(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科 上海 200032)

對(duì)于大于2 cm的腎結(jié)石,臨床可采用的治療方法包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、開(kāi)放腎盂切開(kāi)取石術(shù)(open pyelolithotomy,OPL)、腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)、體外沖擊波碎石治療(extracorporeal shockwave lithotripsy,ESWL)等。其中PCNL是國(guó)內(nèi)外指南推薦的首選。但是,臨床上PCNL術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)仍較為常見(jiàn),部分患者需再次手術(shù)[1]。而且,PCNL圍手術(shù)期大出血、感染性休克兩大嚴(yán)重并發(fā)癥并不少見(jiàn)[2-3]。OPL是傳統(tǒng)的手術(shù)方法,可在腎盂低壓狀態(tài)且不損失腎實(shí)質(zhì)的條件下完整取出結(jié)石,但由于創(chuàng)傷較大,且常需要聯(lián)合腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石,操作比較困難,在當(dāng)下微創(chuàng)外科時(shí)代已較少應(yīng)用。腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)應(yīng)用并不普及,可能與腹腔鏡器械行腎竇內(nèi)腎盂腎盞的解剖和腎盞取石的操作較為困難有關(guān)。近年來(lái),機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)(robot assisted laparoscopic pyelolithotomy,RALPL)為腎結(jié)石提供了一種新的微創(chuàng)手術(shù)選擇,依靠機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì),如三維放大視野、靈活的機(jī)械臂和各種能夠準(zhǔn)確操作的特殊器械,可以使腎盂切開(kāi)取石既微創(chuàng)又精準(zhǔn)。

本文回顧性分析我院收治的PALPL和OPL病例,兩組比較并評(píng)估RALPL治療直徑大于2 cm的非鹿角性腎結(jié)石的臨床療效。

資 料 和 方 法

一般資料在2013年6月—2017年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的腎結(jié)石患者中,對(duì)無(wú)或輕度腎盂積水,或合并多個(gè)腎盞結(jié)石,和/或合并難治性復(fù)雜尿路感染的患者行腎盂切開(kāi)取石手術(shù)。其中,48例(男性25例、女性23例)納入RALPL組,平均年齡(48.02±11.31)歲,腎盂結(jié)石直徑(2.58±0.45) cm。含盆腔異位腎1例,孤立腎1例。同期44例(男性24例、女性20例)納入OPL組,平均年齡(51.75±8.92)歲,腎盂結(jié)石直徑(2.63±0.58)cm。兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、腎盂結(jié)石直徑的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RALPL組中,左側(cè)25例、右側(cè)23例,28例伴腎盞多發(fā)結(jié)石,18例術(shù)前合并尿路感染,包括11例難治性尿路感染,其中1例術(shù)前尿培養(yǎng)為完全耐藥細(xì)菌。OPL組左側(cè)24例、右側(cè)20例,24例伴腎盞多發(fā)結(jié)石,15例術(shù)前合并尿路感染,包括9例難治性尿路感染。難治性尿路感染定義為根據(jù)尿培養(yǎng)選用敏感抗生素治療2周(門(mén)診治療),尿中白細(xì)胞仍維持在100個(gè)/μL以上。

所有患者術(shù)前均做血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、中段尿培養(yǎng)等常規(guī)檢查,根據(jù)CKD-EPI方程[4 ]估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimating glomerular filtration rate,eGFR),并做超聲、尿路平片(kidney ureter bladder,KUB)、CT尿路成像(CT Urography,CTU)以明確結(jié)石的數(shù)量、大小、形狀和腎盂的形態(tài)及腎積水的程度。

手術(shù)方法RALPL 采用達(dá)芬奇S或Si手術(shù)系統(tǒng),經(jīng)腹腔途徑,3臂2輔助孔?；颊呷楹?留置導(dǎo)尿,放置健側(cè)臥位75°,腰部抬高。于臍孔外側(cè)頭端作12 mm切口,先以Veress針建立氣腹后,置入12 mm套管作為鏡頭孔。直視下,距離鏡頭孔約8 cm分別在肋弓下的腹直肌外緣、髂前上棘內(nèi)上方分別置入8 mm套管作為2個(gè)機(jī)械臂孔,鏡頭孔與兩個(gè)機(jī)械臂孔之間呈等腰三角形。助手輔助孔2個(gè)。于腹直肌外緣鏡頭孔的足端約5 cm置入12 mm套管作為1號(hào)輔助孔。右腎與左腎的2號(hào)輔助孔不同,右腎在肋緣下劍突外側(cè)置入12 mm套管,左腎在鏡頭孔的頭端4 cm靠近正中線置入5 mm套管。手術(shù)車從患者背側(cè)與頭端呈30°入位,安裝向下30°鏡頭、單極彎剪、馬里蘭鉗。

