趙成毅，李青，梁道臣，張愛明，梅治，姚海燕，范志丹，張非，陳應超

(中山市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 中山 528400)

胸腰椎爆裂性骨折約占胸腰椎創(chuàng)傷性疾病的45%左右，其中不穩(wěn)定型的胸腰椎爆裂骨折常伴有椎體骨折塊后退或翻轉進入椎管，引起神經功能受損，臨床分型為AO分型中的A3型。治療的目標是在重建脊柱穩(wěn)定的基礎上充分地解除對脊髓或神經的壓迫。傳統(tǒng)的手術治療方法為后路長節(jié)段跨傷椎8釘內固定聯(lián)合椎板橫突間植骨融合。其優(yōu)點是可為患者提供較為牢固的穩(wěn)定性，缺點是創(chuàng)傷大、花費高，復位后椎體內出現較大“空隙”現象發(fā)生率高，固定節(jié)段較多易致患者腰椎部分活動度喪失，不利于患者術后康復。近年來后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰骨折的手術方式在臨床大量應用，取得了良好的療效，但其治療如A3型不穩(wěn)定型胸腰椎爆裂骨折的臨床經驗尚顯缺乏。2013年1月至2016年1月，采用后路短節(jié)段聯(lián)合傷椎單側置釘對側經椎弓根植骨治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折，經隨訪觀察其療效滿意，同時與2012年12月以前的傳統(tǒng)手術方式進行了療效對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2016年1月，明確診斷為AO分型為A3型的胸腰椎爆裂骨折并獲得隨訪病例25例，列入觀察組，手術治療方式為后路短節(jié)段椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎單側置釘對側經椎弓根植骨術。同時回顧性分析2012年12月以前，明確診斷為AO分型的A3型胸腰椎爆裂骨折，手術方式為后路長節(jié)段跨傷椎8釘內固定聯(lián)合椎板橫突間植骨術，獲得完整隨訪資料者25例，列入對照組。觀察組患者男19例，女6例；年齡(39.0±12.3)歲；傷后距離手術時間(4.3±1.4)d；骨折節(jié)段為：T11骨折6例，T12骨折7例，L1骨折10例，L2骨折2例，3例有Frankel C級神經損害，6例有Frankel D級神經損害，其余神經功能為正常。脊柱載荷評分系統(tǒng)(Load-Sharing Scoring，LSS)評估為4～7分，平均為5.2分。對照組患者男17例，女8例；年齡(41.0±11.5)歲；傷后距手術時間(4.8±2.1)d。骨折節(jié)段為：T11骨折5例，T12骨折10例，L1骨折9例，L2骨折1例。2例有Frankel C級神經損害，8例有Frankel D級神經損害，其余神經功能為正常。LSS評分為3～7分，平均為5.6分。

1.2 手術方法 觀察組：患者俯臥位，以傷椎為中心作后正中切口，顯露傷椎及其上、下各一個椎體的椎板、關節(jié)突及橫突，透視定位引導下分別植入椎弓根螺釘。所有患者均行全椎板切除減壓。探查突入椎管內的骨折塊，以“L”形打實器將骨塊進行復位打實，再次探查椎管，確認壓迫解除徹底。傷椎采用手錐開路，先后用不同直徑的攻絲擴大骨性隧道至6.5 mm，達到椎體前緣骨皮質，試行手法或利用患者體位，將壓縮的椎體前柱進行復位，根據術中情況，可以采用細小髓核鉗等鈍頭器械置入傷椎椎體內，上下撬撥復位，以達到理想復位程度。經傷椎的椎弓根骨性通道插入植骨漏斗，向傷椎椎體內植入自體或同種異體骨粒，邊植入邊用小髓核鉗將其向四周分散均勻，并用打實器將其打實、壓緊，術中反復探查傷椎椎體后壁，防止椎體內置入的骨粒向后移動進入椎管。安裝固定棒及橫連接后，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口，術畢。對照組：跨傷椎上、下各兩個椎體行椎弓根釘置釘內固定，椎板切除減壓，骨折塊復位、減壓等操作過程同觀察組，行關節(jié)突關節(jié)及橫突間植骨融合術。

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素預防感染治療24 h，給予甲鈷胺及脫水藥治療以促進神經功能恢復，參照引流量24～72 h拔除負壓引流管，在康復師指導下行下肢及腰背肌肉等康復鍛煉，2周后支具保護下地行走，佩戴支具3個月。

1.4 臨床觀察指標 記錄手術時間、出血量及術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。獲得術前、術后1周及末次隨訪時的腰背部疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，X線片觀察和測量術前、術后1周及末次隨訪時的傷椎前緣高度比(傷椎前緣高度與上、下鄰椎前緣高度平均值的比值)、矢狀位Cobb角變化，觀察有無松動、斷釘、斷棒等并發(fā)癥發(fā)生。通過三維CT重建，觀察傷椎體內植骨愈合情況、椎體有無空殼現象發(fā)生(術后矢狀位或水平位CT圖像上椎體內低密度的骨缺損區(qū)域)，如圖1。神經功能按Frankel評分法評價。

圖1 “空殼”現象實例

2 結 果

兩組患者年齡、性別、手術時間、出血量、術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

兩組病例獲得隨訪12～16個月，平均14.6個月。傷口均一期愈合，無一例切口感染及神經損傷癥狀加重，經長期康復訓練到末次隨訪，兩組中神經功能障礙的患者均能提高1個等級。見表2。觀察組無發(fā)生內固定折斷及松動等情況，CT掃描對照組有1例術后1年發(fā)生傷椎塌陷、斷釘現象，給予行二次翻修手術治療。

