劉小智，宋坤修，馬丙棟，李修國(guó)，趙多偉，曲玉磊，劉永濤

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手外科，山東 濱州 256600)

手指末節(jié)缺損是手部常見的損傷形式，多為擠壓傷所致。在受到外傷之后，脫離手指的軟組織會(huì)在短時(shí)間受到嚴(yán)重?fù)p傷，甚至發(fā)生壞死，導(dǎo)致無法再植修復(fù)，在一定程度上也會(huì)干擾到手指功能，如感覺、活動(dòng)度等。而指端缺損往往存在指骨或肌腱外露，不能通過簡(jiǎn)單的游離皮片移植解決。目前臨床上治療指端缺損有多種術(shù)式，如順行及逆行指動(dòng)脈皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂組織皮瓣、掌背動(dòng)脈皮瓣等修復(fù)術(shù)，但大多都面臨皮瓣外觀臃腫、可能需要犧牲一側(cè)主干血管、解剖游離長(zhǎng)段血管蒂或需行顯微鏡下血管的吻合。其中指動(dòng)脈皮瓣手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單，所得到的結(jié)果相對(duì)滿意，為較常用的手術(shù)方法。本文結(jié)合順行和逆行島狀皮瓣治療指端缺損，比較二者療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 指端掌側(cè)軟組織缺損共33例，其中男22例，女11例；年齡在15～52歲。病例均有骨骼、肌腱等深部組織的外露。電鋸傷8例，擠壓傷及砸傷18例，切割傷7例。示指缺損18例，中指11例，環(huán)指4例?；贾妇鶜埩舨糠只蛉考谆|(zhì)和甲床。指端皮膚缺損13例為患指遠(yuǎn)節(jié)1/3，20例為整個(gè)遠(yuǎn)側(cè)指腹加患指中節(jié)遠(yuǎn)1/3皮膚缺損。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備 手術(shù)在臂叢麻醉且未上止血帶的情況下，雙氧水及生理鹽水沖洗傷口三遍，常規(guī)消毒鋪巾，地毯式清創(chuàng)，修整傷口皮緣，挫平外露骨質(zhì)，以利于指動(dòng)脈皮瓣與殘存甲床良好愈合。結(jié)扎指固有動(dòng)脈斷端，徹底沖洗止血。

1.2.2 順行島狀皮瓣手術(shù)方式 創(chuàng)面取樣后，于創(chuàng)面近端非優(yōu)勢(shì)側(cè)側(cè)方設(shè)計(jì)大于創(chuàng)面5%的皮瓣。以單側(cè)指固有動(dòng)脈走行方向?yàn)榭v軸線，以缺損創(chuàng)面近端為皮瓣遠(yuǎn)側(cè)邊緣，行鋸齒樣切口以軸線為中心線向近端延長(zhǎng)，游離指血管神經(jīng)束至可以覆蓋創(chuàng)面，一般到掌指關(guān)節(jié)。達(dá)皮瓣近端時(shí)，在指屈伸肌腱腱膜淺層分離，將皮瓣和血管蒂共同掀起后松止血帶，徹底沖洗止血。沖洗完畢后，將皮瓣順行向創(chuàng)面處推進(jìn)，與遠(yuǎn)端組織無張力縫合[1]。根據(jù)需要切斷并結(jié)扎指間關(guān)節(jié)的固有動(dòng)脈血管分支，本組皮瓣切取面積范圍1.6 cm×1.3 cm～2.0 cm×1.8 cm。其中6例供區(qū)直接縫合，其余供區(qū)采用全厚皮片游離移植修復(fù)。術(shù)后給予“三抗”及改善微循環(huán)等治療。局部烤燈照射7～10 d，7 d內(nèi)絕對(duì)臥床，7 d后可短時(shí)間內(nèi)下地并保證禁煙、禁寒冷的環(huán)境。