手術(shù)步驟游離結(jié)腸肝曲或脾曲,顯露腎臟,打開(kāi)Gerota筋膜,沿腰大肌找到輸尿管上段,向上游離達(dá)腎盂。對(duì)于腎內(nèi)型腎盂,需顯露腎門(mén)處的腎蒂血管及分支(尤其是腎靜脈)以免損傷,并由助手通過(guò)輔助孔以閉合的抓鉗或扇形拉鉤牽拉以暴露腎竇內(nèi)腎盂。緊貼腎盂外膜向腎竇內(nèi)分離,沿腎盂長(zhǎng)軸切開(kāi)腎竇脂肪包膜,直至腎盂深部及腎盞漏斗起始部,縱向切開(kāi)腎盂至腎竇內(nèi)腎盂。單極彎剪更換為持針器或Prograsp鉗(結(jié)石較大時(shí)),直視下取石。結(jié)合術(shù)前影像片,根據(jù)腎盂結(jié)石的形狀及時(shí)調(diào)整結(jié)石的鉗夾部位和取石方向,使結(jié)石始終沿其長(zhǎng)軸以最小橫徑通過(guò)腎盂切口。合并腎盞結(jié)石者,進(jìn)一步通過(guò)腎盂切口尋找定位目標(biāo)腎盞開(kāi)口的位置,直視下進(jìn)入目標(biāo)腎盞探查取石。必要時(shí)可充分游離腎臟,通過(guò)牽拉腎臟使其適當(dāng)旋轉(zhuǎn)或外展以獲得觀察腎盞和取石的最佳角度。必要時(shí)助手和主刀可互換角色,即由主刀利用機(jī)械臂的器械牽拉腎臟和顯露腎盞開(kāi)口,由助手用抓鉗或分離鉗伸入腎盞取石;對(duì)于細(xì)小的腎盂、腎盞結(jié)石,由助手用吸引器直接吸除或以生理鹽水沖洗吸除。必要時(shí)助手可通過(guò)輔助孔利用術(shù)中超聲和軟鏡協(xié)助進(jìn)行結(jié)石定位和取石。輸尿管留置雙J管,5-0單喬線縫合腎盂切口。縫合切開(kāi)的腎竇脂肪包膜覆蓋腎盂切口。放置引流管。

OPL采用腹膜外途徑,腰部11肋間或12肋下切口。全麻或硬膜外麻醉后,健側(cè)臥位90°。切口長(zhǎng)度約為12～15 cm,逐層切開(kāi)達(dá)腹膜后間隙,沿腰大肌找到輸尿管上段,向上游離達(dá)腎盂。沿腎盂外膜向腎竇內(nèi)分離,沿腎盂長(zhǎng)軸切開(kāi)腎竇脂肪包膜,到達(dá)腎盂深部及腎盞漏斗部,縱向切開(kāi)腎盂至腎竇內(nèi)腎盂,以取石鉗取出腎盂結(jié)石。合并腎盞結(jié)石的,以取石鉗探查腎盞取石。必要時(shí)將普通橡膠導(dǎo)尿管經(jīng)腎盂切口置入,以生理鹽水沖出腎盂、腎盞的小結(jié)石。輸尿管留置雙J管,5-0單喬線縫合腎盂切口?？p合切開(kāi)的腎竇脂肪包膜覆蓋腎盂切口。放置引流管。

