王 慧，李 貝，肖雪蓮，童 聞，韓 笑，馬 健

(四川錦欣婦女兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科,四川成都 610000)

β珠蛋白生成障礙性貧血(原名地中海貧血，簡(jiǎn)稱地貧)是世界上最常見的單基因遺傳性疾病之一，是由于第11號(hào)染色體的β珠蛋白基因簇發(fā)生缺失或點(diǎn)突變導(dǎo)致血紅蛋白鏈合成缺失或不足，從而引起的以貧血為主要表現(xiàn)的溶血性疾病。目前世界上已發(fā)現(xiàn)超過(guò)200種β珠蛋白基因變異，國(guó)內(nèi)已報(bào)道的有46種突變型和5種缺失型。β地貧表型變化的嚴(yán)重程度與其β基因型相關(guān)，根據(jù)表型不同分為β貧血基因攜帶者、中間型和重型。重型β地貧的溶血和無(wú)效造血目前尚無(wú)確切有效的、普及的根治方法，患者只能依賴規(guī)律輸血和應(yīng)用鐵螯合劑維持生命，如不治療多會(huì)在青少年期死亡。造血干細(xì)胞移植雖為根治的主要方法，但手術(shù)要求高，配型難，費(fèi)用巨大，給患者家庭及社會(huì)均帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。面對(duì)這一世界公認(rèn)的公共衛(wèi)生問(wèn)題，目前有效預(yù)防β地貧的方法是通過(guò)產(chǎn)前篩查，對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷，從而阻止重癥胎兒的出生。β地貧高發(fā)于地中海沿岸地區(qū)及東南亞一帶，我國(guó)地貧主要集中在兩廣、海南、福建及云貴川等南方地區(qū)[1-4]。四川成都地區(qū)作為地貧高發(fā)地，人群中β地貧基因攜帶率雖高，但流行病學(xué)調(diào)查、產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作才開始在基層普及。為了了解四川成都地區(qū)β地貧合并妊娠患者的表型與基因型特點(diǎn)，本文對(duì)2016年3月至2017年6月來(lái)本院建檔并確診為β地貧的孕婦進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2017年6月來(lái)本院建檔并確診為β地貧的孕婦作為研究對(duì)象，年齡(28.0±4.5)歲，孕8～15周，均為漢族人。所有研究對(duì)象能自主表達(dá)意愿，并簽署相關(guān)知情同意書，排除缺鐵性貧血及其他貧血疾病、嚴(yán)重器官疾病及嚴(yán)重精神性疾病。

1.2方法

1.2.1血常規(guī)分析 抽取受試者外周靜脈血4 mL[乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝]待檢。所有標(biāo)本在采集后12 h內(nèi)用邁瑞B(yǎng)C-6900全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。

1.2.2堿性血紅蛋白電泳 所有標(biāo)本在采集后24 h內(nèi)用海倫娜SPIFE3000進(jìn)行堿性血紅蛋白電泳檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。

1.2.3地貧基因分析 所有標(biāo)本在采集后24 h內(nèi)用β地貧基因檢測(cè)試劑盒(亞能生物技術(shù)有限公司)進(jìn)行反向斑點(diǎn)雜交法基因檢測(cè)分析17種常見β地貧基因[CD17、CD41-42、IVS-Ⅱ-654、β EM、TATAbox-28、CD71-72、CD43、TATAbox-29、CD27-28、CAP+40-+43(以下簡(jiǎn)寫為CAPM)、IVS-Ⅰ-1、CD31、TATAbox-32、TATAbox-30、CD14-15、Int和IVS-Ⅰ-5]，所有標(biāo)本嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。

2 結(jié) 果

2.1320例患者各基因型構(gòu)成情況 320例陽(yáng)性標(biāo)本中有306例單獨(dú)β基因雜合突變和14例合并α地貧的β突變，分別分析如下。

