王超，魏戎，武軍龍，殷歡歡

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院骨科，河南 洛陽 471009)

隨著生活水平的提高，居民肥胖率越來越高[1]，而體重增加了膝關節(jié)的負擔，肥胖患者罹患膝骨關節(jié)炎的風險更高，嚴重的骨關節(jié)炎會導致患者關節(jié)疼痛和功能障礙[2-3]。全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)可以有效緩解疼痛和恢復功能，是治療終末期膝骨關節(jié)病的有效手段，隨著肥胖人群的增多，接受TKA的肥胖患者越來越多[4-5]。

關于肥胖患者TKA術后疼痛和功能康復的研究較少，另外，傳統(tǒng)的研究認為肥胖患者自身活動性差，術后功能康復效果差，肥胖患者TKA術后的臨床效果尚存在爭議[6-10]。本研究納入因原發(fā)性骨關節(jié)炎接受初次單側TKA的患者，按照身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)分為正常組、超重組、肥胖組，比較三組患者術后視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、膝關節(jié)活動度和并發(fā)癥發(fā)生率，探討肥胖對TKA患者術后疼痛和功能康復的影響，為臨床工作提供參考和指導。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 本研究為一項單中心回顧性研究，研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準和入選患者的知情同意，2017年1月至2018年7月于我中心行初次單側TKA的患者納入此研究。納入標準：a)因原發(fā)性骨關節(jié)炎行初次單側THA的患者；b)年齡18～80歲；c)依從性良好，精神正常者。排除標準：a)類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、強制性脊柱炎、膝關節(jié)手術史以及精神異常者；b)雙側膝關節(jié)病變；c)既往有麻醉藥品依賴、 藥物濫用史及正在使用激素、阿片類藥物治療者；d)對鎮(zhèn)痛藥物過敏者；e)BMI<18 kg/m2。

1.2 一般資料 2017年1月至2018年7月，共納入178例患者，15例患者不符合納入標準，另有7例患者拒絕參與，對余下156例患者按照BMI分為三組進行研究和分析(見圖1)。根據(jù)中國成人超重和肥胖癥預防指南的標準將患者分為三組[11]，其中BMI 18.0～23.9 kg/m2為正常組，共51例；BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重組，共計55例；BMI ≥28.0 kg/m2為肥胖組，共計50例。三組患者的年齡、性別、術前膝關節(jié)活動度和疼痛評分的差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

圖1 流程圖

表1 三組患者一般資料比較

1.3 手術方法 手術由3位高年資主任醫(yī)師主刀完成。麻醉方式為全身麻醉，手術采用膝關節(jié)正中切口，髕旁內側入路，假體選擇后穩(wěn)定型固定平臺假體，術中未置換髕骨。術中患肢應用充氣止血帶，放置假體后松開止血帶。術后常規(guī)放置引流管，術后第1天拔除引流管。

1.4 圍術期處理 患者入院后開始口服塞來昔布200 mg Bid鎮(zhèn)痛，直至術后2周。術中放置假體后，羅哌卡因200 mg+氨甲環(huán)酸60 mL切口周圍局部浸潤，術后VAS評分≥5分時給予鹽酸羥考酮口服?；颊呷朐汉笾笇Щ颊咧蓖忍Ц咤憻?，每小時20次，每天200～300次，每次持續(xù)5～10 s。術后返回病房即開始患肢踝關節(jié)跖屈背伸運動和股四頭等長收縮鍛煉。休息時踝關節(jié)下墊枕頭使膝關節(jié)懸空，支具捆綁固定，保持膝關節(jié)于伸直位。術后第1天開始直腿抬高鍛煉，根據(jù)患者情況行膝關節(jié)主被動屈膝功能鍛煉，并借助助行器下地行走，術后第15天拆線。

1.5 觀察指標 a)年齡、性別、診斷等；b)術前、術后第1天、第3天、第5天、第15天靜息和活動狀態(tài)下的疼痛VAS評分；c)作為鎮(zhèn)痛補救措施的鹽酸羥考酮的應用例數(shù)；d)術前、術后第5天和第15天的膝關節(jié)活動度；e)術后住院天數(shù)；f)安全性評價：圍術期并發(fā)癥，包括傷口紅腫、滲液、感染等。

2 結 果

2.1 手術資料 三組患者ASA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.516)，而肥胖組患者的手術時間最長(P=0.043，見表2)。

表2 三組ASA評分及手術時間比較

2.2 疼痛指標 三組患者術后第1、3、5、15天靜息狀態(tài)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見圖2)；三組患者術后第1、3、5、15天活動狀態(tài)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見圖3)。術前和術后第1天的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第3、5、15天的VAS評分與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05見圖2～3)。

2.3 膝關節(jié)活動度 三組患者術后第5天、第15天的膝關節(jié)屈伸活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

2.4 圍術期并發(fā)癥 術后住院天數(shù)正常組為(6.08±0.54)d，超重組為(6.05±0.73)d，肥胖組為(6.95±0.95)d，肥胖組患者的術后住院時間更長。正常組、超重組和肥胖組分別有13例、6例和10例患者使用了鹽酸羥考酮鎮(zhèn)痛；分別有12例、11例和11例患者術后發(fā)生尿儲留，行保留導尿，三組比較差異無統(tǒng)計學意義。正常組有1例靜脈血栓，超重組有2例淺層感染，正常組和肥胖組各有1例淺層感染，均對癥治療后順利出院。正常組有5例、超重組有5例，肥胖組有6例患者發(fā)生傷口滲液，差異無統(tǒng)計學意義。隨訪期間無深層感染及心臟并發(fā)癥發(fā)生，見表4。

