(1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院急診科,2藥劑科,3護(hù)理部,4普外科 上海 200040)

瓜達(dá)爾港位于巴基斯坦俾路支省西南部,近年來(lái)隨著國(guó)家“一帶一路”藍(lán)圖的實(shí)施,其軍事、政治、經(jīng)濟(jì)、地理位置等方面的信息均有較多的新聞報(bào)道及研究論文發(fā)表,而當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生狀況國(guó)內(nèi)一直未見有關(guān)文獻(xiàn),外文資源也極少。該地區(qū)醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏,2009年美國(guó)國(guó)際開發(fā)署(USAID)的一份調(diào)查顯示該地區(qū)有近20萬(wàn)人口,然而沒有婦產(chǎn)科醫(yī)師,兒科醫(yī)師僅有1位[1]。當(dāng)?shù)丿懠?、登革熱等流行病以及近年?lái)新出現(xiàn)爆發(fā)的基孔肯雅熱等[2]為當(dāng)?shù)孛癖娂敖ㄔO(shè)人員帶來(lái)各種健康隱患。鑒于此,中國(guó)紅十字會(huì)援建了“中巴博愛醫(yī)療急救中心”,我們作為中國(guó)(紅十字)援外醫(yī)療隊(duì)首批隊(duì)員,2017年9月至2018年4月在該中心為當(dāng)?shù)孛癖娂爸蟹浇ㄔO(shè)人員提供醫(yī)療保障?，F(xiàn)對(duì)期間接診病例及藥品使用情況進(jìn)行分析,以獲得當(dāng)?shù)丶膊?gòu)成情況、地方流行病及藥品使用等方面的可靠數(shù)據(jù),為該地區(qū)未來(lái)的醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)療援助方向提供參考,并提示后續(xù)前來(lái)的中方建設(shè)者做好相應(yīng)的疾病預(yù)防工作。

資 料 和 方 法

資料來(lái)源全部病例資料來(lái)自中巴博愛醫(yī)療急救中心接診患者,該中心由11名醫(yī)護(hù)人員組成,分別來(lái)自普外科、創(chuàng)傷外科、急診科及婦產(chǎn)科等。全體醫(yī)護(hù)人員在國(guó)內(nèi)接受了救護(hù)車及常規(guī)急救設(shè)備的培訓(xùn),提前對(duì)醫(yī)師進(jìn)行了針對(duì)皮膚科、五官科、眼科等疾病的診療培訓(xùn),以期能夠承擔(dān)全科醫(yī)生的工作。

病例資料收集2017年9月—2018年3月期間接診的患者信息,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、疾病病種(如當(dāng)時(shí)不能明確診斷,則以臨床癥狀描述)及處置措施、患者轉(zhuǎn)歸及藥品使用情況等資料。

資料分析

疾病信息 研究患者就診記錄,對(duì)其疾病進(jìn)行分類,按世界衛(wèi)生組織規(guī)定的疾病分類方法《國(guó)際疾病分類方法》( ICD-10 2016版)[3]執(zhí)行。就診患者診斷過程中,本醫(yī)療中心使用的輔助檢查包括血液常規(guī)、血液生化及B超等內(nèi)容,如牽涉多種疾病則以第一診斷為依據(jù),就診中針對(duì)中方人員與巴方人員分別分析出現(xiàn)率較高的疾病情況,以了解疾病分布規(guī)律。

藥物使用 本中心所用藥品主要為國(guó)內(nèi)采購(gòu),鑒于藥品運(yùn)輸與進(jìn)出海關(guān)等方面的諸多限制,也有部分藥品需當(dāng)?shù)夭少?gòu)。同時(shí)考慮到后續(xù)藥品補(bǔ)充問題以及用藥安全,很多藥品按照處方劑量拆零后調(diào)配,因此本文分析藥品使用情況時(shí),未采用常用的藥品金額占比及用藥頻度限定日劑量(defined daily dose,DDD)值,而是對(duì)處方進(jìn)行拆分后計(jì)算藥品處方頻次。