2.1.1單獨(dú)β基因雜合突變型構(gòu)成情況 306例單獨(dú)β基因雜合突變共包括10種突變類型，其中，占前3位的突變分別為CD17(101例，占33.01%)，CD41-42(74例，占24.18%)，IVS-Ⅱ-654(68例，占22.22%)，前3種共占突變的79.41%；前6種突變(CD17、CD41-42、IVS-Ⅱ-654、β EM、TATAbox-28、CD71-72)占突變的95.42%。按基因型分成CAPM組、β EM組(簡(jiǎn)寫為E組)、TATAbox-29組(簡(jiǎn)寫為-29組)、TATAbox-28組(簡(jiǎn)寫為-28組)、CD27-28組(簡(jiǎn)寫為27-28組)、IVS-Ⅱ-654組(簡(jiǎn)寫為654組)、CD41-42組(簡(jiǎn)寫為41-42組)， CD43組(簡(jiǎn)寫為43組)、CD17組(簡(jiǎn)寫為17組)和CD71-72組(簡(jiǎn)寫為71-72組)，共10個(gè)組。見圖1。

圖1 單獨(dú)β基因雜合突變型構(gòu)成情況

2.1.2合并α地貧的β突變型構(gòu)成情況 14例合并α地貧的β突變中，有6種不同組合，分成6組，見圖2。

圖2 合并α地貧的β突變型構(gòu)成情況

2.2各組堿性血紅蛋白(Hb)電泳結(jié)果的比較

2.2.1β基因雜合突變異常帶與A2值分析 在306例β基因雜合突變標(biāo)本中，A2異常者為306例，其中A2值大于參考值上限(3.50%)的為284例(占92.8%)，A2值小于參考值下限(2.50%)的為1例(占0.3%)，未測(cè)得A2值的21例(占6.9%)。值得注意的是，未測(cè)得A2值的21例標(biāo)本突變類型均為β EM，由于其出現(xiàn)異常帶且異常帶的位置與A2值位置太靠近，用本實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有方法無(wú)法區(qū)分，因此無(wú)法測(cè)得A2值，見表1。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，E組均發(fā)生異常條帶，此外，17組、41-42組、65組4、-28組、27-28組也發(fā)生異常條帶表型。

2.2.2β基因合并α基因突變型A2值 14例合并α地貧的β突變標(biāo)本中，A2異常者為14例，其中A2值大于參考值上限(3.50%)的為13例(占92.9%)，A2值正常(2.50%～3.50%)的為1例(占7.1%)，均無(wú)異常條帶。見表2。

2.3各組血常規(guī)參數(shù)比較

2.3.1β基因雜合突變標(biāo)本平均紅細(xì)胞體積(MCV)分析 E組的MCV顯著高于除CAPM外的其他組，-29組、-28組MCV顯著高于654組、41-42組、43組、17組、71-72組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖3。

2.3.2β基因雜合突變標(biāo)本平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)分析 E組及-28組的MCH顯著高于除CAPM外的其他組，-29組MCH顯著高于43組和71-72組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖4。

表1 β基因雜合突變異常帶與A2值分析

注：-表示因技術(shù)原因無(wú)法測(cè)出

表2 β基因合并α基因突變型A2值

注：與E組比較，*P<0.05;與-29組、-28組比較，#P<0.05

圖3 β基因雜合突變標(biāo)本MCV分析

注：與E組、-28組比較，*P<0.05;與-29組比較，#P<0.05

圖4 β基因雜合突變標(biāo)本MCH分析

2.3.3β基因雜合突變標(biāo)本平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)分析 E組MCHC顯著高于-28組、654組、41-42組、43組、17組及71-72組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖5。

注：與E組比較，*P<0.05

圖5 β基因雜合突變標(biāo)本MCHC分析

2.3.4β基因雜合突變標(biāo)本Hb分析 E組、-29組、-28組的Hb顯著高于654組、41-42組、17組及71-72組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖6。

注：與E組、-29組、-28組比較，*P<0.05

圖6 β基因雜合突變標(biāo)本Hb分析

2.3.5β基因雜合突變標(biāo)本其他情況分析 在306例β基因雜合突變標(biāo)本中，僅發(fā)現(xiàn)1例CAPM型，MCV為90.2 fL，MCH為29.4 pg，MCHC為326 g/L，Hb為122 g/L，A2為2.41%。該樣本無(wú)常規(guī)β地貧的小細(xì)胞低色素性貧血的血液學(xué)表現(xiàn)，在初篩的時(shí)候容易漏診，值得注意。且A2的值不升高，與其他β地貧雜合突變明顯升高不同，需要進(jìn)一步了解原因。

