫(yī)聯(lián)體平臺,通過微信終端與120急救實現(xiàn)實時互動(文字、語音、圖片、視頻),從120出車到現(xiàn)場處置再到抵達醫(yī)院,全程實行GPS定位,為急性缺血性腦卒中患者爭分奪秒,進一步優(yōu)化急救流程。

圖32016年11月至2018年6月間院前急救現(xiàn)場處置時間變化
Fig3Pre-hospitalemergencytreatmenttimefromNov.,2016toJun.,2018

本研究通過微信平臺優(yōu)化急性缺血性腦卒中救治流程發(fā)現(xiàn):(1)相對于自行就診組患者,120急救+微信組患者從起病至到達醫(yī)院所用時間更短:根據(jù)《道路交通安全法》[11]第五十三條規(guī)定:“警車、消防車、救護車、工程救險車執(zhí)行緊急任務(wù)時,可以使用警報器、標志燈具;在確保安全的前提下,不受行駛路線、行駛方向、行駛速度和信號燈的限制,其他車輛和行人應(yīng)當(dāng)讓行”,所以120急救車可以快速有效地將轄區(qū)內(nèi)撥打急救電話的急性缺血性腦卒中患者送達醫(yī)院;(2)相對于單純120急救組和自行就診組患者,120急救+微信組患者到達醫(yī)院后能更快得到確診及溶栓治療:120到達現(xiàn)場后,會將患者基本信息、卒中表現(xiàn) (FAST評估)、生命體征等數(shù)據(jù)上傳至微信平臺,卒中救治醫(yī)師根據(jù)數(shù)據(jù)可初步判斷患者病情,并調(diào)取患者健康檔案,了解患者既往病史,及早做好接診準備,當(dāng)患者到達醫(yī)院后可直接進入卒中救治流程;(3) 從發(fā)病3個月預(yù)后良好者所占比例比較可以看出:120急救+微信組患者發(fā)病3個月預(yù)后良好者所占比例最高,顯著高于自行就診組,單純120急救組患者發(fā)病3個月預(yù)后良好者比例也高于自行就診組,說明在急性缺血性腦卒中的救治過程中,縮短早期干預(yù)時間是降低致殘率、致死率的關(guān)鍵[5-6]。120急救車到達現(xiàn)場后即可對患者基本情況做評估,在微信平臺上傳相關(guān)數(shù)據(jù)后可通過視頻在卒中救治醫(yī)師的遠程指導(dǎo)下對患者進行正確的干預(yù),縮短了急性缺血性腦卒中早期干預(yù)的時間成為改善患者預(yù)后的有力保障;(4)自實行院前急救通過微信實時與卒中中心聯(lián)系以來,院前急性缺血性腦卒中急救中現(xiàn)場處置所需時間顯著下降:卒中救治醫(yī)師對現(xiàn)場120急救醫(yī)師救治指導(dǎo)有利于提高現(xiàn)場救治效率,并且隨著急性缺血性腦卒中急救流程的進一步優(yōu)化,急救醫(yī)師在現(xiàn)場的處置效率進一步提高,為患者得到下一步救治贏得更多時間。以上研究結(jié)果與既往優(yōu)化對腦卒中急診流程的研究結(jié)果一致[5-6,12]。

腦卒中發(fā)生后,若家屬能及時發(fā)現(xiàn)并將患者送達醫(yī)院,也能提高患者預(yù)后良好的幾率,但是,由于多數(shù)患者家屬缺乏對腦卒中救治的相關(guān)知識,不能及時正確地對患者施行初步干預(yù)措施,往往對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響[13-14]。本研究不足之處在于:首先,本研究為單中心研究,由于時間跨度相對較短,樣本量偏小,不能對患者進行亞組分析(如距醫(yī)院距離、是否有私家車、患者家庭對卒中救治知識的掌握程度等),發(fā)病3個月預(yù)后分析中未能納入患者既往病史等可能影響因素,雖然120急救+微信組患者發(fā)病3個月預(yù)后良好者所占比例為81.25%,單純120急救組為69.23%,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;其次,我院與轄區(qū)范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生中心數(shù)據(jù)庫尚未互通,對于既往無我院住院病史的患者,在120急救到達現(xiàn)場傳輸其基本信息后,我們不能第一時間獲得患者完整的既往病史。所以,后期我們要進一步加強各層醫(yī)療機構(gòu)間互動,并通過多中心、大樣本研究進一步分析影響急性缺血性腦卒中救治的因素,以便優(yōu)化救治流程。

在急性缺血性腦卒中患者急救過程中借助微信平臺落實智慧醫(yī)療,可以為患者爭取更多有效治療時間,讓急救更高效。

我科依托華山醫(yī)院-上海市第五人民醫(yī)院-閔行醫(yī)療聯(lián)合體信息平臺,旨在打造全方位腦卒中智慧醫(yī)聯(lián)體,深入落實智慧醫(yī)療。除借助微信平臺外,我科正研發(fā)卒中院前急救APP,不僅可以讓120院前急救與我科信息互動更及時,還能更好地實現(xiàn)院前救治與院內(nèi)救治信息互通,從而進一步優(yōu)化救治流程。此外,我科已啟動“卒中患者手環(huán)行動”,120院前急救醫(yī)師到達急救現(xiàn)場后為患者佩戴手環(huán),120急救車、醫(yī)院急診門口、影像科門口、溶栓室/取栓室門口均安裝信息接收器,可以準確記錄佩戴手環(huán)的患者急救各個階段的時間,這不僅使得卒中急救過程更精準,還能分析各個環(huán)節(jié)的影響因素,從而達到進一步優(yōu)化救治流程的目的。