武漢市涂陽肺結核患者耐藥率及耐藥譜分析

周美蘭，陳梓，王堅杰，等

摘要：目的：耐藥結核病持續(xù)威脅著結核病控制工作已取得的進展，特別是耐多藥結核?。∕DR-TB）。眾所周知，耐藥結核病的患病率與已治療的患者數量有關，治療失敗患者可能有更高的耐藥率。武漢市過去從未系統(tǒng)地開展新患者、復治涂陽（復發(fā)、返回和其他）、治療失敗患者（初治失敗、復治失敗和治療3月末痰涂片陽性的新患者）的痰培養(yǎng)和藥物敏感性試驗（簡稱“藥敏試驗”）調查研究，缺乏該類患者的耐藥確切數據。本文對上述3類患者進行痰培養(yǎng)、菌型鑒定和藥敏試驗，分析不同登記分類涂陽肺結核患者的耐藥（特別是MDR-TB）特點，了解耐藥的危險因素，為制定耐藥結核病（特別是MDR-TB）控制策略提供參考。方法：對痰涂片陽性的新患者、復治（復發(fā)、返回和其他）和治療失?。ǔ踔问　椭问『椭委?月末痰涂片陽性的新患者）3類患者收集2份痰標本進行培養(yǎng)，用比例法進行6種抗結核藥物[異煙肼（H，INH）、利福平（R，RFP）、乙胺丁醇（E，EMB）、鏈霉素（S）、卡那霉素（Km）、氧氟沙星（Ofx）]敏感性試驗。2006年12月至 2012年 3月進行痰培養(yǎng)的涂陽肺結核患者2110例，培養(yǎng)陽性1947例（92.3%）；經藥物敏感性試驗和菌型鑒定，結核分枝桿菌感染1800例（92.5%）。結果：1800例結核分枝桿菌感染者中總耐藥794例（44.1%，794/1800），其中單耐藥結核病（SDR-TB）244例（13.6%，244/1800）、多耐藥結核病（PDR-TB）155例（8.6%，155/1800）、耐多藥結核病395例（21.9%，395/1800），耐多藥結核病檢出率明顯高于單耐藥結核病和多耐藥結核?。é?＝43.4，χ2＝123.6，P＜0.01）。新患者、復治及治療失敗 3類患者單耐藥結核病檢出率分別為11.9%（57/480）、14.4%（159/1107）及 13.1%（28/213），差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.33，P＝0.85）；3類患者多耐藥結核病檢出率分別為 5.4%（26/480）、9.8%（109/1107）及9.4%（20/213），復治與治療失敗多耐藥結核病檢出率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.04，P＝0.84），但高于新患者（χ2＝8.53，P＝0.01）；3類患者耐多藥結核病檢出率分別為14.4%（69/480）、22.5%（249/1107）及36.2%（77/213），經χ2檢驗，治療失敗患者耐多藥結核病檢出率高于復治和新患者（χ2＝17.92，χ2＝42.07，P＜0.01）。1800例結核分枝桿菌感染者中利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、異煙肼、氧氟沙星、卡那霉素的耐藥率分別為 26.9%（485/1800）、26.9%（484/1800）、11.6%（209/1800）、10.4%（188/1800）、9.4%（169/1800）、1.5%（27/1800）。244例單耐藥結核病患者中異煙肼、鏈霉素、利福平、氧氟沙星、乙胺丁醇和卡那霉素的耐藥率分別為32.8%（80/244）、30.7%（75/244）、18.9%（46/244）、16.0%（39/244）、0.8%（2/244）和 0.8%（2/244）。155例多耐藥結核病患者有18種耐藥譜，其中耐異煙肼-鏈霉素（HS）和耐利福平-鏈霉素（RS）的比例最高，分別為47.7%（74/155）和12.9%（20/155）；21.9%（34/155）的患者至少耐3種藥物。395例耐多藥結核病患者有14種耐藥譜，耐異煙肼-利福平-鏈霉素（HRS）和耐異煙肼-利福平-乙胺丁醇-鏈霉素（HRES）比例最高，分別為33.7%（133/395）和18.0%（71/395）。耐多藥結核病耐3種以上藥物者336例（85.1%，336/395），其中廣泛耐藥結核?。╔DR-TB）16例（4.1%，16/395），耐多藥結核病并發(fā)氧氟沙星耐藥者106例（26.8%，106/395）。結論：武漢市涂陽肺結核患者耐藥檢出率高；耐多藥結核病檢出率明顯高于單耐藥結核病和多耐藥結核病；耐藥成因復雜，耐藥譜呈多樣性和復雜性，耐3種及以上抗結核藥物的患者比例較高，治療難度大，對結核病控制規(guī)劃構成威脅?？刂颇退幗Y核病疫情已經成為武漢市結核病防治規(guī)劃的重要內容之一，對發(fā)現的耐多藥結核病實施免費治療政策，其中合理治療方案、規(guī)范化管理、社會支持和人文關懷策略是關鍵措施。