1.2.3 逆行島狀皮瓣手術(shù)方式 皮瓣徹底清創(chuàng)后，于患指的近節(jié)非優(yōu)勢(shì)側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，同側(cè)指固有動(dòng)脈應(yīng)作為血管蒂，根據(jù)其體表的投影作為軸線分離，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不可超過創(chuàng)面近端最近的指間關(guān)節(jié)處。皮瓣的切取面積應(yīng)該略大于清創(chuàng)后指端創(chuàng)面，采取逆行切取，仔細(xì)分離并顯露指掌側(cè)神經(jīng)血管束，皮瓣蒂部切取過程中應(yīng)保留指動(dòng)脈周圍約3 mm皮下軟組織。因兩側(cè)指動(dòng)脈在皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)存在交通支，故皮瓣轉(zhuǎn)位前可以用血管夾夾閉近端指動(dòng)脈，觀察指動(dòng)脈皮瓣血運(yùn)情況，如皮瓣血運(yùn)良好，則可自皮瓣近端切斷并結(jié)扎指動(dòng)脈，通過蒂部中的指動(dòng)脈為皮瓣逆行供血。旋轉(zhuǎn)皮瓣180°，移到指端創(chuàng)面，縫合皮瓣和指端缺損處的創(chuàng)面[2]。供區(qū)可用全厚皮片覆蓋，打包以加壓固定。術(shù)后處理同順行島狀皮瓣，尤其注意處理好底部扭轉(zhuǎn)及受壓。

2 結(jié) 果

本組33例皮瓣及植皮均全部成活，患指主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)功能均良好，耐寒冷，外觀及功能恢復(fù)滿意，患者可正常從事以前的工作。在20例(整個(gè)遠(yuǎn)側(cè)指腹加患指中節(jié)的遠(yuǎn)1/3皮膚缺損)逆行島狀皮瓣組里，有8例術(shù)后出現(xiàn)了組織水腫，經(jīng)過松解蒂部后，皮瓣成活，其余各皮瓣血運(yùn)良。皮瓣外觀稍臃腫，3個(gè)月后皮瓣有所萎縮，但仍高于正常皮膚。13例(患指遠(yuǎn)節(jié)1/3缺損)順行島狀皮瓣組患者，皮瓣成活良好，無動(dòng)靜脈危象發(fā)生，皮瓣供區(qū)不需植皮或少量植皮。術(shù)后皮瓣外形及感覺均好于逆行島狀皮瓣組。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣組外形早期臃腫，皮瓣供區(qū)植皮處有明顯瘢痕及色素沉著，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺達(dá)4～6 mm。綜合來講，對(duì)于直徑大于2 cm的創(chuàng)面，需行指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)；直徑小于2 cm的創(chuàng)面，用指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)(見表1)。

表1 兩種修復(fù)方法比較

典型病例一為38歲男性患者，因“擠壓傷導(dǎo)致右中指末節(jié)軟組織缺損3 h”入院，診斷“右中指末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損，缺損面積約1.4 cm×1.8 cm”。入院給予常規(guī)清創(chuàng)抗炎處理4 d后，行“右中指指動(dòng)脈順行島狀皮瓣覆蓋術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后抗炎、抗痙攣及抗栓塞等治療，患者皮瓣成活良好，術(shù)后8 d出院(見圖1～3)。典型病例二為27歲男性患者，因“機(jī)器擠傷致右中指末節(jié)軟組織缺損1 h”入院，診斷“右中指末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損，缺損面積約2.2 cm×1.5 cm”。入院后給予清創(chuàng)、抗感染治療，5 d后行“右中指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣覆蓋術(shù)”，術(shù)后給予常規(guī)“三抗”及烤燈照射，7 d內(nèi)禁止下床，術(shù)后8 d出院(見圖4～6)。

