(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科 上海 200011)

宮內(nèi)合并宮外復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指宮腔內(nèi)妊娠和異位妊娠同時(shí)存在的一種病理性妊娠[1]。在自然受孕狀態(tài)下HP非常罕見(jiàn),發(fā)生率約為1∶30 000[2]。近年來(lái)隨著促排卵及體外受精-胚胎移植術(shù)(invitrofertilization and embryo transfer,IVF-ET)等輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techniques,ART)的廣泛應(yīng)用,HP的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì),可達(dá)1∶100[3]。HP的臨床癥狀并不典型,早期診斷較為困難,容易漏診及誤診,一旦延誤診斷,導(dǎo)致異位妊娠破裂大出血,會(huì)嚴(yán)重威脅宮內(nèi)妊娠的繼續(xù)和孕婦的生命安全,因此提高對(duì)HP的認(rèn)識(shí)及診斷水平非常重要。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于HP的研究報(bào)道大多數(shù)與臨床相關(guān),與超聲診斷相關(guān)的報(bào)道較為少見(jiàn)[4-5],且一些大宗病例報(bào)道多為單純IVF-ET術(shù)后總結(jié)分析[1,6]。本文旨在通過(guò)回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院經(jīng)超聲診斷為HP后收治入院的病例59例,總結(jié)患者的臨床表現(xiàn)及超聲特點(diǎn),以探討彩色多普勒超聲在HP診斷中的價(jià)值和應(yīng)用,以期為今后的臨床診療工作提供參考依據(jù)。

資 料 和 方 法

資料來(lái)源2013年2月至2017年4月在我院經(jīng)超聲診斷為HP后收治入院的病例59例。

研究方法對(duì)患者的臨床病史及超聲圖像特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。臨床數(shù)據(jù)收集患者年齡、既往病史、主要臨床癥狀、入院血人絨毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin,β-HCG)水平、手術(shù)及病理結(jié)果、臨床結(jié)局等。超聲報(bào)告主要收集患者宮內(nèi)孕囊大小、異位妊娠部位、病灶大小、回聲及血流情況、盆腔積液情況和術(shù)前超聲次數(shù)等。

儀器和檢查方法采用GE (E8、Voluson730 expert)、PHILIP (HD11-XE)、HITACHI(HIVISION AVIUSL)等彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5.0～9.0 MHz,經(jīng)腹部超聲探頭頻率為3.5 MHz。囑患者排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查,若因卵巢過(guò)度刺激增大或盆腔腫塊較大,無(wú)法全面顯示或顯示不清時(shí),囑患者充盈膀胱后結(jié)合腹部超聲進(jìn)一步檢查,顯示二維超聲圖像的同時(shí),使用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)檢查病灶及周邊的彩色血流信號(hào)分布,得出超聲診斷。

結(jié) 果

臨床特征59例超聲診斷為HP的患者中經(jīng)手術(shù)及病理確診57例,誤診2例。確診的57例患者年齡22～41歲,平均(30.7±4.0)歲,懷孕次數(shù)0～6次(中位數(shù)1次)。41例(41/57,71.9%)既往有慢性盆腔炎或輸卵管炎病史,42例(42/57,73.7%)有盆腔內(nèi)手術(shù)或輸卵管手術(shù)史。29例(29/57,50.9%)有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史,8例(8/57,14.0%)有異位妊娠史。IVF-ET術(shù)后及促排卵治療受孕患者共55例(55/57,96.5%),其中IVF-ET術(shù)后51例(51/57,89.5%),促排卵后4例(7.0%)。自然妊娠受孕患者僅有2例(2/57,3.5%)。18例(18/57,31.6%)患者臨床癥狀為停經(jīng)后腹痛伴陰道不規(guī)則出血,16例(16/57,28.1%)僅表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血,13例(13/57,22.8%)僅有不規(guī)則下腹痛,10例(10/57,17.5%)患者無(wú)明顯臨床癥狀。