圖2 靜息狀態(tài)下的圍術期VAS評分

圖3 活動狀態(tài)下的圍術期VAS評分

表3 三組患者膝關節(jié)活動度的比較

表4 術后住院天數(shù)和圍術期并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

隨著肥胖人口的增加和老齡化的進展，與體重相關的關節(jié)病變逐漸增多，接受TKA的肥胖患者也越來越多[10]，因此，評價肥胖患者行TKA的效果和安全性至關重要。有研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者因術后疼痛而導致功能鍛煉不佳[12-13]，而Collins等和秦超西等研究發(fā)現(xiàn)TKA在超重和肥胖患者中也可以取得令人滿意的效果[6，10]。關于肥胖患者TKA術后的效果和安全性尚未達成一致，之前的相關研究也沒有對患者的疼痛評分進行細致系統(tǒng)的觀察。本研究納入接受初次單側TKA的患者，評價肥胖程度對TKA早期術后疼痛、功能康復和并發(fā)癥的影響，為臨床應用提供參考和依據(jù)。

超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛可顯著緩解TKA患者的圍術期疼痛[14-15]。早期的功能鍛煉可提高患者依從性，加強肌肉力量，保證下肢負重的穩(wěn)定性，加快患者的功能康復進度[16]。本中心接受TKA的患者入院后即開始口服NSAIDs藥物，醫(yī)護人員指導患者直腿抬高鍛煉，講述其重要性，術中放置假體后羅哌卡因切口周圍局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛，必要時加用鹽酸羥考酮鎮(zhèn)痛，術后第1天即開始膝關節(jié)直腿抬高和膝關節(jié)屈伸練習，這些措施對于緩解患者的圍術期疼痛和提高功能鍛煉效果具有重要作用。

目前，關于肥胖患者接受TKA效果和安全性的研究尚存在爭議[7，10，13，17]。幸炳泉等[13]發(fā)現(xiàn)，肥胖患者TKA術后早期行功能鍛煉及適當延長住院時間可以提高膝關節(jié)功能，但缺乏與體重正常組的比較。秦超西等[10]的回顧性研究通過對比術前和術后2年的疼痛和功能指標，發(fā)現(xiàn)肥胖患者也可取得令人滿意的短期功能改善。Gaillard等[7]發(fā)現(xiàn)肥胖會降低患者TKA術后的關節(jié)活動度并增加并發(fā)癥風險，Si等[17]的研究支持這一觀點，建議應指導接受TKA的患者術前減輕體重。但是，Collins等[6]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者術后功能評分和疼痛評分與正常和超重患者相近，肥胖患者TKA術后也可獲得良好的功能恢復結果。國外的研究對超重(BMI>25 kg/m2)和肥胖的定義(BMI>30 kg/m2)多參照世界衛(wèi)生組織的標準，與我國的標準不同，所以其研究結果不一定適用于國人。因而，本研究采用符合國人肥胖標準的BMI進行分組，研究發(fā)現(xiàn)正常組、超重組、肥胖組術后的VAS評分和關節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義，肥胖不影響TKA患者術后的早期疼痛和功能康復效果。

研究觀察到患者圍手術期疼痛程度的變化趨勢。患者術前與術后第1天疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，術后第3天VAS評分開始下降，術后第15天VAS評分與之前相比顯著降低，術后第15天靜息和疼痛狀態(tài)下的VAS評分平均值均<1分，而三組之間的疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學意義。另外，正常組需要口服鹽酸羥考酮補救的比例最高(25.5%)，正常組患者靜息狀態(tài)VAS評分最高，可能體重正常的患者疼痛更劇烈，但差異沒有統(tǒng)計學意義，尚需要進一步研究。另外，研究觀察到三組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率很低，差異無統(tǒng)計學意義，然而大量文獻報道肥胖患者TKA圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率更高[9，17]，這可能與本研究隨訪時間較短有關。

研究發(fā)現(xiàn)肥胖組的術后住院時間更長，表明肥胖患者用于功能康復的時間更長，這與前人的研究結果一致[13]。肥胖患者入院后，醫(yī)護人員應積極指導患者功能鍛煉，培養(yǎng)患者良好的習慣，給予患者更多的圍術期鼓勵和指導，保證肥胖患者順利出院[18]。

本研究尚有一些不足之處。首先，隨訪時間較短，只有15 d，之后的疼痛、功能鍛煉效果和并發(fā)癥發(fā)生率未做隨訪；其次，研究中患者最大BMI為37.2 kg/m2，沒有納入BMI>40 kg/m2的患者，然有研究發(fā)現(xiàn)當BMI>40 kg/m2，患者的并發(fā)癥發(fā)生率更高[19]，這可能會對研究觀察到的并發(fā)癥發(fā)生率造成偏倚。

綜上所述，肥胖不會影響TKA患者術后的早期疼痛和功能康復，并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，肥胖患者可以獲得良好的功能康復效果，但需要更長的康復時間。