2.3.614例合并α地貧的β突變標(biāo)本其他情況分析 14例合并α地貧的β突變標(biāo)本中，雖有6種不同組合，但由于標(biāo)本數(shù)量較少，統(tǒng)計(jì)分析困難，以各項(xiàng)血常規(guī)指標(biāo)區(qū)間分析：MCV 67.8～76.4 fL，MCH 21.2～24.4 pg，MCHC 307～326 g/L，Hb 94～119 g/L。該組標(biāo)本均表現(xiàn)出血常規(guī)的小細(xì)胞低色素性，但貧血情況不明顯，在初篩的時(shí)應(yīng)注意。

3 討 論

地貧是臨床常見的遺傳性溶血性貧血，世界人口攜帶率約為1.5%，每年有20萬(wàn)以上的新生兒攜帶此基因出生。據(jù)報(bào)道，我國(guó)南方地區(qū)β地貧的平均攜帶率為1.00%～7.00%，而廣西地區(qū)高達(dá)6.43%，四川地區(qū)攜帶率2.18%，各民族間β攜帶率有一定差異，海南黎族人群的攜帶率高達(dá)8.00%～11.60%[2]。近年由于社會(huì)發(fā)展人口流動(dòng)，各區(qū)域之間人群攜帶率可能發(fā)生變化。

β地貧的基因缺陷以點(diǎn)突變?yōu)橹鳎狙芯繖z出的10種突變類型，均在國(guó)內(nèi)已報(bào)道的46種突變類型中。其中，本研究中占前3位的突變分別為CD17、CD41-42及IVS-Ⅱ-654，前3種共占突變的79.41%；前6種突變(CD17、CD41-42、IVS-Ⅱ-654、βEM、TATAbox-28、CD71-72)占突變95.42%。這與重慶、兩廣、瀘州、貴州、云南等地報(bào)道，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[6-11]，說(shuō)明地貧的基因型分布有明顯的地域差異。針對(duì)這些常見類型進(jìn)行有效的婚前、孕前檢查，可以有效降低重型β地貧患兒的出生率。此外，合并α地貧的β突變?cè)诖舜窝芯恐姓急?.4%，此類孕婦雖然臨床表型有所改善，但生產(chǎn)中型或重型地貧患兒的概率更大。因此，建議此類人群以家庭為單位進(jìn)行地貧篩查、產(chǎn)前診斷，從而減少中型或重型地貧患兒出生。

目前血常規(guī)參數(shù)和Hb電泳被聯(lián)合作為地貧篩查的重要指標(biāo)。因地域差異各地采用不同的方法和指標(biāo)，但相同的是需排除同樣表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性缺血性貧血(IDA)[12-13]。目前，我國(guó)推薦的地貧初篩標(biāo)準(zhǔn)為MCV<80 fL、MCH<27 pg[14]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)地貧基因攜帶者中有MCV>80 fL的情況[15]。本次研究的320例β地貧陽(yáng)性樣本中，有19例MCV>80 fL，占5.9%。有13例MCH>27 pg，占4.0%。提示全國(guó)范圍的地貧初篩標(biāo)準(zhǔn)范圍可能稍窄，β地貧的人群攜帶率可能更高。行業(yè)內(nèi)普遍將血紅蛋白A2(HbA2)升高或血紅蛋白F(HbF)升高或出現(xiàn)異常帶作為β地貧發(fā)生的必要表現(xiàn)，因此，對(duì)Hb結(jié)果陰性的患者做出不攜帶此基因的判斷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5例(占1.6%)β地貧雜合突變，其HbA2不升高甚至有1例低于正常范圍。這提示仍然存在一些HbA2不升高的β地貧攜帶者，在做報(bào)告解釋和遺傳咨詢時(shí)應(yīng)該注意，對(duì)配偶一方已確診為β地貧攜帶者的，另一方在做地貧初篩和確診時(shí)更應(yīng)多重考慮。另外，血液學(xué)表型與β地貧突變型別有一定關(guān)系，可以聯(lián)合考慮。

4 結(jié) 論

四川地區(qū)的β地貧基因攜帶率較高，存在多種突變類型。應(yīng)針對(duì)地區(qū)分布特點(diǎn)，開展常規(guī)的地貧篩查。對(duì)篩查陽(yáng)性的病例進(jìn)行針對(duì)性的基因檢測(cè)，從而從患者優(yōu)生優(yōu)育的角度做好遺傳咨詢是防治β地貧的有效策略。