57例HP患者入院血β-HCG水平為1 257～215 131 IU/L,平均(71 733.7±53 408.4) IU/L,中位數(shù)62 189 IU/L。55例患者行腹腔鏡手術(shù),其中51例行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)或異位妊娠病灶清除術(shù),4例因?qū)m內(nèi)胚胎停育或患者要求終止妊娠而行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)或異位妊娠病灶清除術(shù)+清宮術(shù)。1例病灶位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位行超聲監(jiān)護(hù)下人流術(shù),1例宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠病例,因?qū)m內(nèi)胚胎停育行流刮術(shù)+甲氨喋呤(methotrexate,MTX)藥物殺胚。術(shù)后隨訪6例選擇終止妊娠;14例患者術(shù)后失訪;1例孕29周超聲示宮內(nèi)胎兒存活、羊水過(guò)多,后該患者失訪;3例術(shù)后宮內(nèi)妊娠自然流產(chǎn);33例宮內(nèi)妊娠已分娩正常新生兒,其中早產(chǎn)7例(分娩孕周31.6～36.0周),足月產(chǎn)26例(分娩孕周37.0～41.1 周)。

超聲表現(xiàn)57例HP患者術(shù)前超聲均提示子宮有不同程度增大,宮內(nèi)均見(jiàn)妊娠囊,妊娠囊直徑5.7～59.7 mm,平均(22.1±10.1)mm,中位數(shù)20.0 mm,1例妊娠囊內(nèi)見(jiàn)雙胚芽,均見(jiàn)胎心搏動(dòng),余為宮內(nèi)單胎,其中2例有胚芽無(wú)胎心搏動(dòng),4例見(jiàn)卵黃囊無(wú)胚芽,1例術(shù)前胎心搏動(dòng)較慢(10～12次/min),余胎心搏動(dòng)正常。57例異位妊娠病灶直徑9.0～78.7 mm,平均(26.1±13.7)mm,中位數(shù)21.7 mm。44例(44/57,77.2%)病灶位于輸卵管,其中輸卵管壺腹部30例(圖1),間質(zhì)部8例(圖2),峽部3例(圖3),峽部+壺腹部1例,輸卵管殘端1例,1例MTX治療病例輸卵管病灶具體位置不詳。余異位妊娠病灶中10例(10/57,17.5%)位于宮角(圖4),2例(2/57,3.5%)位于卵巢(圖5),1例(1/57,1.8%)位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位(圖6)。HP患者中41例(41/57,71.9%)有盆腔積液,積液深度5.0～74.0 mm,16例(16/57,28.1%)無(wú)盆腔積液。

Transvaginal color Doppler ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) with a live embryo and a tubal complex mass (EP,adjacent to the ovary) with scarce blood flow.Arrow indicated intrauterine fluid.

圖1宮內(nèi)妊娠合并輸卵管壺腹部妊娠(混合包塊型)
Fig1Intrauterinepregnancycombinedwithanampullaryectopicpregnancy(complexmasstype)

Transvaginal ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and an interstitial ectopic pregnancy (EP).

圖2宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠(孕囊型)
Fig2Intrauterinepregnancycombinedwithaninterstitialectopicpregnancy(gestationalsactype)

Transvaginal ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and an isthmic ectopic pregnancy (EP).Arrow indicated intrauterine fluid.

圖3宮內(nèi)妊娠合并輸卵管峽部妊娠(混合包塊型)
Fig3Intrauterinepregnancycombinedwithanisthmicectopicpregnancy(complexmasstype)

Transvaginal color Doppler ultrasound showed live embryos in both intrauterine (IUG) and cornual (EP) gestational sacs.

圖4宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠(孕囊型)
Fig4Intrauterinepregnancycombinedwithacornualectopicpregnancy(gestationalsactype)

Transvaginal ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and an ovarian ectopic pregnancy (EP,within the ovary).

圖5宮內(nèi)妊娠合并卵巢妊娠(孕囊型)
Fig5Intrauterinepregnancycombinedwithanovarianectopicpregnancy(gestationalsactype)

Transvaginal color Doppler ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and a cesarean scar pregnancy (CSEP) with peritrophoblastic flow.