3 討 論

3.1 修復(fù)指端缺損的必要性及方法 由于患者的審美需求，對(duì)手指末節(jié)缺損后軟組織覆蓋術(shù)式的選擇已經(jīng)成為手外科醫(yī)生必須面對(duì)的問題。指動(dòng)脈皮瓣可修復(fù)手指的遠(yuǎn)端缺損，保留長(zhǎng)度，恢復(fù)靈敏度，并提供穩(wěn)定的軟組織覆蓋。當(dāng)然目前一些外科手術(shù)包括帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、游離足底皮瓣、拇甲瓣等手術(shù)，幾乎都可以或多或少達(dá)到上述目的[3-4]。其中鄰指的皮瓣及腹部帶蒂皮瓣操作都較為簡(jiǎn)易，但術(shù)后恢復(fù)所用的時(shí)間較長(zhǎng)，而且體位的固定導(dǎo)致患者不適。需要二次手術(shù)斷蒂，療程較長(zhǎng)，增加了患者痛苦。指動(dòng)脈皮瓣手術(shù)操作精細(xì)、解剖恒定、較游離皮瓣易于掌握，可較好得解決這些問題。

3.2 指動(dòng)脈順行及逆行島狀皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 帶感覺的指動(dòng)

圖1 右中指末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損 圖2 行順行島狀皮瓣覆蓋術(shù) 圖3 術(shù)后14 d皮瓣完全成活，手指屈伸活動(dòng)良好

圖4 右中指末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損 圖5 行逆行島狀皮瓣覆蓋術(shù) 圖6 術(shù)后14 d皮瓣外觀稍臃腫，手指屈伸活動(dòng)無異常

脈順行島狀皮瓣血供及感覺主要是由傷指非優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有神經(jīng)血管終末支支配。指固有神經(jīng)血管束緊靠著指屈肌腱鞘兩側(cè)走行，神經(jīng)血管束具有良好彈性，可適度牽拉[5]，故皮瓣可適當(dāng)向遠(yuǎn)端及對(duì)側(cè)移位，指動(dòng)脈順行島狀皮瓣可應(yīng)用于修復(fù)指端或指腹缺損，相比于指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，該皮瓣具有以下優(yōu)勢(shì)：a)手術(shù)切口范圍小，創(chuàng)傷相對(duì)較輕，對(duì)手指?jìng)?cè)方感覺影響較??；b)手術(shù)操作安全簡(jiǎn)便，且由于順應(yīng)生理動(dòng)靜脈血流方向，術(shù)后不容易出現(xiàn)動(dòng)靜脈危象，更加安全；c)皮瓣含有指固有神經(jīng)，無需重建感覺，皮瓣感覺恢復(fù)好；d)緊鄰創(chuàng)面切取皮瓣，符合皮瓣移植修復(fù)就近原則。指動(dòng)脈順行島狀皮瓣在醫(yī)療技術(shù)層面需注意以下幾方面：a)為避免指間關(guān)節(jié)處瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)功能，應(yīng)選擇指?jìng)?cè)方單個(gè)或連續(xù)“Z”字切口。b)如果創(chuàng)面位于手指正中，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)。但指動(dòng)脈順行島狀皮瓣也存在缺點(diǎn)：如皮瓣覆蓋面積較小[6]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣具有優(yōu)勢(shì)：a)存活率較高，本組指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣全部成活。b)皮瓣質(zhì)地良好，外形較美觀，并且較耐磨，功能恢復(fù)良好。c)術(shù)后不需單獨(dú)固定，修復(fù)面積相對(duì)較大。缺點(diǎn)：犧牲一條主要供血血管，創(chuàng)傷相對(duì)順行島狀皮瓣大且皮瓣容易發(fā)生靜脈危象[7-8]。

3.3 如何選擇順行或逆行島狀皮瓣 指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面直徑一般不超過2 cm，超過2 cm會(huì)出現(xiàn)因血管過度牽拉影響皮瓣血運(yùn)及神經(jīng)牽拉導(dǎo)致皮瓣處感覺過敏。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，指端感覺恢復(fù)欠佳，但對(duì)于直徑大于2 cm的創(chuàng)面，需行指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)。指動(dòng)脈皮瓣是修復(fù)指端缺損的良好術(shù)式，需根據(jù)創(chuàng)面大小選擇順行或逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣。