隨著醫(yī)療管理的進步,很多大型醫(yī)院已經(jīng)將醫(yī)療定點和自身費用管理體系相結合。醫(yī)療保險管理建設也成為推動醫(yī)院經(jīng)營與發(fā)展的重要措施。我國對醫(yī)院的醫(yī)保建設和改革提出了新的要求。通過信息化數(shù)據(jù)建設為醫(yī)院的醫(yī)療保險提供了有力的支撐,對增強醫(yī)院建設信息化體系的實現(xiàn)有重要的推動意義。
在醫(yī)院的就診流程中,信息數(shù)據(jù)庫中會有參保人員的身份信息、掛號信息、就診流程和消費記錄,且各項費用和支出都有明細記錄。在基于信息庫建設下,通過建立以患者為個體的明細賬目分析,幫助了病患了解有關住院和醫(yī)保費用記錄,將醫(yī)保費用處理和運行效率進行有效提升[1]。
由于我國醫(yī)療保險政策發(fā)布的內(nèi)容和針對對象不同,參保人員能受到優(yōu)惠的醫(yī)療項目與醫(yī)保政策都會發(fā)生變化,受醫(yī)療政策和藥品價格變動影響,很容易出現(xiàn)費用糾紛。這也側(cè)面表現(xiàn)了我國醫(yī)療系統(tǒng)落后,不能滿足社會動態(tài)發(fā)展要求。為了保障醫(yī)保運行的公正性,需要醫(yī)院和相關機構加強對醫(yī)保信息化建設項目的監(jiān)督,通過醫(yī)院數(shù)據(jù)庫動態(tài)監(jiān)測及時調(diào)整費用和醫(yī)保項目。有效幫助醫(yī)院和患者及時查詢,就診項目與相關醫(yī)療費用。同時,通過在內(nèi)部建立公開化信息系統(tǒng),幫助了醫(yī)護人員對患者所采用的藥物類型、治療方式、及醫(yī)療服務、醫(yī)生信息、就診信息進行統(tǒng)計,保證了醫(yī)療醫(yī)保的真實性和可行性[2]。
為了方便病患就診,為參?;颊咛峁┽t(yī)療保障服務。我國提出了總額預付的醫(yī)保管理政策。這對我國實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療建設做出了幫助。這要求醫(yī)院運行醫(yī)保總額指標加強管理,對醫(yī)保資金合理使用運作要做出提前的預估和分析,避免出現(xiàn)總額基金核減的情況,通過信息數(shù)據(jù)庫的建立可以完全減少資金的壓力。在此基礎上,醫(yī)院可以適當調(diào)整金額分配方式和比率,重新制定醫(yī)療運行管理方案,實現(xiàn)可行醫(yī)保資金運作計劃[3]。
要做好醫(yī)院信息醫(yī)保信息管理,首先加強醫(yī)院對各項醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)的整理,對于藥品存量收費系統(tǒng)實行動態(tài)監(jiān)測,同時醫(yī)生信息收費記錄進行信息存檔,通過精細化的細節(jié)整理和收集,能夠幫助醫(yī)院內(nèi)部信息化系統(tǒng)和各項業(yè)務開展[4]。
醫(yī)療保險數(shù)據(jù)若存在信息誤差、遺漏、更改問題會對醫(yī)院帶來聲譽上損失。因此,醫(yī)院內(nèi)部信息化管理建設要注重信息真實性和可靠性。對此,大多數(shù)醫(yī)院都會建立相關費用數(shù)據(jù)審核系統(tǒng),加強醫(yī)院對資金流程和數(shù)目的控制。這一方面建議醫(yī)院采取總額預付制的相關要求,按照其相關管理指標對醫(yī)院的各項費用進行把控,加強對藥品采購、藥品檢驗、醫(yī)療服務、等與醫(yī)保環(huán)節(jié)有關環(huán)節(jié)審查。另一方面,要保證醫(yī)療數(shù)據(jù)的來源真實可靠,這對提高醫(yī)院信譽度和醫(yī)療保險水平有著重要的建設意義[5]。
通過各個科室之間的數(shù)據(jù)分享能夠保障醫(yī)院費用結算效率的提高,建立醫(yī)院統(tǒng)一化的數(shù)據(jù)庫能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保信息實時共享,方便參保患者及時讀取確認自己的醫(yī)保金額和使用明細,也能幫助醫(yī)院規(guī)范管理醫(yī)保費用消費的流程。對于醫(yī)院來說,共享數(shù)據(jù)信息平臺的建設能夠?qū)崿F(xiàn)掛號、門診、就診、住院、取藥等多個部門的溝通交流,實現(xiàn)醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)明細同步更新。將醫(yī)院各項就診費用公開化,能夠確保醫(yī)療保險的各項費用出入都真實可信,方便后續(xù)參保人員對費用的查詢與監(jiān)督,真正實現(xiàn)了醫(yī)院信息化建設[6]。
建立安全的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)防御系統(tǒng),能夠保證信息化系統(tǒng)的安全,實現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)保數(shù)據(jù)全面建設,減低信息泄露的風險。醫(yī)院在醫(yī)保信息數(shù)據(jù)化建設的基礎上,加強對信息防火墻和軟件優(yōu)化建設,能提高醫(yī)保信息處理的安全性和可靠性。同時,加強信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控能夠保障數(shù)據(jù)信息安全性,降低信息被篡改、泄露的風險。
提升醫(yī)院醫(yī)保信息化數(shù)據(jù)管理是實現(xiàn)醫(yī)院信息化管理的切入點,也是決定醫(yī)院各項發(fā)展的決策指標。分析醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的準確性、安全性、完整性,對實現(xiàn)醫(yī)院人性化服務有著重要意義。
目前,我國醫(yī)院醫(yī)數(shù)據(jù)信息獲取方式有兩種,一是醫(yī)院通過自身系統(tǒng)建設形成的醫(yī)院自建庫,二是國家醫(yī)保數(shù)據(jù)的鏈接;通過這兩種數(shù)據(jù)互補聯(lián)合,能夠方便醫(yī)保人員進行各項醫(yī)保消費服務。在醫(yī)院的信息收集中,由于醫(yī)院自建信息庫建設時沒有制定統(tǒng)一收集規(guī)范和管理要求,信息數(shù)據(jù)呈現(xiàn)繁雜的分散特點。此外,國家醫(yī)保醫(yī)療系統(tǒng)獲得信息資料涵蓋了投保人自行繳費和消費記錄,雖然獲取方式簡單,不過這種數(shù)據(jù)僅能為醫(yī)院提供醫(yī)療價格和就診時間信息,對參保人個人信息明細幫助不大[7]。
因此,建議將醫(yī)院自建庫和國家醫(yī)保信息進行數(shù)據(jù)整合,優(yōu)化醫(yī)院社保信息化建設。建議醫(yī)院將自身的費用信息和國家各項政策相互整合,實現(xiàn)信息安全貢獻,通過此方法能夠讓醫(yī)院實現(xiàn)信息交流和數(shù)據(jù)共享,增強醫(yī)療保險管理的各項管理。此外還能幫助醫(yī)院和相關機構及時實現(xiàn)信息共享,為投保人員提供更多醫(yī)保信息、扶持政策、實現(xiàn)便民化,還能為我國醫(yī)療安全信息統(tǒng)計系統(tǒng)建設提供有力的幫助。
建立健全的信息數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)院分析費用流向,幫助相關人員查詢數(shù)據(jù)異常狀態(tài),分析數(shù)據(jù)失誤原因。對于拒付費用情況,醫(yī)院可以根據(jù)各個醫(yī)保中心相關醫(yī)保數(shù)據(jù)對比醫(yī)院自建庫進行信息收集審核,從中抽取中拒付費用的數(shù)據(jù)比例,通過計算機系統(tǒng)將本院的保險數(shù)據(jù)和拒付進行對比,通過分析其原因,從而落實到相關單位和負責人身上。如果是因為醫(yī)生信息錄入造成的信息狀況,就需要及時更新費用支出信息,調(diào)整醫(yī)療保險的金額。如果是系統(tǒng)或是政策原因?qū)е拢瑢е落浫牒唾M用支出不一致,需要醫(yī)院按照實際及時通知相關科室對數(shù)據(jù)調(diào)整。此外,醫(yī)院還需要因地制宜地制定數(shù)據(jù)分析評定分析標準和對比體系,確定出現(xiàn)問題的原因,從而分析有效的解決方案和措施[8]。
醫(yī)院的次均費用數(shù)據(jù)能夠幫助醫(yī)院分析并改善管理醫(yī)院醫(yī)保運行現(xiàn)狀,有助醫(yī)院對運營不足提出相應措施和決策。在進行次均費用分析時,醫(yī)院要將社保系統(tǒng)和自身自建數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)整合和對比,從而得出實際變化率。其結果能夠幫助醫(yī)院分析自己的管理方向和發(fā)展目標,通過和其他醫(yī)院對比,能解決自己醫(yī)院系統(tǒng)建設不足,確定今后改善措施。同時利用實際變化率能夠分析醫(yī)院各個科室費用完成情況和醫(yī)院整體的資金運作信息。值得注意的是,隨著動態(tài)的運營,醫(yī)院次均費用的結構也會發(fā)生變化,因此醫(yī)院科室需要對醫(yī)保整體費用及時進行跟蹤和監(jiān)督,加強各個科室之間的信息交流,確保得到真實可靠的信息數(shù)據(jù),方便醫(yī)院科學化的管理和相關決策制定[9]。
為了減少醫(yī)院管理數(shù)據(jù)處理、系統(tǒng)運作安全風險,有效實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理,降低醫(yī)院醫(yī)保費用糾紛。對此,醫(yī)院在醫(yī)保信息數(shù)據(jù)處理方面,要集中對數(shù)據(jù)實行安全性防控。在采取總額預付作為建設依據(jù)前提下,通過統(tǒng)一的錄入標準和指標要求,讓每個科室動態(tài)更新數(shù)據(jù),從而保證數(shù)據(jù)的可靠、真實性。同時還需要醫(yī)院將特殊的費用、拒付、次均費用以及醫(yī)藥費用占比投入信息數(shù)據(jù)考核中。通過完善現(xiàn)有的醫(yī)療標準指標,幫助醫(yī)院建立更為完整安全防控和考核體系,保證的各項數(shù)據(jù)真實性以及醫(yī)療系統(tǒng)建設有效性[10]。
建立實時共享的數(shù)據(jù)系統(tǒng)能夠在提升各個部門的交流合作基礎上,降低信息傳遞的成本,也能讓各個部門在流程中實現(xiàn)資金的相互監(jiān)督和牽制。避免重復信息采集數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)失真情況出現(xiàn)[11]。首先醫(yī)院要促進對藥品、門診、住院部之間交流建設。制定醫(yī)保錄入標準,規(guī)范化醫(yī)療數(shù)據(jù)的錄入和審核,減少金額流轉(zhuǎn)中出現(xiàn)的誤差。同時,加強對信息處理數(shù)據(jù)的利用,一些特殊的數(shù)據(jù)如次均費用分析,拒付款項等需要醫(yī)院建立特殊信息系統(tǒng),也要在數(shù)據(jù)平臺中進行及時公布和公開,加強各個部門統(tǒng)一管理。值得注意的是,建議醫(yī)院對按照身份信息等建設單一的信息數(shù)據(jù)檔案,方便后期住院金額結轉(zhuǎn)以及醫(yī)保信息的統(tǒng)一分析[12]。
綜上所述,信息化技術和醫(yī)療技術的結合對我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)發(fā)展有著重要的意義。對于有利于民生建設的醫(yī)保信息系統(tǒng),能夠為醫(yī)院和病患謀得更多的福祉。因此,建議醫(yī)院在數(shù)據(jù)庫建設中要重點挖掘特殊信息如拒付數(shù)據(jù),次均費用等,加強對數(shù)據(jù)公開與分析,真正發(fā)揮數(shù)據(jù)庫的作用,提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平和醫(yī)院的運作流程效率。