隨訪術(shù)后隨訪12個(gè)月。術(shù)后定期隨訪血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及eGFR等。圍手術(shù)期評(píng)估指標(biāo)包括平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后Hb降低值、降鈣素原、術(shù)后下床時(shí)間、住院天數(shù)。所有患者術(shù)后3個(gè)月行CT平掃以評(píng)估有無(wú)殘留結(jié)石,結(jié)石取凈狀態(tài)定義為無(wú)殘留的結(jié)石或殘留結(jié)石小于4 mm。登記隨訪期間結(jié)石有無(wú)復(fù)發(fā)及治療,存在殘留結(jié)石的患者的結(jié)石處理等。登記所有圍手術(shù)期和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥,并根據(jù)Clavien分級(jí)系統(tǒng)[5-6]進(jìn)行分類。

Clavien分級(jí)系統(tǒng)Ⅰ級(jí):任何偏離術(shù)后正?；謴?fù)過(guò)程的事件,可使用解熱鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、利尿劑和電解質(zhì)類藥物治療及物理治療等,但不需要其他藥物、手術(shù)、內(nèi)鏡或放射學(xué)干預(yù);Ⅱ級(jí):在Ⅰ級(jí)處理的基礎(chǔ)上還需要使用其他種類的藥物或輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng);Ⅲ級(jí):需要進(jìn)行手術(shù)、內(nèi)鏡或放射學(xué)干預(yù),分為Ⅲa級(jí)和Ⅲb級(jí),前者不需要全身麻醉,后者需要全身麻醉下干預(yù);Ⅳ級(jí):并發(fā)癥危及患者生命,需要在ICU治療,分為Ⅳa級(jí)和Ⅳb級(jí),前者為出現(xiàn)單個(gè)器官功能障礙,后者為多個(gè)器官功能障礙;Ⅴ級(jí):患者死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,兩種方法之間的比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較結(jié)石清除率(本文特指單純采用腎盂切開(kāi)取石術(shù)取凈結(jié)石所占的比例)采用χ2檢驗(yàn),RALPL組明顯高于OPL組;手術(shù)時(shí)間、術(shù)后Hb降低值、下床時(shí)間、住院天數(shù)采用t檢驗(yàn),PALPL組明顯低于OPL組(表1)。

IndexRALPL group (n=48)OPL group(n=44)χ2 or tPInitial stone- free rate (%)91.6670.456.8570.009Operative time (min)65.88±15.9682.71±14.52-7.0240.008Hemoglobin drop (g/L)10.12±8.0830.10±12.94-8.6060.000Off-bed activity time (h)25.44±3.4262.37±9.30-25.6490.000Hospital stay (d)5.85±0.938.83±3.21-6.1850.000

隨訪情況兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)38.5 ℃以上高熱,降鈣素原均<0.5 ng/mL,無(wú)膿毒癥發(fā)生。RALPL組患者無(wú)ClavienⅡ級(jí)及以上并發(fā)癥,OPL組ClavienⅡ級(jí)并發(fā)癥2例,因術(shù)中出血較多予輸血。

討 論

隨著PCNL手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步,PCNL已成為大于2 cm腎結(jié)石的一線治療方法。然而,PCNL穿刺通道對(duì)腎實(shí)質(zhì)和腎血管存在一定的破壞,不僅會(huì)損失腎單位,而且術(shù)中和術(shù)后出血較常見(jiàn)。約7%的患者會(huì)因腎段動(dòng)脈分支或葉間動(dòng)脈損傷、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等引起大出血,需要輸血甚至選擇性腎動(dòng)脈栓塞等手術(shù)干預(yù),從而導(dǎo)致腎單位的進(jìn)一步損失。合并腎盞結(jié)石時(shí)常需要多通道穿刺,這又增加了腎單位損失和出血風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。另外,PCNL碎石取石過(guò)程不僅可能因碎石殘留而增加再次手術(shù)和復(fù)發(fā)的機(jī)率[1],而且術(shù)中擊碎感染性結(jié)石后釋放出的細(xì)菌、致熱源、內(nèi)毒素等在腎盂高灌注壓下容易導(dǎo)致菌血癥、膿毒癥,嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)感染性休克而危及生命[2-3]。

