于洪波，初仁珠，于大威，林明強，于鳳君

(山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264200)

骨創(chuàng)傷患者疾病相對復(fù)雜，病情變化比較快，且多數(shù)患者滿足一個以上的靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)危險因素，增加了VTE發(fā)生率。同時，VTE的臨床診治相對困難，復(fù)發(fā)率較高，雖然臨床預(yù)防、治療方法較多，但是均難以取得理想的效果。因此，臨床上對于骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥更多是以預(yù)防為主[1]。本文主要研究骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的危險因素，針對危險因素提出相應(yīng)的應(yīng)對措施，降低VTE發(fā)生率，促進(jìn)骨創(chuàng)傷患者早期恢復(fù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省文登整骨醫(yī)院2012年1月至2016年12月骨科收治的31 652例骨創(chuàng)傷住院患者作為研究對象(煙威地區(qū))，其中男17 341例，女14 311例；年齡為18～80歲，平均(53.26±4.92)歲?？剖翌愋停核闹珓?chuàng)傷科7 725例，骨關(guān)節(jié)科5 531例，脊柱脊髓科4 951例，骨手顯微外科7 124例，創(chuàng)傷整復(fù)科6 321例。不同患者性別、年齡及創(chuàng)傷類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合骨創(chuàng)傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)X線或/和CT檢查確診；b)符合靜脈血栓栓塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；c)年齡18～80歲；d)有骨創(chuàng)傷相關(guān)病史，均能在醫(yī)生指導(dǎo)下完成有關(guān)檢查及診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)處于各種疾病終末期，預(yù)期生存時間<1年者；b)合并食管胃底靜脈曲張、嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重出血傾向等；c)妊娠期婦女；d)有嚴(yán)重的精神疾患或其他原因不能或不愿配合治療者。

1.3 方法 通過住院信息化系統(tǒng)完整收集入組病例基本信息資料，包括性別、年齡、既往病史、吸煙史、骨創(chuàng)傷部位、深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)好發(fā)部位、伴隨疾病、簡明損傷分級(abbreviated injury scale，AIS)及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(injury severity scale，ISS)等進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，分析骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的影響因素，計算骨創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的發(fā)生率，DVT、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)構(gòu)成比，分析病例組病例特點及危險因素。

2 結(jié) 果

2.1 骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率 31 652例骨創(chuàng)傷住院患者中，1 424例確診為并發(fā)靜脈血栓栓塞癥(發(fā)生率4.50%)，DVT 1 304例(發(fā)生率4.12%)，PE 237例(發(fā)生率0.74%)，其中非致死性PE 185例(發(fā)生率0.58%)，致死性PE 52例(發(fā)生率0.16%)。

2.2 骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響單因素分析 單因素結(jié)果顯示：骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率與性別、既往病史、吸煙史、飲酒史、DVT發(fā)生部位、高血壓、血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血漿活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿凝血酶時間(thrombin time，TT)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率與年齡、是否需要長期制動、骨創(chuàng)傷部位、糖尿病、D-二聚體水平、AIS分級及ISS評分有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響因素賦值說明 對單因素分析有意義的7項危險因素進(jìn)行賦值(見表2)，賦值水準(zhǔn)a=0.571，對骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響因素行Logistic回歸分析。

2.4 骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響因素行Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示：骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率與年齡、是否需要長期制動、骨創(chuàng)傷部位、糖尿病、D-二聚體水平、AIS分級及ISS評分有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響單因素分析

表2 骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響因素賦值說明

表3 骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響因素行Logistic回歸分析

3 討 論

靜脈血栓栓塞癥是臨床上常見的疾病，其類型較多，包括：DVT、PE、淺表靜脈血栓、內(nèi)臟靜脈血栓及導(dǎo)管相關(guān)性血栓等，臨床上多以深靜脈血栓最為常見，是骨科患者中常見的并發(fā)癥[2-3]。流行病學(xué)研究表明[4]，VTE已經(jīng)成為一個全球性問題，每年西方國家由于VTE死亡病例已經(jīng)超過百萬，成為第三位心血管疾病，也是引起住院患者猝死的主要原因。國外學(xué)者研究表明[5]，骨創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生率較高，其受到的影響因素也相對較多，通過靜脈造影證實：髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率超過50.0%，近端DVT發(fā)生率為27.0%。研究報道顯示，膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后患者DVT發(fā)生率為10.5%，且多數(shù)患者發(fā)病后臨床癥狀缺乏特異性，延誤了最佳治療時機。從DVT形成條件來說，靜脈血栓栓塞癥的形成必須具備靜脈損傷、靜脈血流淤滯以及血液高凝狀態(tài)三個條件，而骨創(chuàng)傷患者常伴有一個以上危險因素，導(dǎo)致骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率較高[6]。