來源出版物：中國防癆雜志，2013，35(2):97-102

入選年份：2017

128例脊柱結核耐藥患者的臨床分析

秦世炳，董偉杰，蘭汀隆，等

摘要：目的：分析脊柱結核病灶中結核分枝桿菌的菌型和耐藥特點，探討脊柱結核發(fā)生耐藥的原因和處理方法。方法：搜集首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院 2005年1月至2012年1月確診為脊柱結核的住院患者1057例，回顧性分析其結核分枝桿菌培養(yǎng)結果、藥物敏感性試驗（藥敏試驗）結果、抗結核治療方案、手術方法和療效等。其中男性573例，女性484例，年齡1～85歲，平均（40.9±19.0）歲；其中96例通過穿刺，961例通過外科手術，獲得病灶中的膿液及干酪樣物，以無淀粉改良羅氏培養(yǎng)基進行結核分枝桿菌培養(yǎng)，硝基苯甲酸（PNB）生長試驗、28℃生長試驗、耐熱觸媒試驗確定結核分枝桿菌復合群，確定的結核分枝桿菌復合群再進行噻吩-2-羧酸肼（TCH）培養(yǎng)基生長試驗、硝酸還原試驗和煙酸試驗確定菌種菌型，同時再以絕對濃度間接法進行藥敏試驗；對于耐藥脊柱結核患者根據藥敏試驗結果給予保持4種以上敏感的抗結核藥物的聯合應用，療程不少于18個月，耐多藥結核病（MDR-TB）患者的療程為24個月或以上。同時在抗結核藥物治療有效的基礎上，給予擇期行脊柱結核病灶徹底清除、植骨、內固定手術。結果：在1057例脊柱結核患者中，結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性128例，陽性率約為12.1%，菌種菌型鑒定128例均為結核分枝桿菌。在128例結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性患者中，男性71例，女性57例，年齡5～80歲，平均（41.5±19.0）歲；初治患者 78例，復治患者 50例；耐兩種及以上抗結核藥物的患者 53例，約占培養(yǎng)陽性患者的41.1%；其中MDR-TB患者21例，約占培養(yǎng)陽性患者的 16.4%，且均為復治患者；耐藥以耐一線抗結核藥物異煙肼、利福平及鏈霉素最多，分別為22例、26例、27例，約占培養(yǎng)陽性患者的 17.2%，20.3%及21.0%；利福平、利福噴丁及鏈霉素的高濃度耐藥情況嚴重，分別為26例、20例、25例，占相應藥物耐藥菌株中的 100%，76.9%，92.6%。所有脊柱結核患者在保持4種以上敏感的抗結核藥物聯合治療的基礎上，行脊柱結核病灶徹底清除、植骨、內固定手術，并且抗結核藥物治療予以足夠的療程，均獲得臨床治愈。結論：脊柱結核病灶中結核分枝桿菌耐藥以一線抗結核藥物（異煙肼、利福平、鏈霉素、利福噴?。橹?，耐多藥脊柱結核以復治患者為主，即以獲得性耐藥為主。因此盡早獲得脊柱結核患者的耐藥特點及藥敏試驗結果，選擇有效的抗結核治療方案并結合合理的手術方法是治愈結核病的關鍵，有助于預防耐多藥結核病的發(fā)生和發(fā)展。