統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)分析人員每天收集當(dāng)天門診登記,將所有門診收治的患者信息資料錄入計(jì)算機(jī),采用 Excel表及SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

診療病例概況2017年9月22日至2018年3月21日,瓜達(dá)爾中巴博愛醫(yī)療急救中心累計(jì)診療各類系統(tǒng)疾病963例,健康體檢226例,合計(jì)1 189例。在963位診療病例中,中位年齡36歲,最大者 70 歲。鑒于本中心無(wú)專業(yè)兒科醫(yī)師,因此收診的病例限定最小年齡12歲。就診患者中男性 826例(85.77%),年齡以40～59歲(39.95%)和30～39歲(30.99%)為主,60歲(含)以上最少(0.85%);女性137例(14.23%),年齡也以40～59歲(32.85%)和30～39歲(30.66%)為主(表1)。就診患者中有中方人員590人(61.27%),中位年齡33歲,平均年齡38歲;巴方居民373人(38.73%),中位年齡38歲,平均年齡33歲。兩方男性分別占98%和66%。

表1 中巴博愛醫(yī)療急救中心就診患者基本特征Tab 1 Basic characteristics of the patients from China and Pakistan Fraternity Emergency Care Center [n (%)]

疾病分布特征就診病例中,總體疾病構(gòu)成排名前5位的分別為上呼吸道感染(上感)、感染性腹瀉、急性胃炎、手指開放性傷口及足開放性創(chuàng)傷,分別占總病例的19.00%、9.97%、7.17%、6.54%和6.23%,合并占總病例數(shù)的48.91%;其他較常見疾病還包括肌肉酸痛、偏頭痛、各類皮膚病等。就診的男性患者共計(jì)826例,出現(xiàn)率居前5位的疾病分別是上感(153例)、感染性腹瀉(89例)、手指開放性傷口(58例)、急性胃炎(47例)和支氣管炎(47例),男性患者各種外傷類疾病包括手足外傷、眼外傷、肩背外傷等,合計(jì)近150例,出現(xiàn)率在男性患者中占18.16%,這與男性患者多數(shù)為青壯年體力勞動(dòng)者的職業(yè)群體特征相符;女性患者137例,出現(xiàn)率居前5位的疾病分別是上感(30例)、急性胃炎(21例)、肌肉勞損(17例)、感染性腹瀉(15例)和陰道炎(15例)。

中方人員和巴方人員疾病構(gòu)成中巴就診病例排名前15位的疾病構(gòu)成有所不同,經(jīng)χ2檢驗(yàn),感染性腹瀉、急性胃炎、腰肌或胸肌勞損、眶內(nèi)異物、偏頭痛的發(fā)生率差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),支氣管炎的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他無(wú)明顯差異(表2)。

表2 中巴博愛醫(yī)療急救中心中巴患者前15位疾病構(gòu)成情況Tab 2 Statistics of the top 15 diagnostic rates in China and Pakistan Fraternity Emergency Care Center [n (%)]

CHA:China;PAK:Pakistan.

特殊病例說明本中心6個(gè)月的接診病例中,發(fā)現(xiàn)并確診瘧疾1例,傷寒1例,痢疾1例,腎結(jié)石6例,疑似瘧疾1例。

藥品使用情況分析以藥品處方頻次為分析指標(biāo),我們發(fā)現(xiàn)藥物使用頻度比較集中,最頻繁使用的藥品前10位依次為氯化銨甘草口服溶液(118次)、克感敏片(113次)、頭孢克洛膠囊(83次)、雙氯芬酸二乙胺乳膏(77次)、頭孢拉定膠囊(55次)、去痛片(54次)、鹽酸小檗堿片(53次)、雷尼替丁膠囊(52次)、對(duì)乙酰氨基酚緩釋片(43)和諾氟沙星膠囊(42次)。用于治療上感的氯化銨甘草口服液和克感敏片使用量明顯高于其他藥物,這與疾病分布一致。