圖6宮內(nèi)妊娠合并剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(孕囊型)
Fig6Intrauterinepregnancycombinedwithcesareanscarheterotopicpregnancy(gestationalsactype)

根據(jù)超聲圖像,我們將HP異位妊娠病灶分為兩種類型:孕囊型(29例,其中21例內(nèi)見(jiàn)卵黃囊和/或胚芽,圖2、圖4～6)和混合包塊型(28例,圖1、圖3)。孕囊型超聲聲像圖表現(xiàn)為病灶內(nèi)見(jiàn)類妊娠囊的環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu),內(nèi)為小的無(wú)回聲區(qū),部分內(nèi)見(jiàn)卵黃囊和/或胚芽,CDFI示妊娠囊周邊見(jiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)。混合包塊型超聲聲像圖表現(xiàn)為病灶呈不均質(zhì)中等、中低或高回聲團(tuán)塊,有時(shí)團(tuán)塊內(nèi)部回聲雜亂,CDFI示團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、線狀血流信號(hào)或血流信號(hào)不明顯。孕囊型病例測(cè)量其異位妊娠病灶內(nèi)妊娠囊直徑5.3～40.0 mm,平均(13.7±8.6)mm,中位數(shù)12.0 mm。與宮內(nèi)妊娠囊相比,孕囊型病例異位妊娠病灶中妊娠囊直徑小于宮內(nèi)妊娠囊,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。57例患者術(shù)前超聲次數(shù)1～5次,平均(1.8±1.1)次,中位數(shù)1次,患者均先行經(jīng)陰道超聲檢查,4例患者結(jié)合腹部超聲檢查得出超聲診斷。2例誤診病例術(shù)后證實(shí),1例超聲將同側(cè)卵巢2個(gè)黃體中的一個(gè)外突性黃體誤診為輸卵管妊娠病灶,另1例超聲將子宮宮角部位不規(guī)則外突、回聲不均的肌層部分誤診為異位妊娠病灶。

討 論

作為一種特殊類型的異位妊娠,HP的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚,許多研究者認(rèn)為促排卵及ART、盆腔及輸卵管慢性炎癥、既往盆腔內(nèi)手術(shù)尤其是輸卵管手術(shù)史、流產(chǎn)史、異位妊娠史等是其高危因素[7-8]。本組資料中96.5%的患者為促排卵及IVF-ET術(shù)后受孕,71.9%的患者有慢性盆腔炎或輸卵管炎病史,73.7%有盆腔內(nèi)手術(shù)或輸卵管手術(shù)史,50.9%有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史,14.0%有異位妊娠史,與既往報(bào)道相似。因此,對(duì)使用促排卵藥物或接受ART治療受孕,尤其存在盆腔慢性炎癥或既往有輸卵管損傷等高危因素的患者,發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠,需注意觀察宮旁、宮角、宮腔下段及頸管等部位,除外HP。

HP臨床表現(xiàn)兼有宮內(nèi)妊娠和異位妊娠的特征,癥狀常不典型,本組資料中大部分患者表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛伴/不伴陰道出血,與先兆流產(chǎn)及單純宮外孕相似,僅憑病史及婦科檢查鑒別困難,加之宮內(nèi)妊娠的存在,血β-HCG檢測(cè)對(duì)HP診斷意義不大[9],因此超聲檢查,尤其是高分辨率的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查,成為診斷HP的主要手段[1,8]。本組資料中所有患者治療前均常規(guī)行經(jīng)陰道超聲檢查,4例經(jīng)陰道超聲遠(yuǎn)場(chǎng)顯示不清者結(jié)合經(jīng)腹部超聲檢查幫助確診。我們的經(jīng)驗(yàn)是,對(duì)異位妊娠病灶的觀察經(jīng)陰道超聲敏感性高于經(jīng)腹部超聲,經(jīng)陰道超聲干擾因素少,圖像清晰,更容易區(qū)分真假孕囊,明確附件區(qū)包塊的性質(zhì)以及包塊與周圍組織的關(guān)系,但其局限性是掃查范圍小;經(jīng)腹部超聲掃查范圍大,能更全面觀察整個(gè)盆腹腔情況,便于觀察較大包塊及其與子宮的相互關(guān)系、盆腹腔積液等,但其干擾因素較多,圖像質(zhì)量低于經(jīng)陰道超聲,應(yīng)將兩者互為補(bǔ)充、靈活應(yīng)用,以便早期發(fā)現(xiàn)HP。