目前，臨床上對骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥發(fā)病機制尚不完全知曉，普遍認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、行為等諸多因素有關(guān)[7]。本研究中，單因素結(jié)果顯示：骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率與性別、既往病史、吸煙史、高血壓、PT、APTT、TT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率與年齡、是否需要長期制動、骨創(chuàng)傷部位、糖尿病、D-二聚體水平、AIS分級及ISS評分有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率影響因素相對較多，且多數(shù)患者發(fā)病后臨床癥狀缺乏特異性，導(dǎo)致患者延誤了最佳治療時機[8]。a)年齡。研究表明[9]，對于年齡>60歲骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的高風(fēng)險人群，其中骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的高危臨界年齡為60歲。但是，也有研究表明[10]靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生與患者的年齡呈正相關(guān)性，并且患者年齡每增加1歲，靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率會提高1.07倍。本研究表明，年齡是骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的危險因素，其原因是多方面：(a)患者年齡相對較大，再加上創(chuàng)傷后導(dǎo)致日常活動量較少，從而引起血流減慢引起血液淤滯，增加靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率；(b)隨著患者年齡的增加，機體基礎(chǔ)代謝率開始下降，再加上部分患者合并高脂血癥、高血壓、糖尿病等，導(dǎo)致機體長時間處于高凝狀態(tài)，骨創(chuàng)傷后容易增加靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率；(c)高齡患者血管彈性降低，血管內(nèi)膜相對粗糙，受損內(nèi)皮細(xì)胞容易引起機體促凝物質(zhì)進(jìn)一步增多，增加靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率[11]。b)是否需要長期制動。骨創(chuàng)傷患者多數(shù)需要長期制動，導(dǎo)致下肢局部血液淤滯，容易增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率，繼發(fā)引起肺栓塞等。同時，骨創(chuàng)傷后長期制動導(dǎo)致機體免疫出現(xiàn)下降，機體抵抗力下降，增加感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率，不利于患者骨創(chuàng)傷恢復(fù)，增加患者痛苦[12]。c)骨創(chuàng)傷部位。骨創(chuàng)傷部位也是并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的獨立危險因素，通常來說骨創(chuàng)傷位于腰部以上患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率低于骨創(chuàng)傷腰部以下患者。由于骨創(chuàng)傷位于腰部以上者更多的是胸部及上肢，大部分并不會影響患者的下肢功能，可以進(jìn)行充分肢體功能鍛煉，能有效的降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。同時，骨創(chuàng)傷后患者可以進(jìn)行一定的功能鍛煉，有助于提高機體免疫，有助于促進(jìn)骨折部位愈合[13]。d)糖尿病。糖尿病除了會引起動脈粥樣硬化，尤其是外周中動脈，也會影響機體微循環(huán)?；颊唛L期血糖異常會引起機體中、小動脈肌層中平滑肌細(xì)胞進(jìn)一步增殖、纖維化，導(dǎo)致脈管管壁增粗、增厚，引起血管狹窄，這些原因均會引起血流緩慢，間接影響靜脈血管管壁功能，增加骨創(chuàng)傷后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率[14]。e)D-二聚體水平。D-二聚體是血液凝固過程中凝血酶作用于纖維蛋白后，在XⅢa活化作用下形成的交聯(lián)纖維蛋白，然后經(jīng)過纖溶酶作用降解形成的特異性產(chǎn)物，當(dāng)機體D-二聚體水平異常時提示機體血液處于高凝狀態(tài)或纖溶亢進(jìn)[15]。文獻(xiàn)報道顯示[16]，骨創(chuàng)傷患者發(fā)病后D-二聚體水平高于正常健康人，該指標(biāo)能作為靜脈血栓栓塞癥的早期預(yù)測指標(biāo)。但是，手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、腫瘤時均會引起D-二聚體水平的升高，因此該指標(biāo)水平的升高并不具有特異性。本研究中，骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥患者D-二聚體水平，高于單純骨創(chuàng)傷患者(P<0.05)，提示D-二聚體能預(yù)測靜脈血栓栓塞癥發(fā)生、發(fā)展。凝血因子FVⅢ是參與外源性凝血途徑的因子，相關(guān)學(xué)者[17]對高脂血癥機體凝血因子FVⅢ活性進(jìn)行測定，結(jié)果顯示FVⅢ因子活性收到的影響因素較多，高水平D-二聚體容易造成機體血液處于高凝狀態(tài)，增加靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率。本研究中，Logistic回歸分析顯示：骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率與年齡、是否需要長期制動、骨創(chuàng)傷部位、糖尿病、D-二聚體水平、AIS分級及ISS評分有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此，臨床上應(yīng)該根據(jù)骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥危險因素積極采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)處理，降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率，促進(jìn)骨創(chuàng)傷早期愈合。