腎盂切開(kāi)取石術(shù)可以避免腎實(shí)質(zhì)和腎內(nèi)血管的損傷,而且腎盂切開(kāi)減壓后將結(jié)石整塊取出,也減少了碎石殘留和細(xì)菌入血的機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)一般采用腰部切口,不但創(chuàng)傷較大,而且由于視角關(guān)系,腎盂和腎盞開(kāi)口方向均背對(duì)術(shù)者,尤其是腎竇內(nèi)腎盂,通過(guò)腎盂切口難以看清腎盂結(jié)石的整體形狀,更無(wú)法看到腎盞開(kāi)口的分布。對(duì)于體積較大且形狀不規(guī)則的腎盂結(jié)石和腎盞結(jié)石,以取石鉗探查取石存在一定盲目性,往往需要聯(lián)合腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石,造成腎單位和腎血管的損傷。因此,目前國(guó)內(nèi)外指南均將其適應(yīng)證限定為腎結(jié)石合并需同時(shí)處理的腎臟形態(tài)或位置上的解剖異常,如先天性腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)、馬蹄腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、漏斗部狹窄、盆腔腎等,以及ESWL、PCNL或輸尿管鏡(ureterorenoscopy,URS)碎石治療失敗后。

21世紀(jì)以來(lái),達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在世界范圍得到蓬勃開(kāi)展。2006年,Badani等[7]首次報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)依靠三維放大視野和靈活準(zhǔn)確的機(jī)械“手”,避免了開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、視野不佳等缺點(diǎn),取石、縫合等也較腹腔鏡手術(shù)更為精準(zhǔn),為腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)提供了一種新選擇,也讓我們有必要重新審視和評(píng)價(jià)腎盂切開(kāi)取石術(shù)的適應(yīng)證和應(yīng)用價(jià)值[8]。對(duì)于無(wú)或輕度腎盂積水或合并多個(gè)腎盞結(jié)石的患者,PCNL穿刺通道的腎實(shí)質(zhì)較厚或需要建立多個(gè)穿刺通道,穿刺時(shí)損傷腎段動(dòng)脈分支或葉間動(dòng)脈引起術(shù)中、術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)增大。此外,腎結(jié)石合并難治性復(fù)雜尿路感染,尤其同時(shí)合并腎盞結(jié)石而致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或需多通道穿刺的患者,PCNL圍手術(shù)期發(fā)生膿毒癥和感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)較大,有時(shí)不得不分期手術(shù)。本研究主要針對(duì)這兩類患者選擇腎盂切開(kāi)取石手術(shù),觀察取石療效和圍手術(shù)期膿毒癥和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況。

本組機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)均采用經(jīng)腹腔途徑。經(jīng)腹途徑操作空間大,解剖標(biāo)記清晰。更主要的是,從臍外上方鏡頭孔進(jìn)入的三維高清攝像頭,面向腎門(mén),可通過(guò)最佳視角觀察腎門(mén)和腎內(nèi)的各種解剖結(jié)構(gòu)。特別是遇到積水?dāng)U張不明顯的腎內(nèi)型腎盂,可充分利用機(jī)器人手臂輕巧靈活的優(yōu)勢(shì)沿腎盂外膜向腎竇內(nèi)分離,切開(kāi)腎竇脂肪包膜,充分顯露腎竇內(nèi)腎盂深部及腎盞漏斗起始部。對(duì)于腎盂結(jié)石,RALPL能全程近距離直視下取石,形態(tài)不規(guī)則的腎盂結(jié)石以術(shù)前影像片為依據(jù)制定取石方案,取石時(shí)及時(shí)調(diào)整結(jié)石的方向,使結(jié)石始終沿長(zhǎng)軸以最小橫徑通過(guò)腎盂切口,以提高取石成功率和減少對(duì)腎盂的撕扯。合并腎盞結(jié)石時(shí),通過(guò)腎盂切口直視下尋找、定位各個(gè)腎盞開(kāi)口的位置,準(zhǔn)確進(jìn)入目標(biāo)腎盞探查取石,以提高取石的成功率。必要時(shí)還可充分游離腎臟,通過(guò)牽拉腎臟使其適當(dāng)旋轉(zhuǎn)或外展,讓鏡頭獲得觀察腎盞開(kāi)口的最佳視角,器械獲得最佳的取石角度。在腎盞結(jié)石的取石過(guò)程中,必要時(shí)主刀和助手還能互換角色:主刀利用機(jī)械臂牽拉腎臟或腎盂切口,使腎盞開(kāi)口得到更好的顯露,由助手用抓鉗或分離鉗進(jìn)入腎盞取石;對(duì)于細(xì)小的腎盂、腎盞結(jié)石,助手可直接用吸引器吸除或以生理鹽水沖洗吸除。如果術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石漂移或腎盞結(jié)石定位困難,助手可通過(guò)輔助孔借助術(shù)中超聲和軟鏡協(xié)助結(jié)石定位、取石。可見(jiàn),經(jīng)腹RALPL不僅保留了OPL能夠在腎盂低壓狀態(tài)且不損失腎實(shí)質(zhì)的條件下一次性完整取出結(jié)石的優(yōu)點(diǎn),而且發(fā)揮機(jī)器人觀察視角更好和取石微創(chuàng)、精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)。