來源出版物：中國防癆雜志，2013，35(5):299-304

入選年份：2017

一線抗結核藥物肝損害的研究現狀

賈忠，吳晶，馬建軍，等

摘要：藥物性肝損害是使用抗結核藥物過程中常見的不良反應，不僅可以造成不規(guī)律抗結核治療，嚴重的可能直接導致患者死亡。這意味著治療失敗，并增加耐藥結核病的發(fā)生率。抗結核藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇作為治療肺結核的一線抗結核藥物，單用或聯合應用均會導致肝損害，發(fā)生率從2.5%～34.9%不等。單獨使用異煙肼治療10%～20%的患者在治療后2個月內血清轉氨酶升高，但絕大多數停藥后能自行恢復。單獨使用利福平治療出現肝損害者約 1.1%且多發(fā)生于基礎肝病患者。乙胺丁醇的不良反應主要為視力障礙和關節(jié)腫痛，引起轉氨酶升高者極少。臨床上乙胺丁醇一般不單獨使用，都是與利福平、異煙肼聯合使用。乙胺丁醇在聯合使用時有引發(fā)嚴重肝損害的風險。異煙肼與利福平聯合應用，肝損害發(fā)生率明顯高于兩藥單用。乙胺丁醇、異煙肼和利福平聯合應用并不增加后兩者的肝損害發(fā)生率。國內報道三藥聯用僅有2.7%的肝損害發(fā)生率，且發(fā)生肝損害的患者中有1/3伴有乙型肝炎病毒感染。抗結核藥物致肝損害機制相當復雜，有些尚不完全清楚。大多數對抗結核藥物劑量有依賴性，也有藥物超敏反應引起。異煙肼代謝形成肼及單乙酰衍生物與其導致肝損害有關。特別是慢乙?；叩母螕p害發(fā)生率要高于快乙?；?。此外，異煙肼還具有肝藥酶抑制作用，使其他藥物體內半衰期延長，反應性代謝物不能及時清除。利福平可引起多種類型的超敏反應。在間歇、大劑量用藥患者的血清中多數可測到利福平抗體。其中 Ⅳ型超敏反應也可導致肝損害。吡嗪酰胺肝損害的作用機制尚不明確，其損害程度呈劑量依賴性。大多數研究認為主要危險因素有年齡、性別、營養(yǎng)狀況、嗜酒、慢乙?；z傳表型、肝病毒攜帶者及嚴重結核病患者。原則上，發(fā)生藥物性肝損害時應立即停用相關藥物。但常規(guī)抗結核治療通常采用多藥聯合的方案，往往難以判斷是哪一種或幾種藥物引起的肝功能異常。另一方面，目前可供替換一線藥物的抗結核藥物很少。反復中斷正規(guī)抗結核治療可能會導致結核分枝桿菌產生耐藥。為能有效應對可能出現的肝損傷，臨床醫(yī)生應對如下幾點提高重視。首先，當出現肝功能異常時，應加強患者的生化指標監(jiān)測，確定是否是一過性的異常。第二，確定監(jiān)測頻率和周期。目前常規(guī)監(jiān)測方法為：在開始抗結核治療的前個2月，每周或每2周檢查1次，以后再根據情況延長檢查間隔時間。主要觀測指標為谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶和總膽紅素水平。第三，制定特殊人群如老年人、兒童的監(jiān)測方案。因此，建立肝功能監(jiān)測模式，評估誘發(fā)肝損害的危險因素，可提高醫(yī)生的防控意識，有效控制抗結核藥物引起的肝損害發(fā)生率。

來源出版物：中國防癆雜志，2013，35(6):468-471

入選年份：2017