HP的超聲表現(xiàn)包括宮內(nèi)妊娠的超聲表現(xiàn)和異位妊娠的超聲表現(xiàn)。本組資料中,HP患者宮內(nèi)妊娠超聲表現(xiàn)為子宮不同程度增大,宮內(nèi)均見(jiàn)妊娠囊,囊內(nèi)見(jiàn)卵黃囊和/或胚芽。異位妊娠病灶根據(jù)超聲圖像特點(diǎn)分為孕囊型和混合包塊型。孕囊型超聲表現(xiàn)為病灶內(nèi)見(jiàn)類妊娠囊的環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu),CDFI示妊娠囊周邊見(jiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào),混合包塊型超聲表現(xiàn)為病灶呈不均質(zhì)中等、中低或高回聲團(tuán)塊,有時(shí)團(tuán)塊內(nèi)部回聲雜亂,CDFI示團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、線狀血流信號(hào)或血流信號(hào)不明顯。本組孕囊型病例29例,混合包塊型病例28例。統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)與宮內(nèi)妊娠囊相比,孕囊型病例中異位妊娠病灶內(nèi)的妊娠囊直徑小于宮內(nèi)妊娠囊。我們分析可能原因?yàn)槎鄶?shù)受精卵著床宮內(nèi)早于宮外,并且宮外血供較少、營(yíng)養(yǎng)支持較差,受精卵發(fā)育遲緩,與宮內(nèi)胚囊相比,異位妊娠胚囊常發(fā)育不良[10]而直徑偏小,因此大多數(shù)病例中宮內(nèi)妊娠的超聲發(fā)現(xiàn)早于異位妊娠[11],這也導(dǎo)致超聲早期診斷HP比較困難,有時(shí)需要反復(fù)超聲檢查以提高診斷的敏感性[7]。本組資料中對(duì)診斷不明確、病情穩(wěn)定的患者術(shù)前多次超聲密切隨訪監(jiān)測(cè),最多的患者術(shù)前超聲次數(shù)為5次,減少了漏診及誤診的發(fā)生。

文獻(xiàn)顯示HP異位妊娠好發(fā)部位與單純宮外孕相似,多數(shù)在輸卵管(尤其是輸卵管壺腹部最常見(jiàn)),其他如宮角、宮頸、既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕、卵巢、腹腔等部位較少見(jiàn)[12]。本組資料中77.2%的HP異位妊娠病灶位于輸卵管,其中以輸卵管壺腹部最多,與報(bào)道相符。我們對(duì)本組資料中不同部位HP異位妊娠病灶的超聲圖像特點(diǎn)及其鑒別診斷進(jìn)行分析總結(jié):(1)異位妊娠病灶位于輸卵管時(shí),聲像圖表現(xiàn)為卵巢旁或?qū)m旁見(jiàn)混合包塊或類妊娠囊環(huán)狀高回聲,CDFI顯示病灶內(nèi)部或周邊見(jiàn)點(diǎn)狀、線狀或半環(huán)狀血流信號(hào)或血流信號(hào)不明顯。輸卵管異位妊娠容易與卵巢黃體發(fā)生混淆。本組資料中,術(shù)前超聲將1例卵巢外突性黃體誤診為輸卵管妊娠病灶。兩者的鑒別要點(diǎn)為:輸卵管妊娠胚囊位于卵巢外,囊壁回聲較強(qiáng),加壓時(shí)與卵巢間出現(xiàn)“相對(duì)運(yùn)動(dòng)征”,CDFI顯示妊娠囊周邊半環(huán)狀血流信號(hào);卵巢黃體位于卵巢內(nèi)或突出卵巢表面,囊壁回聲較弱,周邊可見(jiàn)小卵泡回聲,血供較豐富,周邊環(huán)狀血流信號(hào)。輸卵管妊娠破裂后附件區(qū)形成混合回聲包塊時(shí)需與黃體破裂相鑒別。前者位于卵巢外,包塊回聲稍高,后者位于卵巢內(nèi),回聲偏低,與卵巢分界不清。(2)異位妊娠位于宮角時(shí),聲像圖表現(xiàn)為妊娠囊或混合包塊位于膨大的宮角內(nèi)部,內(nèi)側(cè)與宮腔相通,周邊肌層完整,CDFI顯示妊娠囊或包塊周圍有豐富環(huán)狀血流信號(hào)。宮角妊娠需與間質(zhì)部妊娠、肌瘤變性等相鑒別。間質(zhì)部妊娠時(shí),病灶與宮腔不相通,周邊肌層組織不完整。子宮肌瘤一般呈均勻低回聲或等回聲,肌瘤變性時(shí)內(nèi)部回聲不均勻,仔細(xì)觀察肌瘤周邊可見(jiàn)假包膜樣回聲。本組資料中另1例誤診病例術(shù)前超聲將子宮宮角部位不均質(zhì)的肌層回聲誤診為異位妊娠病灶,這提醒我們需詳細(xì)詢問(wèn)患者病史及既往檢查有無(wú)異常,對(duì)鑒別困難者可以動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè),減少誤診。(3)異位妊娠位于卵巢時(shí),聲像圖表現(xiàn)為妊娠囊或妊娠包塊位于卵巢內(nèi)或卵巢表面,與卵巢密不可分,按壓時(shí)病灶與卵巢同步運(yùn)動(dòng),CDFI顯示包塊或妊娠囊周邊見(jiàn)環(huán)狀、半環(huán)狀或局灶性血流信號(hào),與卵巢血流相延續(xù)。卵巢妊娠也需要與卵巢黃體或黃體破裂相鑒別,鑒別困難時(shí)需術(shù)中及病理檢查診斷。(4)異位妊娠病灶位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位時(shí),聲像圖表現(xiàn)為子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位見(jiàn)妊娠囊或混合性包塊,妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮肌層菲薄或不完整,CDFI顯示瘢痕部位血流信號(hào)豐富。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠需與宮頸妊娠、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)等相鑒別。宮頸妊娠的特點(diǎn)是宮頸管異常膨大,內(nèi)見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊,宮頸內(nèi)口緊閉、外口松弛。宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)時(shí),妊娠囊前子宮肌層厚度正常,妊娠囊或包塊周圍肌層血流信號(hào)不豐富。

有研究者指出,經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠時(shí)應(yīng)檢查子宮直腸陷凹有無(wú)積液,表現(xiàn)為無(wú)回聲的積液常是生理性的,而透聲差表現(xiàn)為“毛玻璃”樣的積液提示有內(nèi)出血[3]。也有研究者提出,在異位妊娠患者中根據(jù)超聲提示的盆腔積液深度可以估算腹腔內(nèi)出血量,指導(dǎo)臨床對(duì)異位妊娠病情程度的評(píng)估[13]。本組資料中71.9%的HP患者伴有盆腔積液,我們僅對(duì)積液深度進(jìn)行測(cè)量評(píng)估,未提示積液透聲情況,希望在今后的工作中繼續(xù)進(jìn)行補(bǔ)充。

對(duì)于HP的治療目前沒(méi)有統(tǒng)一的方法,治療的主要目標(biāo)是在保護(hù)宮內(nèi)妊娠的同時(shí)去除異位妊娠[14-15],大多數(shù)研究者認(rèn)為包括腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)在內(nèi)的手術(shù)治療是主要方法[14-17],腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全有效等優(yōu)點(diǎn),可作為治療HP的首選[14,17]。本組資料中55例HP患者行腹腔鏡手術(shù),除失訪及選擇終止妊娠的患者外,36例術(shù)后患者中33例已分娩正常新生兒,3例術(shù)后宮內(nèi)妊娠自然流產(chǎn),患者結(jié)局良好。HP宮內(nèi)能否成功存活與患者基礎(chǔ)情況、手術(shù)方式及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等有很大關(guān)系,如能早期診斷、合理治療,患者一般預(yù)后較好。這要求超聲醫(yī)師提高對(duì)HP的認(rèn)識(shí),在確診宮內(nèi)妊娠后不應(yīng)忽視對(duì)宮外,尤其是雙側(cè)附件區(qū)的掃查,有剖宮產(chǎn)史者需注意觀察剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位,最大程度提高HP的早期診斷率,減少宮外孕破裂大出血對(duì)宮內(nèi)胚胎及母體的危害。

綜上所述,隨著促排卵及ART的廣泛應(yīng)用,HP已不再是一種罕見(jiàn)疾病,彩色多普勒超聲檢查作為診斷HP的主要手段,可以早期發(fā)現(xiàn)并對(duì)HP宮內(nèi)胚胎發(fā)育情況以及異位妊娠病灶的定位和評(píng)估,為制訂臨床診療方案提供參考信息,對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。