本組數(shù)據(jù)顯示,RALPL組的結(jié)石清除率明顯高于OPL組(91.66%vs.70.45%),對(duì)腎盂和腎盞結(jié)石都有更高的結(jié)石清除率。RALPL組不僅所有腎盂結(jié)石均成功取出,對(duì)于合并腎盞結(jié)石的復(fù)雜性腎結(jié)石也有較高的結(jié)石清除率,所有病例均采用單純RALPL完成手術(shù)。而OPL組有7例因取石困難,術(shù)中聯(lián)合了腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石,增加了腎實(shí)質(zhì)和腎內(nèi)血管的損傷。在安全性方面,機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)顯示出創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì),RALPL組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后Hb降低值、下床時(shí)間、住院天數(shù)均顯著低于OPL組;RALPL組圍手術(shù)期和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無(wú)大出血和膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,無(wú)Clavien Ⅱ級(jí)及以上并發(fā)癥發(fā)生,而OPL組有2例Clavien Ⅱ級(jí)并發(fā)癥。Swearingen等[8]報(bào)道了美國(guó)多中心回顧性分析:RALPL實(shí)現(xiàn)了零碎片(zero-fragment)完整取石,最大可能一次性清除腎結(jié)石,減少結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)機(jī)會(huì);RALPL有不損傷腎實(shí)質(zhì)和腎盂低壓取石的優(yōu)點(diǎn),圍手術(shù)期發(fā)生大出血和膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)低。本研究的結(jié)果與之基本一致,并證實(shí)了對(duì)于無(wú)或輕度腎盂積水,或合并多個(gè)腎盞結(jié)石,和/或合并難治性復(fù)雜尿路感染的患者,RALPL同樣安全有效。

然而,RALPL治療腎結(jié)石也存在局限性,對(duì)于鹿角形結(jié)石尤其是完全鹿角形結(jié)石,由于結(jié)石受其腎盞分支的固定而難以活動(dòng),單純RALPL難以將結(jié)石從腎盂切口整塊取出,往往需要聯(lián)合腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石和/或輸尿管鏡碎石分割結(jié)石后取出[8-9]。這無(wú)疑增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn),相對(duì)于PCNL,失去了不損傷腎實(shí)質(zhì)和腎內(nèi)血管、零碎片完整取石的優(yōu)勢(shì)。而PCNL則通過(guò)分期手術(shù)或結(jié)合輸尿管軟鏡、ESWL可以制定靈活的治療方案。因此,對(duì)于鹿角形腎結(jié)石,PCNL仍是首選手術(shù)方式[10]。

綜上所述,經(jīng)腹RALPL對(duì)腎盂腎盞有良好的視角,依靠三維放大視野和靈活準(zhǔn)確的機(jī)械臂,不僅保留了開(kāi)放腎盂切開(kāi)取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)(在腎盂低壓狀態(tài)且不損失腎實(shí)質(zhì)的條件下一次性完整取出結(jié)石),療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,尤其對(duì)于無(wú)或輕度腎盂積水,或合并多個(gè)腎盞結(jié)石,和/或合并難治性復(fù)雜尿路感染的患者,圍手術(shù)期發(fā)生大出血和膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)低,是直徑大于2 cm非鹿角形腎結(jié)石(包括合并腎盞結(jié)石)患者的可適應(yīng)證。