骨創(chuàng)傷患者疾病相對復(fù)雜，病情變化比較快，創(chuàng)傷后臨床上應(yīng)根據(jù)上述危險因素采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)處理，降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率。a)病情觀察。骨創(chuàng)傷患者發(fā)病后應(yīng)根據(jù)患者年齡及時給予患者有效的措施干預(yù)，對于年齡較大患者，應(yīng)該做好靜脈血栓栓塞癥預(yù)見性護(hù)理，密切觀察患者生命體征，動態(tài)了解患者病情變化情況，對于出現(xiàn)異常患者應(yīng)該立即采取有效的措施進(jìn)行抗凝治療[18]。b)肢體功能鍛煉。肢體肢體活動可以通過肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈血流，預(yù)防DVT發(fā)生。在患者損傷部位不穩(wěn)定的情況下，可以在非損傷部位進(jìn)行活動。脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活動，下肢癱瘓的患者可以鼓勵進(jìn)行上肢活動，股骨骨折的患者可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的活動。即使在骨折部位，進(jìn)行肌肉等長收縮，即有肌肉收縮但不引起關(guān)節(jié)活動的運動，也是預(yù)防DVT的有效方法。在無法主動活動的情況下，適當(dāng)被動運動也非常重要。早期下地活動，早期進(jìn)入步行狀態(tài)，有利于預(yù)防DVT的發(fā)生。臨床經(jīng)驗表明，已經(jīng)恢復(fù)步行的患者DVT極少發(fā)生。c)康復(fù)物理預(yù)防。中頻電治療通過肌肉作用，促進(jìn)靜脈血流回流，預(yù)防DVT發(fā)生。間歇性腿部充氣壓迫法(治療前，超聲檢查無血栓)及梯度壓力彈力襪通過雙重施壓方式對腿部進(jìn)行施壓，橫向壓力幫助瓣膜閉合，促進(jìn)腿部淺靜脈血液向深靜脈流動，改善腿部的循環(huán)狀況，縱向壓力提供體外肌肉泵作用，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防DVT發(fā)生。d)注意創(chuàng)傷部位保暖。靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生、發(fā)展是一個多因素過程，住院期間應(yīng)該加強創(chuàng)傷部位的保暖，維持室內(nèi)溫度在25℃左右，避免對創(chuàng)傷部位進(jìn)行熱敷、冷敷或按摩，避免患肢栓子發(fā)生脫落，降低肺栓塞發(fā)生率，對于存在肺部感染者應(yīng)加強病原菌監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果選擇敏感抗生素預(yù)防感染。e)基礎(chǔ)疾病控制。部分骨創(chuàng)傷患者年齡相對較大，骨創(chuàng)傷后常伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，治療時應(yīng)該加強患者基礎(chǔ)疾病治療，定期測定患者血糖，盡可能將血糖控制在合理的范圍內(nèi)，降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率。f)凝血功能監(jiān)測。凝血功能在靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生中發(fā)揮了重要的作用，骨創(chuàng)傷患者治療時應(yīng)該定期監(jiān)測凝血功能，對于凝血功能異常者應(yīng)該采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)，降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率[19]。

綜上所述，骨創(chuàng)傷患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響因素較多，其發(fā)生率與年齡、是否需要長期制動、骨創(chuàng)傷部位、糖尿病及D-二聚體水平、AIS分級及ISS評分關(guān)系密切，臨床上應(yīng)根據(jù)危險因素積極采取有效措施進(jìn)行干預(yù)處理，降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率，例如病情觀察、肢體功能鍛煉、康復(fù)物理預(yù)防、注意創(chuàng)傷部位保暖、基礎(chǔ)疾病控制、凝血功能監(jiān)測等。