兩組腰背痛VAS評分、傷椎前緣高度比、矢狀位Cobb角各項觀察指標比較，術后1周明顯改善，同術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。直至末次隨訪各項觀察指標無明顯變化。術后空殼現象發(fā)生率，觀察組為4例(16%，4/25)，對照組17例(68%，17/25)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組病例基本資料比較

表2 兩組手術前后神經功能Frankel分級情況比較(例)

表3 手術前后影像學指標比較

典型病例為一45歲男性患者，因工作中不慎被重物壓傷胸背部疼痛伴雙下肢無力4 h入院。既往體健。入院診斷：L1椎體爆裂骨折伴不完全脊髓損傷。腰背痛VAS評分7分，Frankel神經功能評分C級。LSS評分為6分。給予行后路短節(jié)段椎弓根釘內固定，傷椎單側置釘，對側經椎弓根植骨手術治療，術后2周患者腰背部疼痛癥狀基本緩解，腰痛VAS評分1分，術后3個月隨訪雙下肢肌力、感覺均恢復正常。手術治療情況見圖2～8。

3 討 論

人體胸腰段的脊柱是胸椎后凸與腰椎前凸的移行區(qū)，也是相對固定的胸椎與活動較大的腰椎之間力學傳導的轉折點，是應力集中的部位，因此在受到高能量損傷后胸腰段椎體易發(fā)生爆裂骨折。爆裂型骨折涉及椎體的前柱和中柱，屬于不穩(wěn)定性骨折，甚至伴有神經損傷，因此需要手術治療，目的是解除神經壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性[1]。

對于胸腰椎爆裂骨折，按照LSS評分，大多數為3～7分，可以采取后路手術治療。后路手術方式包括：后路長節(jié)段固定，后路單純短節(jié)段跨傷椎固定以及經傷椎置釘短節(jié)段固定等。長節(jié)段固定是指至少固定傷椎上下各兩個或以上的椎體，術后脊柱穩(wěn)定性良好，長期隨訪無明顯的矯正角度丟失。但是創(chuàng)傷大、花費高，復位后椎體內出現“空隙”征的發(fā)生率高，固定節(jié)段較多易致患者腰椎部分活動度喪失，不利于患者術后康復[2]。單純短節(jié)段跨傷椎固定易導致“平行四邊形效應”和“懸掛效應”，固定平面?zhèn)认虿环€(wěn)定；內固定失敗率高；中后期傷椎前緣高度丟失的發(fā)生率較高[3]。經傷椎置釘短節(jié)段固定，即在骨折椎體植入一對短椎弓根螺釘，增加脊柱內固定的穩(wěn)定性，具有促進骨折復位、恢復椎體前緣高度、矯正后凸畸形、增強固定強度、提升脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點[4]。研究表明：經傷椎椎弓根置釘與跨傷椎四釘內固定相比生物力學穩(wěn)定性更好，但單側傷椎置釘和雙側傷椎置釘相比差異無統(tǒng)計學意義，單側傷椎置釘同樣可以達到雙側傷椎置釘的效果，解決了臨床上傷椎只有一側椎弓根完整不能雙側固定的問題，同時降低了治療花費[5]。

圖2 術前正側位X線片示L1椎體壓縮骨折，Cobb角為28°，傷椎前緣高度比為53%

圖3 術前CT示L1椎體爆裂骨折，椎體后上緣骨塊翻轉后移壓迫硬膜囊 圖4 腰椎MRI示L1椎體新鮮骨折，骨折塊后移，椎管占位，硬膜囊受壓

圖5 CT橫斷面掃描示椎管占位50% 圖6 術中C型臂透視見傷椎復位滿意

圖7 術后正側位X線片示椎弓根釘內固定位置滿意，傷椎復位Cobb角為2°，傷椎高度比84%

圖8 術后CT掃描示傷椎內植骨充分，椎體內無明顯空殼現象

近年來較多的作者發(fā)現，在后路手術中，通過手法及體位復位或通過椎弓根器械撐開復位都是通過前后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)牽拉使散裂的骨皮質復位，矯正畸形；但壓縮破壞的骨小梁并不能恢復原來骨小梁間隙，椎體內留下空隙，類似“空殼樣”改變，椎體內空腔由纖維結締組織連接而非骨性組織填充，生物力學強度減弱易導致術后出現椎體塌陷，內固定松動、斷裂及椎體高度再次丟失，甚至導致后路融合失敗、椎體不愈合等長期慢性腰背痛的嚴重并發(fā)癥[6]。本研究中回顧2012年12月以前手術治療胸腰椎A3型骨折的25例病例中，出現空殼現象17例，發(fā)生率68%。為減少傷椎術后空殼現象的發(fā)生，經傷椎椎弓根植骨是一個很好的選擇，可以顯著提高傷椎軸向剛度和強度，增強椎體的穩(wěn)定性[7]。本研究自2013年1月開始采用后路短節(jié)段單側傷椎置釘對側經椎弓根植骨的手術方式治療胸腰椎A3型骨折的25例病例中，將咬除的棘突及椎板剪成顆粒樣碎骨，通過植骨漏斗，將碎骨植入椎體前方，在后路內固定物支撐下重建脊柱前柱，經CT隨訪觀察，發(fā)生空殼現象明顯下降，傷椎椎體愈合良好，取得了良好的臨床療效。

本研究所采取的短節(jié)段聯(lián)合傷椎單側置釘對側經椎弓根植骨能有效重建脊柱的高度，促進傷椎的骨性愈合，減少傷椎高度的丟失，降低內固定的失敗率，是一種可靠的治療方案，值得推廣應用。