按照藥物的主要藥理作用對(duì)藥品進(jìn)行歸類分析,發(fā)現(xiàn)抗感染藥、呼吸系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物和解熱鎮(zhèn)痛藥的使用量明顯高于其他藥物(圖1)。除少量用于退燒外,多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥用于緩解各種頭痛、腰椎關(guān)節(jié)痛等。

圖1 中巴博愛醫(yī)療急救中心不同類別藥品處方頻度占比Fig 1 The proportion of different drugs used in China and Pakistan Fraternity Emergency Care Center

討 論

巴基斯坦瓜達(dá)爾中巴博愛醫(yī)療急救中心就診患者疾病分布情況與巴基斯坦部分地區(qū)災(zāi)后救援中的疾病數(shù)據(jù)[4]有明顯不同。本中心接診的為中方建設(shè)人員中男性占絕大多數(shù),中方常駐女性工作人員不超過10人,而巴方居民存在女性出門就診困難和就診意識(shí)薄弱等因素,故接診患者的性別比例存在很大偏移。前往該地區(qū)的建設(shè)人員均為中青年職員,而巴方患者也以體力勞動(dòng)者居多,故患者年齡構(gòu)成中青少年及老年患者明顯偏少。

本文統(tǒng)計(jì)了2017年9月至2018年3月期間的就診病例情況,其中呼吸系統(tǒng)疾病上感、支氣管炎、急性咽炎分別居就診患者數(shù)量的第1位、第7位和第8位,這可能與當(dāng)?shù)丶竟?jié)和氣候相關(guān)。此期間為當(dāng)?shù)厍锒竟?jié),晝夜溫差大,風(fēng)沙大,與呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)病率密切相關(guān)。根據(jù)我們?cè)\療過程中從當(dāng)?shù)鼐用窈歪t(yī)務(wù)人員處了解的信息,當(dāng)?shù)叵募靖菀装l(fā)生的瘧疾、傷寒、基孔肯雅熱等傳染性疾病則發(fā)現(xiàn)較少。該地區(qū)嚴(yán)重缺水,目前正面臨日益嚴(yán)重的用水危機(jī),10萬(wàn)人無(wú)法享受干凈的飲用水[5],因此就診的中巴雙方人員的各類消化系統(tǒng)疾病較多,感染性腹瀉和急性胃炎分別位于患病率第2位和第3位,且中方和巴方患者數(shù)量存在顯著差異。中方人員可能由于腸道菌群對(duì)當(dāng)?shù)丨h(huán)境不適應(yīng),導(dǎo)致感染性腹瀉明顯高于巴方;而巴方人員飲食結(jié)構(gòu)單一,嗜好辛辣,且有解熱鎮(zhèn)痛藥物過量濫用的現(xiàn)象,因此急性胃炎發(fā)病率顯著高于中方。飲用水的問題可能也是腎結(jié)石病例偏多的原因之一,而清潔用水的缺乏則與當(dāng)?shù)馗黝惼つw病直接相關(guān)。而女性患者中除常見病外,各類婦科疾病出現(xiàn)率較高,如陰道炎、月經(jīng)不調(diào)及乳腺炎等,這可能與當(dāng)?shù)厝彼F(xiàn)狀及長(zhǎng)期缺少婦產(chǎn)科醫(yī)師而致婦科疾病就診困難有關(guān)。

研究中還發(fā)現(xiàn)偏頭痛雖然在醫(yī)療急救中心發(fā)病率排名第12位,但巴方人員的發(fā)病率顯著高于中方人員。WHO合作的非政府組織全球頭痛減負(fù)組織(Lifting The Burden,LTB)曾在巴基斯坦進(jìn)行了關(guān)于頭痛的流行病學(xué)調(diào)查,選取了瓜達(dá)爾地區(qū)作為樣本采集地之一,調(diào)查結(jié)果表明該地區(qū)各類頭痛、偏頭痛的發(fā)病率高達(dá)81.7%,使用的鎮(zhèn)痛藥物多為對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林或其他非甾體抗炎藥[6]。我們?cè)诮釉\過程中也發(fā)現(xiàn)了當(dāng)?shù)鼐用翊嬖诮鉄徭?zhèn)痛藥和草藥類鎮(zhèn)痛藥的過量濫用現(xiàn)象,并有部分患者因這類藥物造成的胃腸不適前來(lái)就診。因此合理用藥問題也需引起當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的重視。

傷寒、痢疾、瘧疾等傳染病需要引起警惕。雖然這些傳染病在整個(gè)疾病譜中占比不高,但是很多傳染病(如瘧疾)為當(dāng)?shù)馗甙l(fā)傳染病,每年6—11月為高發(fā)季[7],傷寒則是巴基斯坦位列第4的致死疾病[8]。因氣候、衛(wèi)生、人員交流帶來(lái)的登革熱、基孔肯雅熱等蟲媒傳染病的爆發(fā)在巴基斯坦境內(nèi)也是值得關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[9],而這些傳染病在國(guó)內(nèi)已很少見。鑒于很多中資企業(yè)在當(dāng)?shù)囟脊陀斜镜鼐用駷閱T工,中方工作人員及投資者與當(dāng)?shù)鼐用窠佑|較為密切,這些國(guó)內(nèi)少見而當(dāng)?shù)爻０l(fā)的傳染病病例較多見,提示當(dāng)?shù)氐闹蟹饺藛T需提前做好相關(guān)疾病的預(yù)防和防疫工作。

瓜達(dá)爾目前處于大規(guī)模建設(shè)階段,前來(lái)就診的中方患者多從事建筑業(yè)等重體力勞動(dòng),處于高危險(xiǎn)的暴露環(huán)境,這是疾病分布中肌肉勞損、手足外傷較多的原因。除了常規(guī)抗感染藥物、消化及呼吸系統(tǒng)用藥外,外傷藥品如云南白藥、傷濕止痛膏等也有需求。同時(shí)也提醒前來(lái)參加建設(shè)的中方人員做好防疫工作,提前注射乙肝疫苗、破傷風(fēng)疫苗等。該地區(qū)基礎(chǔ)教育及醫(yī)療設(shè)施等嚴(yán)重不足,整個(gè)瓜達(dá)爾地區(qū)獲得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不足20人,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與援助在該地區(qū)的進(jìn)一步發(fā)展中任重道遠(yuǎn)。由于文獻(xiàn)中鮮有關(guān)于該地區(qū)常見病、流行病等醫(yī)療信息的報(bào)道,我們?cè)趯?shí)踐工作中收集的這些臨床研究數(shù)據(jù)可為后續(xù)的醫(yī)務(wù)人員配置、醫(yī)療物資采購(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)等提供可靠參考。

巴基斯坦為伊斯蘭國(guó)家,醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療和護(hù)理的過程中需要加以關(guān)注?；颊叩哪承┳诮塘?xí)俗,如疾病查體過程中女性患者身體接觸方面的各種禁忌、禱告時(shí)間、患者的特殊洗浴要求及飲食要求等[10]。這也提示我們?cè)诤罄m(xù)的醫(yī)療援助以及各項(xiàng)建設(shè)工作中,需注意配置適量的女性醫(yī)護(hù)人員。

中巴博愛醫(yī)療急救中心為常駐醫(yī)院,就診病患為常態(tài)化的多發(fā)病、常見病,這些疾病分析信息對(duì)當(dāng)?shù)啬酥琳麄€(gè)巴基斯坦的醫(yī)療設(shè)施建設(shè)有一定的參考價(jià)值。